醫(yī)保多元化支付方式改革思考(可外發(fā))

進行多元化支付方式

改革的思考引言醫(yī)療保險費用管理是世界性難題，有限的保障能力與日益增長的消費需求、醫(yī)療費用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動兩個永恒的矛盾充斥在改革的進程中，無可解決。因此，如何采取有效的手段，平衡各方利益，維持醫(yī)療市場的良性發(fā)展才是我們的出發(fā)點。

“支付方式”是醫(yī)保費用管理的重要載體，選擇科學的、適宜的支付方式將是實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方的共贏的關(guān)鍵所在。一、支付方式分類1、按項目付費2、按服務(wù)量付費（按床日打包）3、總額預(yù)付（以醫(yī)院為單位定期包干）4、DRGs-PPS（單病種類）

……二、按項目付費依托于報銷目錄，逐個藥品和醫(yī)療服務(wù)項目支付費用，是國際公認最為傳統(tǒng)的支付方式。我國自建國初一直使用至今，是現(xiàn)行的主流支付方式。優(yōu)勢：有利于調(diào)動醫(yī)院的工作積極性，促進醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平的進步；易于被醫(yī)院及患者理解認識；操作方便。不足：衛(wèi)生管理部門對醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目沒有統(tǒng)一的標準要求，各醫(yī)院間治療同種疾病開展的項目差異很大，多服務(wù)即可多收入，為了追求利益最大化，為患者提供過度服務(wù)、高費用服務(wù)，直至滋生誘導(dǎo)需求的不良現(xiàn)象，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源利用過度，醫(yī)療費用不合理上漲；此外，由于這種付費方式需要醫(yī)療保險方對患者發(fā)生的醫(yī)療費用進行逐項審核，管理成本也相對較高。小結(jié)：通觀全局，實行單一按項目付費在我國現(xiàn)今醫(yī)療費用增速過快，保障能力卻極為有限的大環(huán)境下，其不利于控制醫(yī)療費用的弊病已成為我們管理中的重大缺陷，改革勢在必行。三、單病種付費以單一疾病為單位，按事先確定的標準付費，而不按實際發(fā)生費用支付。2002年北京市開展了此項研究工作，通過組織專家論證得出疾病治療的臨床路徑，再結(jié)合對部分醫(yī)院2年來醫(yī)療費用的監(jiān)測加以佐證，于2004年以闌尾炎為切入點，首次在宣武醫(yī)院等六家醫(yī)院試行單病種付費。部分醫(yī)院試行(半年至一年)總結(jié)試行情況,完善辦法全市推廣時時監(jiān)測,定期分析,合理調(diào)整制定單病種付費試行辦法對疾病費用數(shù)據(jù)進行分析專家論證臨床路徑1、單病種付費推行流程目前已推出十九種疾病的單病種付費辦法：闌尾炎、甲狀腺腫、白內(nèi)障、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、腹股溝疝、股疝、膽石癥、拇外翻九種疾病單病種付費辦法已向全市推廣。青光眼、股骨骨折、肛周膿腫、肛裂、肛瘺、痔、子宮內(nèi)膜異位、乳腺良性腫瘤、前列腺增生、下肢靜脈曲張十種疾病目前仍在部分醫(yī)院試行。2、單病種付費工作進展（1）降低了虛高收費，緩解了醫(yī)療費用快速增長的趨勢。闌尾炎：3、單病種付費的成效時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2000年33237.93272

2001年29878.233422.10%2002年9568.5376112.50%2003年156910.2473225.80%2004年1765847410.10%2005年223684255-10.30%2006年309284171-1.97%2007年351574136-0.84%2008年240773999-3.32%甲狀腺腫：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2000年2174135065

2001年23391247675.90%2002年191412533912%2003年185913601712.70%2004年1598115891-2.10%2005年1848105787-1.80%2006年2183105176-10.60%2007年222795064-2.16%2008年1555853175.00%白內(nèi)障：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2001年4806145768

2002年47421259022.30%2003年43591362425.80%2004年294610732517.40%2005年331217817711.60%2006年449997201-12%2007年480687126-1.04%2008年3470871540.40%卵巢良性腫瘤：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2002年357116310

2003年39011703011.40%2004年7481071331.50%2005年6991171410.10%2006年1162106444-9.80%2007年114496207-3.68%2008年833862430.58%子宮肌瘤：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2002年172812.56317

2003年207313.168488.40%2004年33341271364.20%2005年44161274955%2006年481910.76360-15.10%2007年4332105925-6.84%2008年284195722-3.43%腹股溝疝、股疝：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2002年1072136076

200390%2004年20351166043.60%2005年24221167442.10%2006年298295823-13.70%2007年1012125085-12.67%2008年901114933-3.00%膽石癥：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2003年751513625

2004年25261411513-15.50%2005年293013120304.50%2006年28021211312-6%2007年41801210306-8.89%2008年2990109626-6.60%拇外翻：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費用（元）費用增長率2005年203136945

2006年282106188-10.90%2007年4901163051.89%2008年401105964-5.41%病種總例數(shù)例均減負（元）總減負額度（萬元）闌尾炎63401157734白內(nèi)障8225170140甲狀腺腫5519804444子宮73811098810卵巢20701091226腹股溝疝21261787380股疝649016膽石癥43771359595拇外翻11064224467總計37208

