急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件

重癥急性胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展重癥急性胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展SAP

——非常特殊的疾病無(wú)特效的藥物無(wú)成熟的治療方案SAP

——非常特殊的疾病無(wú)特效的藥物膽管胰管共同通路膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石膽管胰管共同通路膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石

概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）各種原因引起的以胰酶激活、胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)，伴或不伴有其他器官損害的疾病。根據(jù)病情輕重分為輕癥和重癥。輕癥多具有自限性，預(yù)后較好，重癥病情兇險(xiǎn)，總死亡率在5-10%。重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP

）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。

Ranson評(píng)分:Ranson指標(biāo)只在入院后48小時(shí)內(nèi)有價(jià)值，約2/3的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。入院時(shí)：1.年齡＞55歲2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清乳酸脫氫酶LDH＞350IU/L5.血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶GOT＞250IU/L入院后48小時(shí)以內(nèi)：1.紅細(xì)胞壓積下降＞10%2.BUN（尿素氮）升高＞1.79mmol/L3.血清鈣＜2mmol/L4.動(dòng)脈血PO2＜8kPa（60mmHg）5.堿缺乏＞4mmol/L6.估計(jì)體液丟失＞6000ml

Ranson評(píng)分:Ranson指標(biāo)只在入院后48小時(shí)內(nèi)有價(jià)解釋：最低分：0分最高分：11分

分?jǐn)?shù)越高死亡率越高限制：受病因及治療影響分?jǐn)?shù)=(入院分值)+(入院48小時(shí)分值)

解釋：最低分：0分最高分：11分分?jǐn)?shù)=(入院分值)+APACHEⅡ急性生理和慢性健康估測(cè)Ⅱ評(píng)分

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII評(píng)分系統(tǒng)采用12項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)，稱為APACHEⅡ評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程的目的。

APACHEⅡ急性生理和慢性健康估測(cè)Ⅱ評(píng)分

AcutePAPACHEⅡ評(píng)分表APACHEⅡ評(píng)分表急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件CT分級(jí)國(guó)外Balthazar將CT改變分為A—E5個(gè)級(jí)別A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；CT分級(jí)國(guó)外Balthazar將CT改變分為A—E5個(gè)級(jí)CT分級(jí)C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；D級(jí)：除C級(jí)外．胰周滲出顯著．胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚：E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國(guó)推薦用Balthazar評(píng)分作為影像學(xué)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，D—E級(jí)定為SAP。CT分級(jí)C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；BISAP：指標(biāo)2005年美國(guó)哈佛大學(xué)兩位教授提出:血尿素氮(Bloodureanitrogen)>25mg/dL精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impairedmentalstatus)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

年齡(Age)>60歲胸腔積液(Pleuraleffusion)

≥3SAPBISAP：指標(biāo)2005年美國(guó)哈佛大學(xué)兩位教授提出:≥3

AP的常見(jiàn)病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）高脂血癥（12.6%）乙醇過(guò)量（8.0%）其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎（19.7%）經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者2005年對(duì)全國(guó)12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查AP的常見(jiàn)病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）20膽石導(dǎo)致的胰腺炎

膽石通常在Oddi.括約肌引起阻塞Oddi.括約肌位于膽管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺

。胰液中的消化酶無(wú)活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最終胰酶離開(kāi)胰管，自家消化導(dǎo)致出血、壞死、腹水等膽石導(dǎo)致的胰腺炎膽石通常在Oddi.括約肌引起阻塞發(fā)病機(jī)制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認(rèn)為是由于胰液排出不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機(jī)能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥。

重癥急性胰腺炎的全過(guò)程可以簡(jiǎn)單地歸納為：急性疾病→過(guò)度持久的應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MSOF。發(fā)病機(jī)制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡嚴(yán)重度分級(jí)輕癥AP(MAP)

Ranson評(píng)分<3,或APACHE2Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C級(jí)重癥AP(SAP)

局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)

腎衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重度分級(jí)輕癥AP(MAP)病程分期2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性反應(yīng)期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期病程2～3月后消化道漏全身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀開(kāi)始病程分期:全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過(guò)度炎癥反應(yīng)胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜殘腔感染引流不暢病程分期2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深80％病例開(kāi)始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則常見(jiàn)于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐發(fā)熱80％病例開(kāi)始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解表現(xiàn)為突發(fā)早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)腹脹低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。臟器功能衰竭癥狀早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰臨床表現(xiàn)

體征1壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無(wú)肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水4如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。5也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。6低血鈣可以引起抽搐，但較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)體征急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

SAP全身并發(fā)癥消化道出血

急性腎衰竭心力衰竭與心律失常胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)SAP【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】局部并發(fā)癥：急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】局部并發(fā)癥：急性液體積聚胰腺及

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者：

胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征Ranson評(píng)分（≥3）APACHE2Ⅱ評(píng)分（≥8）診斷SAP最主要的依據(jù)AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高AP初步建立血液生化、B超評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因論斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPSAPAP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增治療經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個(gè)體化治療的發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無(wú)菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療，治療經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個(gè)體化治療的發(fā)展。SAP確診后的監(jiān)察及治療補(bǔ)液：在SAP早期，最重要的是靜脈補(bǔ)液以維持機(jī)體有效血容量和水、電解質(zhì)平衡。禁飲食及持續(xù)胃腸減壓應(yīng)用抑酶藥物

