慢性病患者健康管理課件

慢性病患者/高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理慢性病患者/高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理1健康管理現(xiàn)狀健康管理現(xiàn)狀2體檢表、隨訪表規(guī)范性差鎮(zhèn)級(jí)慢病人員質(zhì)控不力院內(nèi)二級(jí)質(zhì)控不力或未落實(shí)隨訪信息錄入人員能力不足體檢信息錄入人員能力不足鎮(zhèn)級(jí)慢病人員扎堆體檢信息鎮(zhèn)級(jí)慢病人員埋頭錄入體檢信息培訓(xùn)不到位責(zé)任心不足培訓(xùn)不到位責(zé)任心不足《第三版規(guī)范學(xué)習(xí)掌握不夠請(qǐng)外援錄入《第三版規(guī)范》學(xué)習(xí)掌握不夠體檢表、隨訪表規(guī)范性差鎮(zhèn)級(jí)慢病人員質(zhì)控不力院內(nèi)二級(jí)質(zhì)控不力或3管理質(zhì)量差村醫(yī)隨訪服務(wù)、健康指導(dǎo)不到位鎮(zhèn)級(jí)對(duì)村級(jí)指導(dǎo)/質(zhì)控不到位家庭醫(yī)生服務(wù)未落實(shí)/不到位村級(jí)生活方式、飲食、用藥指導(dǎo)不足村級(jí)指導(dǎo)能力不足忙于錄入體檢信息，填寫(xiě)體檢表扎堆體檢缺乏對(duì)村級(jí)管理病人的方法院內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)量化績(jī)效考核機(jī)制不健全或者未運(yùn)行家庭醫(yī)生認(rèn)識(shí)未轉(zhuǎn)變，服務(wù)形式未轉(zhuǎn)變，不愿參與到慢性病患者管理中去村級(jí)缺乏責(zé)任心家庭醫(yī)生服務(wù)未落實(shí)/不到位居民自我健康意識(shí)差管理質(zhì)村醫(yī)隨訪服務(wù)、健康指導(dǎo)不到位鎮(zhèn)級(jí)對(duì)村級(jí)指導(dǎo)/質(zhì)控不到位4居民感受度不深居民知曉率不高體檢過(guò)程、隨訪服務(wù)過(guò)程缺乏解釋溝通村社集中體檢，環(huán)境設(shè)施簡(jiǎn)陋居民對(duì)體檢要求期望過(guò)高隨訪服務(wù)過(guò)程粗略，相應(yīng)檢查未規(guī)范操作居民缺乏自我健康意識(shí)，地處偏遠(yuǎn)，交通不便村級(jí)對(duì)體檢人群摸排不到位，安排欠合理體檢結(jié)果反饋粗略或長(zhǎng)時(shí)間得不到體檢結(jié)果居民感受度不深居民知曉率不高體檢過(guò)程、隨訪服務(wù)過(guò)程缺乏解釋溝5鎮(zhèn)級(jí)主要從事慢病管理人員一心撲在體檢上，都去錄入體檢信息，哪有時(shí)間哪有人來(lái)質(zhì)控大家錄入的體檢信息表、隨訪信息？為了提高體檢質(zhì)量，加深居民體檢感受、接受隨訪服務(wù)的感受度，我們作為鎮(zhèn)級(jí)該怎么辦？鎮(zhèn)級(jí)主要從事慢病管理人員一心撲在體檢上，都去錄入體檢信息，哪6我們?cè)趺醋?？我們?cè)趺醋觯?1鎮(zhèn)級(jí)做好隨訪人群管理，做好各村/站隨訪任務(wù)安排。根據(jù)重點(diǎn)管理人群、精準(zhǔn)管理人群，尤其是高血壓、糖尿病患者的隨訪要求，分村社導(dǎo)出信息患者信息，按照下一次預(yù)約隨訪時(shí)間分村/社確定本月/本季度應(yīng)接受隨訪服務(wù)的居民，將隨訪居民花名冊(cè)交給相應(yīng)的村醫(yī)生，要求村醫(yī)生定時(shí)完成隨訪，按時(shí)交隨訪表，待現(xiàn)場(chǎng)一級(jí)質(zhì)控完成后方可錄入信息系統(tǒng)。辦法1鎮(zhèn)級(jí)做好隨訪人群管理，做好各村/站隨訪任務(wù)安排。根據(jù)重點(diǎn)管82落實(shí)二級(jí)質(zhì)控，強(qiáng)化一級(jí)質(zhì)控，確保隨訪信息先錄入后質(zhì)控。辦法2落實(shí)二級(jí)質(zhì)控，強(qiáng)化一級(jí)質(zhì)控，確保隨訪信息先錄入后質(zhì)控。辦法93解放鎮(zhèn)級(jí)慢性病管理、全民預(yù)防保健管理人員的雙手，從由錄入體檢信息為主轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)控體檢信息錄入質(zhì)控為主。

