腺病毒肺炎課件

腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)1腺病毒肺炎1腺病毒肺炎是腺病毒（ADV）感染所致的肺炎ADV是1953年Rowe等從手術(shù)切除的兒童扁桃腺樣組織的細(xì)胞培養(yǎng)液中首次發(fā)現(xiàn)1954年Hilleman等從美國新兵患急性呼吸道疾病的咽喉洗液中分離到ADV，證實(shí)其與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)上世紀(jì)五、六十年代我國北方地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的ADV肺炎流行，病情嚴(yán)重，死亡率高，七十年代后期發(fā)病率下降我國南方地區(qū)發(fā)病率不高，相關(guān)報(bào)告也較少概述認(rèn)識不足2腺病毒肺炎是腺病毒（ADV）感染所致的肺炎概述認(rèn)識不足2ADV顆粒為20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑70～90nm，無包膜，由衣殼、核心蛋白和DNA組成，線狀雙鏈DNA全基因組大小約為32～36kb，衣殼有252個殼粒，20面體12個頂角殼粒稱五鄰體（penton），五鄰體上各有一條長度為10～30nm纖突（fiber），其末端膨大呈球狀，其余240個殼粒為六鄰體（hexon），六鄰體、五鄰體構(gòu)成ADV的主要抗原病毒學(xué)3ADV顆粒為20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑70～90nm，無包膜，由HADV屬ADV科、哺乳動物ADV屬，根據(jù)不同的免疫學(xué)、生物和生化特征分為A～G7個亞屬迄今為止，已發(fā)現(xiàn)90種型別，其中的1～51型是根據(jù)血清中和試驗(yàn)確定的血清型，而52～90型是根據(jù)全基因序列生物信息學(xué)分析確定的基因型病毒學(xué)4HADV屬ADV科、哺乳動物ADV屬，根據(jù)不同的免疫學(xué)、生物不同型別的ADV有不同的組織嗜性，引起的疾病種類不一（主要有結(jié)膜炎、咽炎、膀胱炎、胃腸炎、肝炎、支氣管炎、肺炎、腦炎等），同一型別也可引起多種疾病與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的主要型別有B組（3，7，11，14，16，21），C組（1，2，5，6）及E組（4）型別與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，3、7型是兒童重癥ADV肺炎的常見型別病毒學(xué)5不同型別的ADV有不同的組織嗜性，引起的疾病種類不一（主要有ADV對理化因素抵抗力較強(qiáng)，對酸和溫度耐受范圍較大，對胃酸以及膽汁具有抵抗力，對脂溶劑及胰酶等不敏感，在干燥環(huán)境下保持傳染性可達(dá)數(shù)周時間因其無包膜，故對多種消毒劑具有抵抗力85%～95%酒精2分鐘、次氯酸鈉溶液10分鐘、紫外線照射30分鐘、56℃30分鐘可使其失去活性病毒學(xué)6ADV對理化因素抵抗力較強(qiáng)，對酸和溫度耐受范圍較大，對胃酸以文獻(xiàn)報(bào)道ADV肺炎約占兒童肺炎的4%～10%，占成人呼吸道感染的1%～7%，在嬰兒重癥肺炎的病原中ADV感染占32.2%，而且死亡率高，14%～60%的可遺留不同程度的肺部后遺癥流行病學(xué)7文獻(xiàn)報(bào)道ADV肺炎約占兒童肺炎的4%～10%，占成人呼吸道感傳染源：患者和隱性感染或攜帶者（ADV在患者鼻咽分泌物中可持續(xù)排毒5～10天，1、2型可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，潛伏期末至急性期傳染性最強(qiáng)）傳播途徑：經(jīng)空氣飛沫傳播是呼吸系統(tǒng)感染的主要傳播方式，亦可通過手、污染的物品傳播；直接黏膜接觸、糞-口途徑是結(jié)膜炎、胃腸炎的主要傳播方式流行病學(xué)8傳染源：患者和隱性感染或攜帶者（ADV在患者鼻咽分泌物中可持易感人群：作為常見機(jī)會性感染病原體，人群普遍易感，感染后可獲得對同型病毒的免疫力，常常發(fā)生在6個月至5歲的兒童、老年人，以及免疫缺陷或功能低下的人群擁擠的環(huán)境和較低的社會經(jīng)濟(jì)條件增加ADV感染的風(fēng)險，不良的衛(wèi)生習(xí)慣更易引起流行托兒所、學(xué)校、醫(yī)院、部隊(duì)時有爆發(fā)流行病學(xué)9易感人群：作為常見機(jī)會性感染病原體，人群普遍易感，感染后可獲流行特征：世界各地都有發(fā)生，四季均可發(fā)??