第三章證據(jù)的分類、分級與推薦課件

證據(jù)的分類、分級與推薦8/8/20231證據(jù)的分類、分級與推薦8/1/20231授課內(nèi)容第一節(jié)證據(jù)分類第二節(jié)證據(jù)分級與推薦第三節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用8/8/20232授課內(nèi)容第一節(jié)證據(jù)分類8/1/20232學(xué)習(xí)目的掌握證據(jù)的分類依據(jù)、GRADE證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵和關(guān)系熟悉臨床研究證據(jù)分級與推薦系統(tǒng)的演進(jìn)過程及內(nèi)容了解其他領(lǐng)域的證據(jù)分級系統(tǒng)8/8/20233學(xué)習(xí)目的掌握證據(jù)的分類依據(jù)、GRADE證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)1、飛速發(fā)展醫(yī)療科研（尤其是臨床研究）導(dǎo)致大量科研成果產(chǎn)生(海量信息）；全球23000余種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表數(shù)百萬篇文獻(xiàn)

2、教科書及專著升級更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于科研成果的產(chǎn)生3、有限個(gè)人精力：如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。如何認(rèn)真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于處理各個(gè)個(gè)別的病人？？？4、質(zhì)量高低不一（技術(shù)、方法和手段？？？）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分級與推薦的標(biāo)準(zhǔn)和方法8/8/202341、飛速發(fā)展醫(yī)療科研（尤其是臨床研究）導(dǎo)致大量科研成果產(chǎn)生(第一節(jié)證據(jù)分類8/8/20235第一節(jié)證據(jù)分類8/1/20235一、按研究方法分類臨床證據(jù)可分為研究證據(jù)和非研究證據(jù)，前者又可分為原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)兩類。1、原始研究證據(jù)（primaryresearchevidence）指直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論觀察性研究（未向受試者施加干預(yù)措施）試驗(yàn)性研究（給予受試者一定的干預(yù)措施）隊(duì)列研究隨機(jī)對照研究病例對照研究交叉試驗(yàn)橫斷面調(diào)查自身前后對照研究描述性研究非隨機(jī)同期對照研究病例系列個(gè)案報(bào)道8/8/20236一、按研究方法分類臨床證據(jù)可分為研究證據(jù)和非研究證據(jù)，前者2、二次研究證據(jù)（secondaryresearchevidence）指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。主要包括：系統(tǒng)評價(jià)(systematicreview,SR)/Meta分析臨床實(shí)踐指南(clinicalpracticeguidelines,GCP)臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)臨床證據(jù)手冊(handbookofclinicalevidence)衛(wèi)生技術(shù)評估(healthtechnologyassessment,HTA)實(shí)踐參數(shù)（practiceparameter）3、非研究證據(jù)主要包括專家意見、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、“智慧”、“訣竅”、“常識”。在缺乏研究證據(jù)時(shí)，非研究證據(jù)可提供決策參考，但應(yīng)在使用中進(jìn)行驗(yàn)證。8/8/202372、二次研究證據(jù)（secondaryresearchev二、按使用者需求分類政策制定者研究者衛(wèi)生保健人員患者和公眾人群政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、團(tuán)體領(lǐng)袖等基礎(chǔ)、臨床、教學(xué)研究者等臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等普通民眾、患病人群和健康人群來源法律、法規(guī)、報(bào)告原始研究證據(jù)為主（原始研究、方法學(xué)研究等）二次證據(jù)為主（指南、摘要、手冊等）科普材料、健康教育材料、大眾媒體為主（電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙）特點(diǎn)關(guān)注宏觀層面，側(cè)重國計(jì)民生，解決復(fù)雜重大問題關(guān)注中觀層面，側(cè)重科學(xué)探索，解決研究問題關(guān)注微觀層面，側(cè)重實(shí)際應(yīng)用，解決專業(yè)問題關(guān)注微觀層面，側(cè)重個(gè)人保健，解決自身問題8/8/20238二、按使用者需求分類政策制定者研究者衛(wèi)生保健人員患者和公眾人第二節(jié)、證據(jù)分級與推薦要實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費(fèi)大量時(shí)間和精力檢索和評價(jià)證據(jù)質(zhì)量（qualityofevidence）,只需要充分利用研究人員預(yù)先確立證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學(xué)決策。