辦法3解放鎮(zhèn)級(jí)慢性病管理、全民預(yù)防保健管理人員的雙手，從由錄入體104培訓(xùn)好體檢信息、隨訪信息錄入人員，做到人人考核合格。

辦法4培訓(xùn)好體檢信息、隨訪信息錄入人員，做到人人考核合格。

辦法115強(qiáng)化醫(yī)防協(xié)作，將體檢表、隨訪表錄入質(zhì)量納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行量化考核，將患者隨訪/慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群隨訪量、轉(zhuǎn)診量以及家庭醫(yī)生參與情況納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行量化考核。

強(qiáng)化對(duì)村級(jí)慢病患者管理效果指標(biāo)考核，將血壓、血糖控制率，群眾知曉率滿意度納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行效果考核。

辦法5強(qiáng)化醫(yī)防協(xié)作，將體檢表、隨訪表錄入質(zhì)量納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1201.將體檢注意事項(xiàng)提前發(fā)布在村民小組微信群02.結(jié)合鎮(zhèn)級(jí).村級(jí)健康教育講座、院壩會(huì)、慢病自我管理小組會(huì)議宣傳體檢注意事項(xiàng)，提升居民對(duì)體檢的重視程度。培訓(xùn)好村醫(yī)/村級(jí)全民預(yù)防保健專(zhuān)干，做好健康體檢注意事項(xiàng)告知03.發(fā)動(dòng)村社干部根據(jù)醫(yī)院體檢安排通知村民集中宣傳體檢注意事項(xiàng)辦法601.將體檢注意事項(xiàng)提前發(fā)布在村民小組微信群02.結(jié)合鎮(zhèn)級(jí).13優(yōu)化體檢流程、體檢方式、做好體檢現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控01.體檢項(xiàng)目檢查點(diǎn)標(biāo)識(shí)醒目，建議各單位盡快安裝體檢一體機(jī)等新型信息系統(tǒng)，省時(shí)省力，避免數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤，結(jié)合B超、X線檢查同時(shí)可吸引居民集中衛(wèi)生院體檢。02.建議各單位除集中體檢外，開(kāi)通日常體檢，方便居民體檢03.卻有年老、疾病纏身居民，可入戶體檢，哪怕體檢項(xiàng)目不能滿足全民預(yù)防保健要求，不規(guī)范，也總比沒(méi)有體檢好。保障現(xiàn)場(chǎng)解釋溝通人員，確保體檢項(xiàng)目完成。04.辦法7優(yōu)化體檢流程、體檢方式、做好體檢現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控01.體檢項(xiàng)目檢查點(diǎn)1401.體檢過(guò)程中體檢內(nèi)容告知02.隨訪過(guò)程中隨訪內(nèi)容告知盡告知義務(wù)，宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容03.我們給您建立了健康檔案，平常我們給你管理健康檔案，你可以享受健康教育、高血壓和糖尿病管理、老年人健康管理服務(wù)等。辦法801.體檢過(guò)程中體檢內(nèi)容告知02.隨訪過(guò)程中隨訪內(nèi)容告知盡告15生活方式采集生活方式采集16《規(guī)范》要求：主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)。等級(jí)分類(lèi)（分段式）：每天、每周一次以上、偶爾（每月不足每周一次，但大于等于每月一次）、不鍛煉（低于每月一次）信息采集步驟：1、區(qū)分提問(wèn)：鍛煉與不鍛煉。2、等級(jí)提問(wèn)：每天、每周一次以上、偶爾。體育鍛煉區(qū)分提問(wèn)：

農(nóng)村（沒(méi)干活路（農(nóng)活）時(shí)有無(wú)早上起床或晚飯后跳操、逛馬路、跳壩壩舞等？）；城鎮(zhèn)（下班后有無(wú)散步、跳廣場(chǎng)舞、跑步、打籃球、羽毛球等？