；不同的地域、人群和年份引起呼吸道感染暴發(fā)或流行的ADV的型別可能不同，也可能出現(xiàn)新的型別，呈現(xiàn)復(fù)雜、多變的分子流行病學(xué)特征流行病學(xué)10流行特征：世界各地都有發(fā)生，四季均可發(fā)?。徊煌牡赜颉⑷巳汉团R床上最常見的血清型是C組的1、2、5型，以及B組的3型和7型；分子流行病學(xué)監(jiān)測顯示：美國2004年～2006年3型34.6%，2型24.3%，1型17.7%，7型3%；韓國1991年～2007年3型37.7%，7型23.9%；我國的北京、重慶均以3、7型為主，蘇州是3型，廣州是4型同一血清型內(nèi)，幾個基因型平行傳播，主要基因型隨時間變化而改變，且地理分布上也有差異流行病學(xué)11臨床上最常見的血清型是C組的1、2、5型，以及B組的3型和7上世紀(jì)五、六十年代我國北方地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的ADV肺炎流行，七十年代后期發(fā)病率下降；南方地區(qū)發(fā)病率不高因型別多，易重組變異；近年來各地有散在暴發(fā)的報(bào)告流行病學(xué)12上世紀(jì)五、六十年代我國北方地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的ADV肺炎流行，有研究顯示，ADV流行時間較長(2～3年)，而其他呼吸道病毒流行僅持續(xù)數(shù)月全年均可見，不同地區(qū)流行季節(jié)存在差異我國北方地區(qū)ADV引起的呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)于冬春季湖南地區(qū)（單中心）夏初多見流行病學(xué)13有研究顯示，ADV流行時間較長(2～3年)，而其他呼吸道病毒2007年～2014年湖南地區(qū)ALRTI住院兒童ADV的檢出狀況142007年～2014年湖南地區(qū)ALRTI住院兒童ADV的檢出2007年~2014年腺病毒型別分布2007年~2014年湖南地區(qū)ALRTI住院兒童ADV常見型別為1~7型，以3、7型為優(yōu)勢2007年~2014年型別變化152007年~2014年腺病毒型別分布2007年~2014年湖流行病學(xué)2014年～2019年湖南省人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎住院兒童ADV檢出率2019年湖南省人民醫(yī)院PICU重癥ADV肺炎的型別檢測（n?56），以7型為主（51），14型2例，55型和2型各1例16流行病學(xué)2014年～2019年湖南省人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎住ADV對機(jī)體的致病作用，有病毒的直接損傷和機(jī)體的免疫病理反應(yīng)兩個方面，常因型別、機(jī)體免疫狀態(tài)不同而產(chǎn)生輕重不一的表現(xiàn)ADV吸附于呼吸道黏膜纖毛上皮細(xì)胞，纖突（fiber）的球部與靶細(xì)胞受體結(jié)合、啟動內(nèi)吞，在宿主細(xì)胞核內(nèi)增殖成熟后，短時間內(nèi)釋放大量子代病毒造成細(xì)胞破壞而死亡，同時，招募炎癥細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致組織器官的損傷發(fā)病機(jī)制和病理改變17ADV對機(jī)體的致病作用，有病毒的直接損傷和機(jī)體的免疫病理反應(yīng)ADV在支氣管和肺泡上皮細(xì)胞以及支氣管黏液腺上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成氣管與支氣管上皮等組織的損傷，黏膜明顯充血、水腫，管腔內(nèi)有大量壞死物和分泌物，炎癥浸潤從支氣管、細(xì)支氣管沿間質(zhì)擴(kuò)展，可引起間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為呼吸道管壁、小葉間隔、肺泡壁等間質(zhì)充血水腫、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)由漿液、纖維蛋白、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成的炎性滲出物