急診醫(yī)學(xué)課件-急性意識障礙

第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙

急救處理

及時清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管切開人工通氣

急救處理內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

止血藥物的應(yīng)用腦保護劑與低溫療法特殊治療急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護治療

急性期血壓的控制

腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血氣分析

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補液第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良急診處理一般處理急診處理補液、糾正電解質(zhì)紊亂第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類臨床特點及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解臨床特點及診斷（3）急診處理補充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時監(jiān)測血糖急診處理第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭

昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護腦