10213800

（2）減輕了參保人員的負擔。（3）醫(yī)院由原先的被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動進行自我約束，從而使管理工作更加細致、深入及有針對性，有效節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生資源。（4）突破了報銷目錄的限制，醫(yī)生得到更大的自由用藥及治療空間。（5）簡化了醫(yī)保費用結(jié)算辦法，降低了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本。4、單病種付費存在的問題（1）向復(fù)雜疾病推廣較為吃力單病種付費最重要的步驟是確定疾病治療臨床路徑以測算合理的支付標準，就我們目前所選擇的闌尾炎等疾病而言，基本屬于診斷明確、治療方式單一的外科常見、多發(fā)病，臨床路徑易于統(tǒng)一，而對于其他絕大部分疾病，臨床情況復(fù)雜，個體化差異大，很難建立明確的臨床路徑。（2）對醫(yī)院總體費用控制力度有限

單病種付費的支付行為是以疾病發(fā)生例數(shù)為單位計算的，沒有形成對醫(yī)院總體發(fā)生費用的有效控制。部分醫(yī)院為追求更多經(jīng)濟效益，采取誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、分次治療、提高診斷級別等手法增加服務(wù)次數(shù)和收入；部分醫(yī)院利用目前單病種付費僅局限于對住院治療進行管理的特性，通過將以往住院發(fā)生項目轉(zhuǎn)移到院前門診進行的方式，減少住院治療成本，多賺取與病種支付標準間差額收益。（3）易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

由于病種支付標準固定，部分醫(yī)院從營利角度考慮，為降低成本，會減少必要服務(wù)及住院天數(shù)，從而危害到患者健康和利益，形成潛在的醫(yī)療質(zhì)量隱患。單病種付費所取得的成效是顯而易見的，但對所有疾病都實行是不現(xiàn)實的，把它定位在用于部分臨床診斷明確、治療方法單一的常見病、多發(fā)病的管理上是最佳選擇，但我們也要注意，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和治療方式的改變，醫(yī)院整體費用逐年增長是必然的，如果病種費用支付標準長期不變，必然影響到醫(yī)院的整體發(fā)展，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，因此，同時建立相配套動態(tài)化管理的機制（如費用增長率等）是必不可少的。

5、單病種付費小結(jié)四、按床日定額付費針對部分慢性疾病，以每一（床）日為單位，按事先確定的標準付費，而不按實際發(fā)生費用支付。2004年北京市開展了此項研究工作，通過組織專家論證得出疾病治療的臨床路徑，再結(jié)合對近年來醫(yī)療費用的分析加以佐證，于2005年先后開展了對腎移植術(shù)后抗排異治療和精神病的定額付費。1、腎移植術(shù)后抗排異治療定額付費執(zhí)行情況05.11～06.7期間（9個月）06.8～08.12期間（29個月）總?cè)藬?shù)1502人1742人涉及醫(yī)院數(shù)24家24家總發(fā)生費用5251萬元21908萬元總支出費用3887萬元15943萬元總超支額1390萬元（36%）6020萬元（38%）日均發(fā)生費用166元162元日均支出費用123元118元總補助額2、定額付費存在的問題（1）初始論證的標準過于理想，與實際情況有一定偏差，患者采用高檔次藥、進口藥的情況遠比專家當初預(yù)期的多。（2）腎移植患者存在攀比用藥、指導(dǎo)醫(yī)生開藥的現(xiàn)象，甚至有人故意控制自身檢驗指標騙取加大開藥量，倒藥致富。（3）部分醫(yī)院管理不嚴，醫(yī)療保險管理部門、臨床醫(yī)生都面臨著來自患者群體的壓力和阻力，醫(yī)生不能因病施治的情況屢有發(fā)生。

3、定額付費的成效定額付費也是打包付費模式之一，因此，具有與單病種付費相同的優(yōu)勢，盡管部分醫(yī)院出現(xiàn)了較大額度的醫(yī)療費用超支，但我們也能夠看到，通過實行定額付費管理，全市日均實發(fā)費用由前9個月的166元降低到了162元，以此推算，后29個月共降低費用支出563萬元。通過各醫(yī)院不斷完善管理，也有效地遏制了患者間倒賣藥品牟取利益的違法行為。4、定額付費小結(jié)由于對醫(yī)療市場復(fù)雜情況認識不足，定額付費的實施遭遇了諸多問題，碰觸到了常年累月形成的體制深層的詬病，是這種過于理想、單純化的管理機制無法解決的。但不可否認，將定額付費用于部分有治療規(guī)律可循的慢性病管理是簡單易行的，應(yīng)該注意的是，它和單病種付費一樣，需要建立起配套的動態(tài)化管理機制。五、DRGs-PPSDRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。1、起源美國10年研究、7年準備，于1983年在新州正式推行改革，至今歷時26年不懈探索，已開發(fā)至第七代DRGs（AP-DRGs），日趨完善。但DRGs不是萬能的，它也有自己的缺陷，因此美國至今只將其普及應(yīng)用于Medicare（老人醫(yī)保）和Medicaid（窮人救助）。

而后，各國紛紛效仿之，根據(jù)本國情況研發(fā)自己的DRGs，其中較為成功的是澳大利亞，1988年引進，政府投入2930萬，成功開發(fā)出AR-DRGs。

2、核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴重并發(fā)癥600余DRGs分組僅DRGs來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進行量化比較的科學分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。

而DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進一步衍生出的向醫(yī)院方進行付費的管理機制。側(cè)重用于醫(yī)療費用的合理支付。3、應(yīng)用范疇

通俗講，DRGs-PPS就是一個成系統(tǒng)的單病種群，其作用機制一樣是打包付費，不同的是它采取的是預(yù)付制，而單病種是后付制，這也正是它能夠突破單病種付費僅適用于相對單純疾病的關(guān)鍵所在，它正是繞開了單病種付費按臨床路徑測算支付標準的局限性，直接從預(yù)算費用合理分配著手，實現(xiàn)了對復(fù)雜疾病支付標準的打包測算。4、作用機制優(yōu)勢：1、規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用；2、杜絕過度服務(wù)，保障患者利益；3、有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。

不足：

1、部分