發(fā)病機(jī)制和病理改變18ADV在支氣管和肺泡上皮細(xì)胞以及支氣管黏液腺上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，病變進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)壞死性支氣管炎和壞死性支氣管肺炎的改變，廣泛壞死脫落的支氣管上皮和滲出物造成支氣管的堵塞，加上肺組織的炎性病變及壞死，嚴(yán)重影響了肺的通氣和換氣功能同時，產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子可導(dǎo)致膿毒癥、甚至多器官功能衰竭侵犯呼吸系統(tǒng)的ADV可從局部經(jīng)血流感染全身各組織臟器發(fā)病機(jī)制和病理改變19病變進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)壞死性支氣管炎和壞死性支氣管肺炎的改變潛伏期2～21天，平均3～8天（時間長短與型別及感染的途徑相關(guān)）起病多急驟，先有上感樣癥狀高熱（39℃以上），熱型不一，可持續(xù)2～3

周面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難，發(fā)紺腹瀉，嘔吐，腹脹，消化道出血驚厥，昏迷臨床表現(xiàn)20潛伏期2～21天，平均3～8天（時間長短與型別及感染肺部啰音（出現(xiàn)較遲，多在發(fā)熱3～7天后）肺實(shí)變體征肝腫大心率快、心音低鈍其他（皮疹，結(jié)膜炎，扁桃體分泌物，腦膜刺激征等）臨床表現(xiàn)21肺部啰音（出現(xiàn)較遲，多在發(fā)熱3～7天后）臨床表現(xiàn)21血常規(guī)C反應(yīng)蛋白降鈣素原血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、凝血功能、血清鐵蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查22血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查22病原學(xué)檢查病原體：觀察形態(tài)（電鏡），分離培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)，無早期診斷價值）病原體成分：抗原（有早期診斷價值），核酸（有早期診斷價值），其他生物標(biāo)記物機(jī)體反應(yīng)物：抗體（回顧性診斷，無早期診斷價值）實(shí)驗(yàn)室檢查23病原學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查23病原學(xué)檢查—標(biāo)本采集（最好在發(fā)病后1周內(nèi)收集）口咽拭子，鼻咽拭子，鼻咽抽吸物痰或誘導(dǎo)痰，肺泡灌洗液，氣管抽吸物，肺組織血液腦脊液尿液呼出氣活體標(biāo)本等實(shí)驗(yàn)室檢查24病原學(xué)檢查—標(biāo)本采集（最好在發(fā)病后1周內(nèi)收集）實(shí)驗(yàn)室檢查24重癥ADV肺炎患兒鼻咽抽吸物與氣管深部抽吸物標(biāo)本的ADV拷貝數(shù)呈直線相關(guān)（R2=0.799）鼻咽抽吸物和氣管深部抽吸物標(biāo)本腺病毒拷貝數(shù)的相關(guān)性25重癥ADV肺炎患兒鼻咽抽吸物與氣管深部抽吸物標(biāo)本的ADV拷貝較肺部啰音出現(xiàn)早（強(qiáng)調(diào)早期攝片）大小不等的片狀陰影或融合成大片、甚至大葉病灶吸收較慢（需數(shù)周～數(shù)月）胸部X線改變26較肺部啰音出現(xiàn)早（強(qiáng)調(diào)早期攝片）胸部X線改變26鏡下可見灰白色粘液栓、塑型物堵塞氣道，粘膜糜爛、剝脫剝脫上皮部分與管壁相連，部分漂浮在支氣管內(nèi)，可堵塞氣道，造成喘憋重、平喘效果不佳小氣道粘膜剝脫機(jī)械性堵塞或形成活瓣，易出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥和高碳酸血癥，有時出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫纖維支氣管鏡檢查27鏡下可見灰白色粘液栓、塑型物堵塞氣道，粘膜糜爛、剝脫纖維支氣起病急驟高熱持續(xù)時間長中毒癥狀重肺部啰音出現(xiàn)較晚肺部X線改變較肺部體征出現(xiàn)早易出現(xiàn)多器官功能障礙抗生素治療無效臨床特點(diǎn)28起病急驟臨