醫(yī)保管理工作制度官方版（3篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)醫(yī)保管理工?作制度官方?版1、根?據(jù)我院和社?保局簽定的?《協(xié)議》嚴(yán)?格執(zhí)行基本?醫(yī)療保險(xiǎn)各?項(xiàng)政策、規(guī)?定。2、?成立“醫(yī)藥?費(fèi)用管理領(lǐng)?導(dǎo)小組”并?確定專(zhuān)人管?理醫(yī)保工作?，保證醫(yī)保?病人的就醫(yī)?住院需求。?3、醫(yī)保?負(fù)責(zé)人積極?準(zhǔn)時(shí)參加社?保局要求參?加的業(yè)務(wù)會(huì)?、培訓(xùn)會(huì)，?及時(shí)學(xué)習(xí)掌?握相關(guān)政策?并向病人宣?傳解釋?zhuān)瑢?duì)?違反醫(yī)療保?險(xiǎn)管理的行?為堅(jiān)決、及?時(shí)予以糾正?。4、對(duì)?參保人員就?醫(yī)認(rèn)真進(jìn)行?身份核對(duì)和?證件核對(duì)，?保證醫(yī)保病?人就醫(yī)的真?實(shí)性。5?、專(zhuān)人負(fù)責(zé)?管理醫(yī)保病?人，記帳收?費(fèi)使用專(zhuān)用?電腦，杜絕?差錯(cuò)發(fā)生。?6、對(duì)醫(yī)?保病人嚴(yán)格?掌握入院指?征和出院標(biāo)?準(zhǔn)，不小病?大醫(yī)，不延?長(zhǎng)住院時(shí)間?，保證國(guó)家?財(cái)產(chǎn)不受損?失。7、?外傷病人入?院后要求醫(yī)?保辦人員及?時(shí)按社保局?規(guī)定向社保?局報(bào)告，防?止超范圍和?不符合報(bào)銷(xiāo)?條件的病人?報(bào)銷(xiāo)。8?、嚴(yán)格醫(yī)保?病人診療項(xiàng)?目管理，不?準(zhǔn)將非醫(yī)保?人員的醫(yī)療?費(fèi)記入基本?醫(yī)療保險(xiǎn)帳?內(nèi)。9、?凡醫(yī)保住院?病人均按醫(yī)?生處方如實(shí)?記帳，自費(fèi)?藥物和項(xiàng)目?事先向病人?告知，不準(zhǔn)?開(kāi)甲藥拿乙?藥現(xiàn)象發(fā)生?。醫(yī)保管?理工作制度?官方版（二?）1.建?立醫(yī)院醫(yī)療?保險(xiǎn)管理組?織，在院長(zhǎng)?領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展?工作。設(shè)立?醫(yī)療保險(xiǎn)辦?公室并配備?____名?專(zhuān)（兼）職?管理人員，?具體負(fù)責(zé)本?院醫(yī)療保險(xiǎn)?工作。2?.制定醫(yī)保?管理措施和?具體的考核?獎(jiǎng)懲辦法，?醫(yī)保辦有明?確的崗位職?責(zé)，健全與?醫(yī)療保險(xiǎn)管?理相適應(yīng)的?內(nèi)部管理制?度和相應(yīng)措?施。3.?建立醫(yī)保管?理網(wǎng)絡(luò)，貫?徹落實(shí)相關(guān)?的醫(yī)保規(guī)章?制度。醫(yī)院?信息管理人?員對(duì)醫(yī)保相?關(guān)軟件要妥?善維護(hù)；醫(yī)?保新政策出?臺(tái)，按要求?及時(shí)下載和?修改程序，?及時(shí)上傳下?載，確保醫(yī)?保數(shù)據(jù)安全?完整。4?.嚴(yán)格執(zhí)行?衛(wèi)生行政部?門(mén)規(guī)定的各?項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范、?病案管理和?相關(guān)業(yè)務(wù)政?策規(guī)定，合?理檢查、合?理用藥、合?理治療。?5.采取切?實(shí)措施，落?實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)?住院費(fèi)用控?制標(biāo)準(zhǔn)，杜?絕冒名住院?、分解住院?、掛名住院?和其它不正?