有沒(méi)有去健身房鍛煉？）《規(guī)范》要求：主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動(dòng)。不17飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣18葷素均衡大體標(biāo)準(zhǔn)：肉：2兩/天（一塊成人拳頭大小豬肉約2兩），一斤半左右/周蔬菜：300-500g/天，成人兩手虎口緊握的蔬菜大約1斤水果：200-400g/天，一個(gè)五指能握住上邊緣的蘋(píng)果約250g注意：可自行根據(jù)本地情況，將相關(guān)食物進(jìn)行量化葷素均衡大體標(biāo)準(zhǔn)：19慢性病患者健康管理課件20葷素均衡：肉、蔬菜、水果三樣配比基本平衡葷食為主：肉超量較大，蔬菜、水果攝入明顯不足/不吃（極端）素食為主：肉攝入量偏低/不吃（極端）詢問(wèn)關(guān)鍵點(diǎn)：1、排除分類(lèi)：不吃肉、不吃蔬菜水果。2、比較攝入情況進(jìn)行分類(lèi)注意：可將相關(guān)物品帶到體檢現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行對(duì)照詢問(wèn)，一目了然。葷素均衡：肉、蔬菜、水果三樣配比基本平衡21飲食習(xí)慣采集存在問(wèn)題信息采集不全/不準(zhǔn)確1.很大部分糖尿病患者嗜糖但體檢表無(wú)記錄。2.很大部分居民平常喜歡吃味道大/重、油葷大的菜，仍然記錄葷素均勻。飲食習(xí)慣采集存在問(wèn)題信息采集不全/不準(zhǔn)確1.很大部分糖尿病患22多選：嗜鹽：你家平常吃菜咸不咸？味道大或重嗎？嗜油：是否喜歡吃肥肉、油葷重的菜嗜糖：是否喜歡吃蛋糕、糖、喝汽水、飲料怎樣詢問(wèn)？多選：怎樣詢問(wèn)？23飲食習(xí)慣1.2.3為一組問(wèn)題，4.5.6為單獨(dú)的3個(gè)問(wèn)題，應(yīng)分別詢問(wèn)。若選擇葷素均勻，不能再選擇其它選項(xiàng)，若選項(xiàng)4.5.6選項(xiàng)中的，應(yīng)該在2和3選項(xiàng)中選其一。飲食習(xí)慣1.2.3為一組問(wèn)題，4.5.6為單獨(dú)的3個(gè)問(wèn)題，應(yīng)242019年市級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目年終考核問(wèn)題匯總與指導(dǎo)2019年市級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目年終考核問(wèn)題匯總與指導(dǎo)25焦點(diǎn)一：減體重指導(dǎo)焦點(diǎn)一：減體重指導(dǎo)26隨訪減體重建議下個(gè)季度隨訪時(shí)體重在目前的隨訪體重的基礎(chǔ)上減2-3%（2-3Kg），2周內(nèi)隨訪的，建議在目前的體重基層上減1-2斤，不宜減重過(guò)快過(guò)多，根據(jù)居民身體情況而定。。隨訪體重指導(dǎo)不能空項(xiàng)。舉例：隨訪體重81kg，建議下個(gè)季度目標(biāo)體重75Kg，指導(dǎo)不合理。隨訪減體重建議下個(gè)季度隨訪時(shí)體重在目前的隨訪體重的基礎(chǔ)上減227體檢建議減體重目標(biāo)體重：建議在本次體檢的體重基礎(chǔ)上減5-10%，盡量往5%靠攏，不宜過(guò)多過(guò)快，根據(jù)居民身體情況而定。體檢建議減體重目標(biāo)體重：建議在本次體檢的體重基礎(chǔ)上減5-1028焦點(diǎn)二：患者緊急情況轉(zhuǎn)診焦點(diǎn)二：患者緊急情況轉(zhuǎn)診29高血壓患者危急情況轉(zhuǎn)診1.如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；2.意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一；3.或存在不能處理的其他疾病時(shí)。舉例:患者體檢血壓175/90mmHg，伴隨頭暈癥狀，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診患者至上級(jí)醫(yī)院就診。高血壓患者危急情況轉(zhuǎn)診1.如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或30糖尿病患者危急情況轉(zhuǎn)診1.如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；2.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；3.意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；4.持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；5.體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。糖尿病患者危急情況轉(zhuǎn)診1.如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或31焦點(diǎn)三：糖尿病患者體檢足背動(dòng)脈未檢查焦點(diǎn)三：糖尿病患者體檢足背動(dòng)脈未檢查32焦點(diǎn)四：糖尿病患者隨訪血糖分類(lèi)錯(cuò)誤焦點(diǎn)四：糖尿病患者隨訪血糖分類(lèi)錯(cuò)誤33焦點(diǎn)五：患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)不合理焦點(diǎn)五：患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)不合理34運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)特別注意對(duì)于平常不鍛煉的居民，應(yīng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)次數(shù)/時(shí)間逐漸增加至達(dá)標(biāo)。不能自主運(yùn)動(dòng)請(qǐng)告知家屬幫助其運(yùn)動(dòng)，比如按摩護(hù)理，請(qǐng)?jiān)陔S訪結(jié)局里面?zhèn)渥⒄f(shuō)明，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)依然不能空項(xiàng)，完整填上指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)特別注意對(duì)于平常不鍛煉的居民，應(yīng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)次數(shù)/時(shí)間逐35焦點(diǎn)五：血壓/血糖控制不滿意未在2周內(nèi)隨訪焦點(diǎn)五：血壓/血糖控制不滿意未在2周內(nèi)隨訪36焦點(diǎn)六：體檢表中堅(jiān)持鍛煉時(shí)間填寫(xiě)最長(zhǎng)為1年，體檢調(diào)查的是近一年的鍛煉情況。焦點(diǎn)六：體檢表中堅(jiān)持鍛煉時(shí)間填寫(xiě)最長(zhǎng)為1年，體檢調(diào)查的是近一37焦點(diǎn)七：體檢表中用藥情況時(shí)間填寫(xiě)最長(zhǎng)為1年，體檢調(diào)查的是近一年的慢性病主要用藥情況。且用量寫(xiě)清楚規(guī)格。焦點(diǎn)七：體檢表中用藥情況時(shí)間填寫(xiě)最長(zhǎng)為1年，體檢調(diào)查的是近一38焦點(diǎn)八：隨訪血壓控制不滿意，