床特點(diǎn)28膿毒癥，膿毒性休克，多器官功能障礙，中毒性腦病，腦炎，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸功能衰竭，心肌炎，心功能衰竭，胸腔積液，氣胸，縱隔氣腫，中毒性腸麻痹，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，腎功能衰竭，中毒性肝炎，繼發(fā)性粒細(xì)胞減少或缺乏，噬血細(xì)胞綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血，血栓癥，滲漏綜合征，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，繼發(fā)細(xì)菌感染等并發(fā)癥

29膿毒癥，膿毒性休克，多器官功能障礙，中毒性腦病，腦炎，急性呼持續(xù)高熱不退、癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣身體其他部位有化膿灶出現(xiàn)膿胸外周血白細(xì)胞明顯升高、核左移胸部X線檢査見病變增多或發(fā)現(xiàn)新的病灶繼發(fā)細(xì)菌感染30持續(xù)高熱不退、癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化繼發(fā)細(xì)菌感染30與ADV型別、病毒拷貝數(shù)、宿主和環(huán)境因素相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ADV3、7、14、55型可導(dǎo)致致命的ADV肺炎美國發(fā)現(xiàn)ADV21、5型感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的高危因素31與ADV型別、病毒拷貝數(shù)、宿主和環(huán)境因素相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的高ADV拷貝數(shù)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究不多文獻(xiàn)報(bào)道，造血干細(xì)胞移植兒童血中ADV載量和持續(xù)時間是評估預(yù)后（死亡）的強(qiáng)預(yù)測因子北京朝陽醫(yī)院對5名成人ADV55型感染的肺炎患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)4名死亡患者的病毒拷貝數(shù)均高謝樂云等人發(fā)現(xiàn)重癥ADV肺炎患兒鼻咽抽吸物中的病毒載量明顯高于輕癥患兒疾病嚴(yán)重程度的高危因素32ADV拷貝數(shù)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究不多疾病嚴(yán)重程度的高危病毒載量對ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度的評價分析ROC分析結(jié)果：

曲線下面積：0.78295%CI：0.713-0.841截?cái)嘀担?.5966(拷貝數(shù)=3.95×103)

靈敏度：62.12%

特異度：80.56%病毒載量評估ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度的ROC曲線患兒鼻咽抽吸物病毒載量對早期評估ADV肺炎的疾病嚴(yán)重程度有參考價值33病毒載量對ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度的評價分析病毒載量評估ADV6個月～2歲的嬰幼兒是重癥ADV肺炎的高危人群若為早產(chǎn)兒、體重<第3百分?jǐn)?shù)、存在氣道異?；蚵孕姆渭膊?、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植、先天性免疫缺陷或后天免疫功能低下、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝疾病的患者，則更易患嚴(yán)重的ADV肺炎擁擠的環(huán)境，社會經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)條件差均是高危因素疾病嚴(yán)重程度的高危因素346個月～2歲的嬰幼兒是重癥ADV肺炎的高危人群疾病嚴(yán)重程度的對抗生素?zé)o反應(yīng)的持續(xù)、難以控制的高熱，且熱程長中毒癥狀