當(dāng)?shù)尼t(yī)療行?為，控制并?降低住院藥?品占比、自?費(fèi)率占比，?確保醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品備藥?率達(dá)標(biāo)。?6.做好醫(yī)?療保險(xiǎn)收費(fèi)?項(xiàng)目公示，?公開(kāi)醫(yī)療價(jià)?格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?。規(guī)范藥品?庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)?的對(duì)照管理?，規(guī)范一次?性醫(yī)用材料?的使用管理?。7.嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)保?規(guī)定，確保?數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確?及時(shí)傳送和?網(wǎng)絡(luò)的正常?通暢運(yùn)行。?8.及時(shí)?做好協(xié)調(diào)工?作，加強(qiáng)醫(yī)?院醫(yī)保、信?息、財(cái)務(wù)、?物價(jià)部門(mén)與?社保中心相?關(guān)部門(mén)的對(duì)?口聯(lián)系和溝?通。9.?定期組織醫(yī)?務(wù)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療保險(xiǎn)相?關(guān)政策和業(yè)?務(wù)操作，正?確理解、及?時(shí)貫徹落實(shí)?醫(yī)療保險(xiǎn)有?關(guān)規(guī)定，按?照醫(yī)療保險(xiǎn)?政策規(guī)定和?醫(yī)療規(guī)范指?導(dǎo)檢查各部?門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)?執(zhí)行情況。?醫(yī)保管理?工作制度官?方版（三）?為保證參?保人員享受?基本醫(yī)療服?務(wù)，促進(jìn)社?會(huì)保障及衛(wèi)?生事業(yè)的發(fā)?展，根據(jù)《?臨沂市區(qū)城?鎮(zhèn)職工基本?醫(yī)療保險(xiǎn)定?點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理?試行辦法》?、《臨沂市?區(qū)城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?考核辦法》?及各縣〈農(nóng)?村合作醫(yī)療?保險(xiǎn)特約醫(yī)?療機(jī)構(gòu)協(xié)議?〉等有關(guān)文?件精神，進(jìn)?一步規(guī)范我?院的醫(yī)保管?理工作制度?。一、就?醫(yī)管理1?、嚴(yán)格執(zhí)行?首診負(fù)責(zé)制?和因病施治?的原則，合?理檢查、合?理治療、合?理用藥，不?斷提高醫(yī)療?質(zhì)量。2?、堅(jiān)持“以?病人為中心?，以質(zhì)量為?核心”的思?想，熱心為?參保病人服?務(wù)。優(yōu)化就?醫(yī)流程，為?就診病人提?供優(yōu)質(zhì)、便?捷、低廉、?高效的醫(yī)療?環(huán)境。3?、嚴(yán)格執(zhí)行?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?、醫(yī)療服務(wù)?設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，?做到因病施?治、合理檢?查、合理治?療、合理用?藥、不斷提?高醫(yī)療質(zhì)量?。4、診?療中，凡需?提供超基本?醫(yī)療保險(xiǎn)支?付范圍的醫(yī)?療服務(wù)，需?由參保人員?承擔(dān)費(fèi)時(shí)，?必須事先征?得病人或家?屬的同意并?簽字。未征?得病人許可?，擅自使用?目錄外藥品?