抗生素

腸外營(yíng)養(yǎng)及盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）

血液凈化介入治療（如大出血）胰島素治療（控制血糖）鎮(zhèn)靜治療中藥治療外科治療+沖洗微創(chuàng)外科治療發(fā)病初期48h內(nèi)每6h記錄1次SAP一旦確診立即轉(zhuǎn)入ICU密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等SAP確診后的監(jiān)察及治療補(bǔ)液：在SAP早期，最重要的是靜脈補(bǔ)病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、生命體征、尿量、CVP、血糖值、腹部體征、腹壓及腹圍，觀察胃腸減壓引流液的顏色、量、性質(zhì)，腹脹是否緩解，肛門是否排氣。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、生命體征、尿量、CVP

SAP治療一、液體復(fù)蘇

由于SAP患者存在嚴(yán)重滲漏，早期、充分的液體復(fù)蘇對(duì)于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭；⑶腸道缺血、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。

SAP治療一、液體復(fù)蘇由于SAP患SAP治療

一、液體復(fù)蘇

補(bǔ)液時(shí)注意以下問(wèn)題

1.早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補(bǔ)液量越大。

2.晶體與膠體的補(bǔ)充：避免使用過(guò)多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫及腹腔壓，應(yīng)以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細(xì)血管滲漏，減輕滲出。

3.液體復(fù)蘇目標(biāo)的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標(biāo)補(bǔ)液勢(shì)必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標(biāo)更可靠。SAP治療一、液體復(fù)蘇SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)下述指標(biāo)4項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)，可以診斷為SIRS①心率>90次/分②肛溫<36°C或>38°C③白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10％④呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHgSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)下述指標(biāo)4項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)，可以診斷為SIRS的治療方法連續(xù)性血液凈化療法（continuousbloodpurification，CBP）：目前多傾向于早期連續(xù)性高血容量血液濾過(guò)治療。抗炎性介質(zhì)治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體、血小板活化因子拮抗劑和白細(xì)胞介素（IL）-1拮抗劑等實(shí)驗(yàn)和臨床治療SAP的報(bào)道，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。SIRS的治療方法連續(xù)性血液凈化療法（continuous連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應(yīng)用CBP是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進(jìn)步CBP作用機(jī)制：恢復(fù)器官灌注和微循環(huán)、清除炎癥介質(zhì)、減輕第三間隙水腫、維持水電酸堿平衡。連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應(yīng)用CBP是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之適應(yīng)征急性反應(yīng)期的初72小時(shí)內(nèi)（越早越好）治療的目標(biāo)—過(guò)度炎癥反應(yīng)表現(xiàn)緩解心率及呼吸率減慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）濾器高通量聚砜膜濾器治療劑量置換量不低于35ml/kg/hSVVH治療急性胰腺炎適應(yīng)征SVVH治療急性胰腺炎急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件

降低高脂血癥大量復(fù)蘇時(shí)，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAP血液濾過(guò)連續(xù)性模式阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失時(shí)8.5±6.3h90.0±49.0h腹脹緩解時(shí)63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT積分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治療中的作用肝肺腎功能得以保護(hù)PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛8血濾開(kāi)始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內(nèi)開(kāi)始與＞72hr開(kāi)始比較，p=0.0004；**25hr-48hr開(kāi)始與＞72hr開(kāi)始比較，p=0.0001；**49hr-72hr開(kāi)始與＞72hr開(kāi)始比較，p=0.000572hr內(nèi)開(kāi)始的三組，組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性意義血濾開(kāi)始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響Fisher確切概率血液濾過(guò)觀察及護(hù)理均采用股靜脈留置單針雙腔管行連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)加血液灌流治療。嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫、肢體腫脹、疼痛及功能障等情況，妥善固定導(dǎo)管，及時(shí)更換敷料，隨時(shí)調(diào)整肝素泵入速度及劑量，觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生，血濾完畢后行有效封管，以防堵管血液濾過(guò)觀察及護(hù)理均采用股靜脈留置單針雙腔管行連續(xù)性靜脈一靜提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）越來(lái)越多的研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群易位和避免繼發(fā)感染，調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）越來(lái)越多的研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)機(jī)Whenthegutworks,useit.我們的共識(shí)：

只要胃腸道有功能，并能安全利用時(shí)，就用它！Ifitworks,useit!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)機(jī)Whenthegutworks,u腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）要點(diǎn)時(shí)間：通常在發(fā)病的第3～7天給予EN實(shí)施EN的途徑有3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管，經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要途徑。方法：EN實(shí)施易從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，選用合適的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；濃度和速度（先增量，后增濃度）一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）要點(diǎn)時(shí)間：通常在發(fā)病的第3～7天給予EN腸功能未恢復(fù)前的營(yíng)養(yǎng)支持在腸功能未恢復(fù)前的SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。一旦腸功能恢復(fù)，就要早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸功能未恢復(fù)前的營(yíng)養(yǎng)支持在腸功能未恢復(fù)前的SAP患者，可在內(nèi)SAP治療