證據(jù)使用者證據(jù)研究者研究人員在創(chuàng)建和推廣證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見時(shí)，必須力圖避免偏倚和多變，以減少誤導(dǎo)和濫用

實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策8/8/20239第二節(jié)、證據(jù)分級與推薦要實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費(fèi)大20世紀(jì)60年代，美國兩位社會(huì)科學(xué)家Campbell和Stanley首次提出了研究證據(jù)分級的思想，并引入內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性的概念。1972年，英國醫(yī)生ArchieCochrane的經(jīng)典著作《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》更是喚起了人們對醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思。1979年，加拿大定期體檢特別工作組（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次對研究證據(jù)進(jìn)行分級并給出推薦意見。此后多個(gè)機(jī)構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行了規(guī)范，但方法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾。證據(jù)分級起源及問題8/8/20231020世紀(jì)60年代，美國兩位社會(huì)科學(xué)家Campbell和Sta8/8/2023118/1/202311一、CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)水平定義級別定義Ⅰ至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)A考慮該疾病的證據(jù)充分Ⅱ1設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對照研究，尤其來自多個(gè)中心或研究組B考慮該疾病的證據(jù)尚可Ⅱ2在時(shí)間和地點(diǎn)上設(shè)置了對照的研究，不管是否有干預(yù)措施C考慮該疾病的證據(jù)缺乏Ⅲ基于臨床研究、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告，或權(quán)威專家的意見D不考慮該疾病的證據(jù)尚可E不考慮該疾病的證據(jù)充分但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在以下幾點(diǎn)不足：①樣本量小、質(zhì)量低的RCT也屬于Ⅰ級證據(jù)嗎？②結(jié)果相互矛盾的RCT仍然屬于Ⅰ級證據(jù)嗎？③高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于Ⅱ級證據(jù)嗎？8/8/202312一、CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)水平定義級別定義Ⅰ至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)二、ACCP（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）標(biāo)準(zhǔn)水平定義級別定義Ⅰ有確定結(jié)果的大樣本RCT(Ⅰ、Ⅱ型錯(cuò)誤都較低)A至少一項(xiàng)Ⅰ級試驗(yàn)支持Ⅱ結(jié)果不確定的小樣本RCT(Ⅰ、Ⅱ型錯(cuò)誤都較高)B至少一項(xiàng)Ⅱ級試驗(yàn)支持Ⅲ非隨機(jī)的同期對照試驗(yàn)C只有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級證據(jù)支持Ⅳ非隨機(jī)的歷史對照試驗(yàn)Ⅴ無對照的系列病例報(bào)道8/8/202313二、ACCP（TheAmericanCollegeof點(diǎn)評：以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)生于20世紀(jì)70-80年代，此時(shí)正是國際臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評估產(chǎn)生\發(fā)展、醫(yī)學(xué)科研方法逐漸成熟、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育空前繁榮的時(shí)代。加拿大研究人員首次從試驗(yàn)設(shè)計(jì)角度對證據(jù)進(jìn)行分級，明確提出研究證據(jù)要優(yōu)于專家意見，這不僅成為醫(yī)學(xué)工作者決策的重要依據(jù)，也成為后來誕生的循證醫(yī)學(xué)的基本理念之一。8/8/202314點(diǎn)評：以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)生于20世紀(jì)70-80年代，此時(shí)正是國際三、AHRQ標(biāo)準(zhǔn)1992年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（AgencyforCarePolicyandResearch,AHCPR,現(xiàn)更名AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ）制定的臨床實(shí)踐指南，將隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析作為最高級別的證據(jù)，并向全國推廣1992年AHRQ證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度水平定義級別定義Ⅰa隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析AⅠaⅠb至少1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)ⅠbⅡa至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)BⅡaⅡb至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究ⅡbⅢ設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性研究，如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究CⅢⅣ專家委員會(huì)報(bào)告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗(yàn)Ⅳ8/8/202315三、AHRQ標(biāo)準(zhǔn)1992年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（Agen四、SIGN標(biāo)準(zhǔn)1996年，英格蘭北部循證指南制定項(xiàng)目(NorthofEnglandEvidenceBasedGuidelinesDevelopmentProject，NEEBGDP)發(fā)布了其制定的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度，將RCT，Meta分析和系統(tǒng)評價(jià)共同作為最高級別的證據(jù)，這是英國繼加拿大和美國之后較系統(tǒng)全面發(fā)布自己的分級標(biāo)準(zhǔn)。2001年，蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(TheScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN)發(fā)布了更詳細(xì)的證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度(表3—8)。荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)。8/8/202316四、SIGN標(biāo)準(zhǔn)1996年，英格蘭北部循證指南制定項(xiàng)目(No局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域8/8/202317局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域8/1/五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)1998年，由臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家BobPhilips,ChrisBall,DaveSackett等人共同循證制定新的分級標(biāo)準(zhǔn)，2001年5月正式發(fā)表于英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)絡(luò)上。該標(biāo)準(zhǔn)首次在證據(jù)分級的基礎(chǔ)上整合分類概念，涉及治療、預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析七個(gè)方面，更具有針對性和適應(yīng)性循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實(shí)踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，由于其過于復(fù)雜和繁瑣，初次接觸循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或?qū)W生難于理解和掌握。8/8/202318五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)1998年，由臨床流行病學(xué)和循8/8/2023198/1/202319【共同特點(diǎn)】：針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，推薦意見的強(qiáng)度與證據(jù)級別對應(yīng)。但最大的不足時(shí)內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。8/8/202320【共同特點(diǎn)】：針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，推薦意六、GRADE標(biāo)準(zhǔn)針對當(dāng)前證據(jù)分級與推薦意見存在的不足，2000年，包括WHO在內(nèi)的19個(gè)國家和國際組織共同創(chuàng)立“推薦分級的評價(jià)、制定與評估”(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE)工作組，由67名包括臨床指南專家、循證醫(yī)學(xué)專家、各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的主要制定者及證據(jù)研究人員構(gòu)成。該工作組循證制定出國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，并于2004年正式推出(表3—10)。評價(jià)：這是第一個(gè)從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，以易于理解、方便使用為特點(diǎn)。認(rèn)可度：由于其更加科學(xué)合理，過程透明，適用性強(qiáng)，目前包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國際組織、協(xié)會(huì)已經(jīng)采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)，已成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。8/8/202321六、GRADE標(biāo)準(zhǔn)針對當(dāng)前證據(jù)分級與推薦意見存在的不足，22004年GRADE證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評價(jià)結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評估都很不確定8/8/2023222004年GRADE證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推第三節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用8/8/202323第三節(jié)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)及應(yīng)用8/1/202323一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度