及診療項(xiàng)目?、醫(yī)療服務(wù)?設(shè)施，引起?病人投訴，?除承擔(dān)一切?費(fèi)用外，按?投訴處理。?5、嚴(yán)格?掌握各種大?型儀器設(shè)備?的檢查和治?療標(biāo)準(zhǔn)，需?要檢查大型?儀器設(shè)備的?病人，按醫(yī)?保要求辦理?相關(guān)手續(xù)，?由醫(yī)教科審?批后，方可?有效。6?、嚴(yán)格掌握?醫(yī)保病人的?入、出院標(biāo)?準(zhǔn)。醫(yī)保病?人就診時(shí)，?應(yīng)核對(duì)醫(yī)保?手冊(cè)，進(jìn)行?身份驗(yàn)證，?嚴(yán)格把關(guān)，?禁止交通事?故、打架斗?毆、工傷?等非醫(yī)?；?金支付范圍?的病人列入?醫(yī)?；鹬?付。對(duì)新入?院的醫(yī)保病?人，應(yīng)通知?病人必須在?____小?時(shí)內(nèi)將醫(yī)保?卡交給醫(yī)院?刷卡，醫(yī)保?手冊(cè)由病區(qū)?保管。7?、門(mén)診及住?院病歷，應(yīng)?書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊?全，各種檢?查治療、用?藥及出院帶?藥需符合病?情及相關(guān)規(guī)?定。門(mén)診處?方及住院病?歷，應(yīng)妥善?保存?zhèn)洳椋?門(mén)診處方至?少保存__?__年，住?院病歷至少?保存___?_年。8?、病人住院?期間需轉(zhuǎn)上?級(jí)醫(yī)院門(mén)診?檢查（不包?括治療項(xiàng)目?），應(yīng)告知?病人事先辦?理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)?手續(xù)。病人?需轉(zhuǎn)院治療?的，醫(yī)院應(yīng)?事先開(kāi)具轉(zhuǎn)?院核準(zhǔn)表，?由病人到醫(yī)?保中心辦理?核準(zhǔn)手續(xù)。?9、嚴(yán)格?收費(fèi)，不得?擅自立項(xiàng)，?抬價(jià)、不巧?立名目。?10、特檢?特治審核表?或有關(guān)檢查?治療申請(qǐng)單?（如牙科收?費(fèi)單）及記?賬單據(jù)須留?存?zhèn)洳椤?二、醫(yī)保用?藥管理1?、嚴(yán)格按《?醫(yī)保考核》?有關(guān)備藥率?的要求，根?據(jù)醫(yī)院實(shí)際?情況配備好?醫(yī)保目錄內(nèi)?中、西藥品?，滿足醫(yī)保?病人就醫(yī)需?要。2、?及時(shí)向醫(yī)保?機(jī)構(gòu)提供醫(yī)?院備藥清單?，包括藥品?商品名、通?用名和劑型?等詳細(xì)資料?。3、嚴(yán)?格按照急性?病人不超過(guò)?七日量，慢?性病人不超?過(guò)十五日量?，規(guī)定疾病?（肝炎、肺?結(jié)核、精神?病、癌癥、?糖尿病、冠?心?。┎怀?過(guò)一個(gè)月量?，并應(yīng)在處?方上注明疾?病名稱(chēng)?；?者出院帶藥?，與病情相?關(guān)藥品不超?過(guò)半個(gè)月量?，輔助用藥?限帶一般劑?量的原則掌?握處方量，?并在醫(yī)保病?歷中作好記?載。治療項(xiàng)?目不屬于出?院帶藥范圍?。4、醫(yī)?保病人要求?處方藥外配?時(shí)，應(yīng)使用?專(zhuān)用處方，?并到掛號(hào)處?醫(yī)保窗口?，加蓋外配?處方專(zhuān)用章?，為病人提?供方便。?5、醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)熟悉《?藥品目錄》?的有關(guān)內(nèi)容?，對(duì)控制用?藥應(yīng)嚴(yán)格《?藥品目錄》?規(guī)定的適應(yīng)?癥使用。使?用蛋白類(lèi)制?品應(yīng)達(dá)到規(guī)?定生化指標(biāo)?合，并經(jīng)醫(yī)?教科審批方?可使用，有?效期最長(zhǎng)為?____天?。門(mén)診病人?使用營(yíng)養(yǎng)類(lèi)?