二、營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)腹腔高壓；腸道已恢復(fù)排氣、排便；無(wú)明顯消化道出血。營(yíng)養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營(yíng)養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開(kāi)始時(shí)速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，最好在10mmol/L以下；當(dāng)甘油三酯在12mmol/L以下時(shí)，給予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下時(shí)給予。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度。SAP治療二、營(yíng)養(yǎng)支持SAP治療

二、營(yíng)養(yǎng)支持早期（急性反應(yīng)期，第一階段）：高代謝、高分解。

營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、電和酸堿平衡。

方式：TPN為主，一般7~10天。

營(yíng)養(yǎng)供給：過(guò)多加重臟器負(fù)擔(dān)，過(guò)少造成機(jī)體額外的分解。熱量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：總熱量的30%~50%SAP治療二、營(yíng)養(yǎng)支持早期（急性反應(yīng)期，SAP治療

二、營(yíng)養(yǎng)支持感染期（第二階段)：依然存在嚴(yán)重的高代謝、高分解；持續(xù)負(fù)氮平衡，脂肪肌肉嚴(yán)重消耗，嚴(yán)重低蛋白血癥。

方式：PN+EN階段，腸內(nèi)為主，持續(xù)2~3周時(shí)間。

TPN過(guò)渡到EN的時(shí)間不應(yīng)少于1周。

營(yíng)養(yǎng)供給：熱量：25～30Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，糖脂比5：5

SAP治療二、營(yíng)養(yǎng)支持感染期（第二階段)SAP治療

二、營(yíng)養(yǎng)支持殘余感染期（第三階段）：

方式：TEN階段，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食階段。

營(yíng)養(yǎng)供給：熱量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。

SAP治療二、營(yíng)養(yǎng)支持殘余感染期（第SAP治療

二、營(yíng)養(yǎng)支持

免疫營(yíng)養(yǎng)目前認(rèn)為，免疫營(yíng)養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，減少感染機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間。免疫營(yíng)養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。SAP治療二、營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)回抽胃液看有無(wú)氣泡溢出聽(tīng)氣過(guò)水聲研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準(zhǔn)確率只為50%使用聽(tīng)診的方法的準(zhǔn)確率為84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)研確定胃管位置使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品時(shí)，及對(duì)管道是否處于正確位置有懷疑時(shí)，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法確定胃管位置使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定堵管的常見(jiàn)原因營(yíng)養(yǎng)液未均勻藥未碾碎藥與營(yíng)養(yǎng)液作用成凝塊營(yíng)養(yǎng)液粘稠管徑太細(xì)PEG胃/小腸PEG胃NCJEPJnasogastric堵管的常見(jiàn)原因營(yíng)養(yǎng)液未均勻PEG胃/小腸PEG急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件管道堵塞怎么辦？用導(dǎo)絲通（危險(xiǎn)）用針筒從大到小再?gòu)男〉酱蟪闇責(zé)衢_(kāi)水沖、可樂(lè)、碳酸氫鈉沖糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶各種方法都無(wú)效，無(wú)奈之舉

拔管！管道堵塞怎么辦？用導(dǎo)絲通（危險(xiǎn)）拔管！腹瀉的原因1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，

開(kāi)蓋后時(shí)間太長(zhǎng)管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久5.營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良腹瀉的原因1.快速灌注5.營(yíng)養(yǎng)液配方急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件關(guān)于返流誤吸胃內(nèi)容橫膈食道返流胃內(nèi)容橫膈食道返流關(guān)于返流誤吸胃內(nèi)容橫膈食道返流胃內(nèi)容橫膈食道返流急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展-課件床頭需要抬高30-45度床頭需要抬高30-45度預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安ARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補(bǔ)充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效ARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等全面監(jiān)測(cè)臨床情況保持氣道通暢預(yù)防VAP常見(jiàn)報(bào)警原因及處理機(jī)械通氣的護(hù)理全面監(jiān)測(cè)臨床情況保持氣道通暢預(yù)防VAP常見(jiàn)報(bào)警原因及處理機(jī)械機(jī)械通氣的護(hù)理°床頭抬高30-45口腔沖洗q6h呼吸道的管理聲門下吸引規(guī)范洗手及時(shí)傾倒冷凝水合理應(yīng)用抗生素不頻繁更換管路營(yíng)養(yǎng)支持縮短機(jī)械通氣時(shí)間預(yù)防VAP°機(jī)械通氣的護(hù)理°床頭抬高30-45口腔沖洗q6h呼吸道的管理腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理ACS分兩型：脹氣型(Ⅰ型)：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動(dòng)、導(dǎo)瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g(shù)減壓。由于手術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù).腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理ACS分兩型：微創(chuàng)——超聲下經(jīng)皮穿刺引流微創(chuàng)——超聲下經(jīng)皮穿刺引流腹內(nèi)壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征A