認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告培訓(xùn)課件

認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告1（優(yōu)選）認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告（優(yōu)選）認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告2凝血檢測(cè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer凝血檢測(cè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTPTPl3TEG?5000

彈力圖儀

如何工作？測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析TEG?5000彈力圖儀

如何工作？測(cè)試杯震動(dòng)4TEG和其他檢測(cè)的關(guān)系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACTTEG和其他檢測(cè)的關(guān)系TEGAnalysisPFA100D5血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝6R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝7血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形8TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號(hào)6,787,363TEG?診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖9目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效如華法令、比伐盧定等5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.指導(dǎo)各種血制品使用目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定10TEG5000實(shí)際圖例分析凝血因子缺乏TEG5000實(shí)際圖例分析凝血因子缺乏11TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平12TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良13高血小板活性高凝高血小板活性高凝14高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝15“……雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)R值KH=KTEG?5000彈力圖儀

如何工作？指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedPCI(n=192)（優(yōu)選）認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告阿司匹林325mg病人黑色=只有kaolin(K)PCI(n=192)血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探參考值是原來R值的12倍結(jié)果不受肝素類藥物影響KleinSMetal.過量R>20minACT:激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))BloodCoagulFibrinol2002;13:309花生四烯酸+激活劑F激活的血樣Dipyridamol(Persantine)潘生丁TEG?檢測(cè)肝素的存在高凝血因子和高血小板活性高凝“……雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性16

普通檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

普通檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)17指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmore18TEG監(jiān)測(cè)華法林效果選擇TEG普通檢測(cè)R值有效范圍1014minTEG監(jiān)測(cè)華法林效果19香豆素治療范圍:10-14min香豆素治療范圍:10-14min20基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal21TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療和FXIIITEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療和FXIII22TEG監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑比伐盧定TEG監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑比伐盧定23TEG監(jiān)測(cè)tPA使用TEG監(jiān)測(cè)tPA使用24哪個(gè)需要用6氨基己酸

AorB?AB哪個(gè)需要用6氨基己酸

AorB?AB25原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)26繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)27用6氨基己酸治療后Pre-amicar用6氨基己酸治療后Pre-amicar28在15U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性Gurbeletal.MurrayDJ,BrosnahanWJ,只激活血樣中的纖維蛋白黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測(cè)肝素的存在30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).綠色=kaolin和肝素酶(KH)指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedTEGAnalysisPlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

結(jié)果灰色部分是正常TEG?圖形TEG普通檢測(cè)和肝素酶測(cè)試報(bào)告用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層“……TEG能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對(duì)術(shù)中的異常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時(shí)，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用黑色=只有kaolin(K)ACT:激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科快速，可靠，重復(fù)性好，被推薦作為監(jiān)測(cè)LMWH的首選指標(biāo)參考值為30－45秒。TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?在15U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性TEG?圖形正29用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層非心外手術(shù)病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層非心外手術(shù)病人(n=24030用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層高M(jìn)A是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù)PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層高M(jìn)A是評(píng)估缺血事件最敏31

肝素酶檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗

肝素酶檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)32TEG?肝素酶檢測(cè)TEG?肝素酶檢測(cè)33臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法APTT:（內(nèi)源性凝血旁路）參考值為30－45秒。有效范圍:比參照長(zhǎng)11.5倍缺點(diǎn)受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號(hào)，不同的測(cè)定儀器等。對(duì)于高肝素水平的監(jiān)測(cè)不夠準(zhǔn)確（測(cè)定值過高）臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法APTT:（內(nèi)源性凝血旁路）34臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法

ACT:激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))特點(diǎn)使用全血，方法比APTT簡(jiǎn)化有床旁儀器，方便、快速缺點(diǎn)在15U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關(guān)性較差臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法

ACT:激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血35臨床常用低分子量肝素

(LMWH)監(jiān)測(cè)方法

抗Xa活性特點(diǎn):快速，可靠，重復(fù)性好，被推薦作為監(jiān)測(cè)LMWH的首選指標(biāo)缺點(diǎn):暫無POCT-臨床常用低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測(cè)方法

抗Xa活性-36用TEG?分析儀監(jiān)測(cè)和抗Xa對(duì)比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