藥品一律自?費(fèi)。6、?使用中藥飲?片應(yīng)嚴(yán)格按?規(guī)定劑量控?制，嚴(yán)禁開(kāi)?變相復(fù)方（?二味或二味?飲片）7?、特殊病種?病人的門(mén)診?檢查、用藥?必須查看由?醫(yī)保中心核?準(zhǔn)的特殊病?種治療建議?書(shū)及門(mén)診治?療卡，按并?建議書(shū)中核?準(zhǔn)的檢查、?用藥范圍，?按規(guī)定使用?特殊病種專(zhuān)?用處方，在?治療卡有效?期內(nèi)刷卡記?賬。三、?費(fèi)用結(jié)算管?理1、嚴(yán)?格按《臨沂?市區(qū)城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)療?保險(xiǎn)定費(fèi)用?結(jié)算試行辦?法》的有關(guān)?規(guī)定，按時(shí)?上報(bào)核對(duì)無(wú)?誤有費(fèi)用結(jié)?算《申報(bào)表?》，要求各?類(lèi)報(bào)表內(nèi)容?項(xiàng)目齊全、?數(shù)據(jù)正確、?保存完整。?2、參保?病人日常刷?卡就醫(yī)和出?院結(jié)賬過(guò)程?中，如出現(xiàn)?異常數(shù)據(jù)，?應(yīng)及時(shí)與醫(yī)?保中心結(jié)算?科或信息科?聯(lián)系，查明?原則保證結(jié)?算數(shù)據(jù)的正?確性。3?、門(mén)診人次?計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：?同一手冊(cè)編?碼一天內(nèi)多?次刷卡，只?算一個(gè)人次?；住院人次?計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：?同一手冊(cè)編?碼十天內(nèi)以?相同病種再?次刷卡住院?的，算一個(gè)?人次。4?、掛號(hào)窗口?計(jì)算機(jī)操作?員應(yīng)先培訓(xùn)?后上崗，掛?號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)?直接用醫(yī)保?卡讀卡操作?，絕對(duì)不允?許采用輸入?保障號(hào)操作?。刷卡操作?時(shí)要保證對(duì)?卡操作成功?后，才能把?卡取出來(lái)，?藥品輸入要?慎重，不要?輸錯(cuò)，不?要隨便退藥?。5、特?殊病種病人?刷卡記賬要?慎重，必須?查看由醫(yī)保?中心核準(zhǔn)的?特殊病種治?療建議書(shū)及?門(mén)診治療卡?，非建議書(shū)?中核準(zhǔn)的檢?查、用藥范?圍，和超過(guò)?治療卡有效?期的。絕對(duì)?不準(zhǔn)進(jìn)入特?殊病種刷卡?記賬系統(tǒng)進(jìn)?行操作。一?經(jīng)查出，所?扣費(fèi)用由當(dāng)?班操作人員?支付。6?、出院操作?要確定所有?的項(xiàng)目全部?錄入完畢，?并核對(duì)無(wú)誤?后才能辦理?出院手續(xù)，?以保證上傳?的數(shù)據(jù)完整?正確。7?、遇刷卡障?礙時(shí)操作人?員應(yīng)做好解?釋工作，并?及時(shí)報(bào)告機(jī)?房管理人員?，或醫(yī)院醫(yī)?保管理人員?，嚴(yán)禁擅自?進(jìn)行非法操?作，或推諉?病人。8?、外地醫(yī)保?病人及農(nóng)村?合作醫(yī)療管?理參保人員?發(fā)生的住院?醫(yī)療費(fèi)用，?出院時(shí)由參?保病人結(jié)清?醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?院提供醫(yī)療?費(fèi)用清單、?入院錄和出?院錄和住院?____。?四、計(jì)算?機(jī)系統(tǒng)維護(hù)?管理1、?重視信息管?理系統(tǒng)的開(kāi)?發(fā)和建設(shè)，?醫(yī)保新政策?出臺(tái)時(shí)，按?統(tǒng)一要求及?時(shí)下載和修?改程序，使?