未指導(dǎo)用藥。焦點(diǎn)八：隨訪血壓控制不滿意，

未指導(dǎo)用藥。39焦點(diǎn)九：長(zhǎng)期不服藥，但血壓一直控制滿意，應(yīng)在隨訪結(jié)局處備注堅(jiān)持生活方式改善，血壓控制滿意暫不服藥，但應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。焦點(diǎn)九：長(zhǎng)期不服藥，但血壓一直控制滿意，應(yīng)在隨訪結(jié)局處備注堅(jiān)40焦點(diǎn)十：長(zhǎng)期外出不在家，醫(yī)生無(wú)法面訪，應(yīng)在第一次電話隨訪時(shí)詢問(wèn)外出時(shí)間，并在隨訪結(jié)局處備注外出時(shí)間。所以要求居民體檢是留存本人電話和重要親屬聯(lián)系人電話，方便及時(shí)聯(lián)系患者，長(zhǎng)期外出至少每3個(gè)月電話隨訪一次。焦點(diǎn)十：長(zhǎng)期外出不在家，醫(yī)生無(wú)法面訪，應(yīng)在第一次電話隨訪時(shí)詢41焦點(diǎn)11：高血壓、糖尿病患者生活方式無(wú)改變（抽煙、喝酒，不鍛煉，嗜鹽、油、糖等，且不服藥。從理論上講患者血壓、血糖是不可能恢復(fù)正常/控制滿意。出現(xiàn)這種情況要么就是隨訪不真實(shí)，要么就是既往診斷有誤（比如既往繼發(fā)性高血壓，病因消除后血壓恢復(fù)正常）。

解決辦法（現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)）焦點(diǎn)11：高血壓、糖尿病患者生活方式無(wú)改變（抽煙、喝酒，不鍛42焦點(diǎn)12：慢性病患者考核年度未體檢焦點(diǎn)12：慢性病患者考核年度未體檢43焦點(diǎn)13：慢性病患者危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)原則上就是健康評(píng)價(jià)有什么異常就給予對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)。比如：高血壓、糖尿病患者指導(dǎo)防腦卒中。焦點(diǎn)13：慢性病患者危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)原則上就是健康評(píng)價(jià)有什么44居民健康檔案管理居民健康檔案管理45居民健康檔案死檔清理居民健康檔案死檔清理46慢性病患者等重點(diǎn)人員檔案近一年或建檔至今無(wú)動(dòng)態(tài)操作清理慢性病患者等重點(diǎn)人員檔案近一年或建檔至今無(wú)動(dòng)態(tài)操作清理47常住人口（服務(wù)人口）清理常住人口=摸底在家人口=全民預(yù)防保健服務(wù)人口=系統(tǒng)中“活動(dòng)-非流動(dòng)人口”常住人口（服務(wù)人口）清理常住人口=摸底在家人口=全民預(yù)防保健48慢病患者隨訪清理慢病患者隨訪清理49慢病患者隨訪清理慢病患者隨訪清理50慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)51慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)52慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)慢病患者最近一次隨訪血壓/血糖控制率統(tǒng)計(jì)53居民檔案動(dòng)態(tài)使用率統(tǒng)計(jì)居民檔案動(dòng)態(tài)使用率統(tǒng)計(jì)54工作建議/要求本月底完成2019年所有老年人體檢信息的錄入，避免2020年2-3月份省級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核誤差過(guò)大。1-2月完成所有居民健康檔案死檔清理。1-2月對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者從2019年1月