37用TEG?分析儀監(jiān)測(cè)和抗Xa對(duì)比KleinSMetal使用TEG肝素對(duì)比實(shí)驗(yàn)檢測(cè)肝素TEG–R參數(shù)參考值是原來R值的12倍過量R>20min優(yōu)點(diǎn)同時(shí)了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶測(cè)試檢測(cè)范圍廣，能檢測(cè)出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

使用TEG肝素對(duì)比實(shí)驗(yàn)檢測(cè)肝素TEG–R參數(shù)38TEG?檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示沒有肝素存在（或未起效）TEG?檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(K39使用過抗血小板藥物的出血原因KleinSMetal.（優(yōu)選）認(rèn)識(shí)鑒別診斷報(bào)告~80%血塊強(qiáng)度取決于血小板有效范圍1014minPCI(n=192)Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.杯蓋和懸垂絲附著在一起eTEGAnalysis《TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH,LMWH,DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較》PlateletMapping?結(jié)果

使用藥物后血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探TEG5000實(shí)際圖例分析纖維蛋白原(~20%)CardiothoracVascAnesth.肝素酶檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)比）未使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內(nèi)能檢測(cè)Baltimore,Maryland;andSouthBend,IndianaTEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在（或起效）綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)使用過抗血小板藥物的出血原因TEG?檢測(cè)肝素的存在R值K40TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K綠色=kao41TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在42肝素檢測(cè)的敏感性除了抗FXa活性測(cè)試以外.,TEG普通測(cè)試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測(cè)試對(duì)低濃度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對(duì)于低濃度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶測(cè)試的敏感性比抗FXa活性測(cè)試高.《TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH,LMWH,DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.肝素檢測(cè)的敏感性《TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,43肝素檢測(cè)的敏感性“……對(duì)于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素測(cè)試的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT檢測(cè)肝素:凝血測(cè)試與肝素測(cè)試敏感性的比較》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.肝素檢測(cè)的敏感性Heparindetectionbyt44肝素檢測(cè)的敏感性

“……TEG能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對(duì)術(shù)中的異常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時(shí)，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探劉克玄黃文起等.中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用》2000年12卷3期肝素檢測(cè)的敏感性血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探45肝素檢測(cè)的敏感性“……雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實(shí)際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進(jìn)行監(jiān)測(cè),及早提供凝血異常的資料,指導(dǎo)術(shù)后治療……”用血栓彈力圖評(píng)價(jià)體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期

肝素檢測(cè)的敏感性用血栓彈力圖評(píng)價(jià)體外循環(huán)中凝血功能的改變46血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)血小板圖測(cè)試分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立維，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

TEG47血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

優(yōu)點(diǎn)微量全血，不需處理血樣檢測(cè)時(shí)間短，30分鐘出結(jié)果聯(lián)合用藥可同時(shí)分類檢測(cè)結(jié)果不受肝素類藥物影響重復(fù)性好血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

優(yōu)點(diǎn)微48ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血塊強(qiáng)度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）ImportanceofthePlateletin49PlateletMapping

與MA參數(shù)血塊強(qiáng)度以

MA測(cè)定并表示MAPlateletMapping

與MA參數(shù)血塊強(qiáng)度以M50PlateletMapping?

檢測(cè)示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinPlateletMapping?檢測(cè)示意圖A–51PlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAAPlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

圖形KHADP52PlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

結(jié)果%Inhibition:21.5PlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

結(jié)果%Inh53血小板圖檢測(cè)測(cè)定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Aggregation

=100%-%Inhibition血小板圖檢測(cè)測(cè)定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意54血小板圖檢測(cè)

計(jì)算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板強(qiáng)度）MAfMAfibrin(只有纖維蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板強(qiáng)度）血小板圖檢測(cè)

計(jì)算公式%Inhibition=10055血小板圖藥物檢測(cè)分類AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板圖藥物檢測(cè)分類AA%抑制率:56Plavix

病人有無出血風(fēng)險(xiǎn)?有無血栓風(fēng)險(xiǎn)?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后Plavix病人有無出血風(fēng)險(xiǎn)?有無血栓風(fēng)險(xiǎn)?(MA=457阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血阿司匹林