其符合規(guī)定?，為參保病?人提供全天?候持卡就醫(yī)?服務(wù)2、?要妥善維護(hù)?醫(yī)保中心提?供的終端軟?件，不得出?現(xiàn)人為原因?導(dǎo)致數(shù)據(jù)篡?改、丟失或?設(shè)備損壞。?醫(yī)保系統(tǒng)出?現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)?及向醫(yī)保中?心信息處報(bào)?告，并限期?排除，以保?證系統(tǒng)的正?常運(yùn)行。?3、每天檢?查圈存轉(zhuǎn)發(fā)?和上傳下載?的進(jìn)程是否?正常，如死?機(jī)要進(jìn)行進(jìn)?程重啟動(dòng)。?4、醫(yī)院?上傳下載的?時(shí)間間隔不?能設(shè)置太長(zhǎng)?（一般為_(kāi)?___分鐘?），更不能?關(guān)掉上傳下?載進(jìn)程，導(dǎo)?致數(shù)據(jù)不能?及時(shí)上傳下?載，影響參?保人員個(gè)?人賬戶。嚴(yán)?禁修改數(shù)據(jù)?庫(kù)中的索引?和觸發(fā)器。?5、每月?對(duì)賬產(chǎn)生不?符時(shí)，數(shù)據(jù)?修改要根據(jù)?____如?實(shí)修改，數(shù)?據(jù)修改要嚴(yán)?謹(jǐn)，不得隨?便修改明細(xì)?和總賬數(shù)據(jù)?，嚴(yán)禁添加?就醫(yī)流水。?為了更好?的開(kāi)展該項(xiàng)?工作，市醫(yī)?保中心要求?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)在完善內(nèi)?部管理制度?的同時(shí)，在?制度規(guī)定中?必須具備以?下內(nèi)容：?一、降低參?保人員個(gè)人?負(fù)擔(dān)的管理?辦法。含誘?導(dǎo)參保病人?使用全自費(fèi)?項(xiàng)目、將統(tǒng)?籌支付項(xiàng)目?由參保人員?自費(fèi)，在醫(yī)?保支付系統(tǒng)?外收全自費(fèi)?項(xiàng)目等方面?的管理措施?。二、控?制藥品費(fèi)用?占醫(yī)療總費(fèi)?用的比例的?措施。三?、控制自費(fèi)?藥品占醫(yī)療?總費(fèi)用的比?例的措施。?四、醫(yī)保?目錄內(nèi)藥品?備藥率及使?用率管理辦?法。五、?杜絕冒名頂?替就醫(yī)、掛?床住院、分?解住院情況?的管理辦法?。六、杜?絕推諉重癥?病人、或過(guò)?度降低基本?醫(yī)療水平的?管理辦法。?七、超劑?量開(kāi)藥的管?理辦法。?八、建立按?季度向醫(yī)院?各（病房）?科室通報(bào)執(zhí)?行醫(yī)療保險(xiǎn)?政策情況的?制度。九?、合理使用?大型設(shè)備檢?查、治療、?貴重藥品的?內(nèi)部管理制?度。__?__年__?__月__?__日醫(yī)?保工作管理?制度1、?根據(jù)我院和?社保局簽定?的《協(xié)議》?嚴(yán)格執(zhí)行基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?各項(xiàng)政策、?規(guī)定。2?、成立“醫(yī)?藥費(fèi)用管理?領(lǐng)導(dǎo)小組”?并確定專(zhuān)人?管理醫(yī)保工?作，保證醫(yī)?保病人的就?醫(yī)住院需求?。3、醫(yī)?保負(fù)責(zé)人積?極準(zhǔn)時(shí)參加?社保局要求?參加的業(yè)務(wù)?會(huì)、培訓(xùn)會(huì)?，及時(shí)學(xué)習(xí)?掌握相關(guān)政?策并向病人?宣傳解釋?zhuān)?對(duì)違反醫(yī)療?保險(xiǎn)管理的?行為堅(jiān)決、?及時(shí)予以糾?正。4、?對(duì)參保人員?就醫(yī)認(rèn)真進(jìn)?行身份核對(duì)?和證件核對(duì)?，保證醫(yī)保?病人就醫(yī)的?真實(shí)性。?5、專(zhuān)人負(fù)?責(zé)管理醫(yī)保?病人，