8/8/202324一GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評估【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢】1．由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；2．明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；3．清楚評價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；4．對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；5．從證據(jù)到推薦全過程透明；6．明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；7．就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實(shí)用的詮釋；8．適用于制作系統(tǒng)評價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。8/8/202325【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢】8/1/202325二影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性 研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其評估極易受偏倚影響時(shí))、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗(yàn)或未報(bào)道結(jié)果(通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致

不同研究間大相徑庭的療效評估(異質(zhì)性或結(jié)果的差異)意味著各種療法的療效確實(shí)存在差異。差異可能源于人群(如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著)、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會(huì)使療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時(shí)間推移療效降低)。 當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識到并給出合理解釋時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低。8/8/202326二影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素8/1/203）間接證據(jù) 第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，若無兩藥直接比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)時(shí)，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)低 第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠

當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區(qū)間較寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。

5）發(fā)表偏倚 若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會(huì)減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗(yàn)且這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時(shí)不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。8/8/2023273）間接證據(jù)8/1/202327二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大

當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的混雜因素會(huì)降低療效

例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較輕。考慮到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強(qiáng)度將降低。

3）劑量-效應(yīng)關(guān)系

藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。8/8/202328二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素8/1/202328三影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。GRADE系統(tǒng)只有強(qiáng)弱兩級推薦，為方便使用GRADE還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字/字母描述法8/8/202329三影響推薦強(qiáng)度的因素推薦強(qiáng)度反映對一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)方式高質(zhì)量⊕⊕⊕⊕或A支持使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↑↑或1中級質(zhì)量⊕⊕⊕○或B支持使用某干預(yù)措施的弱推薦↑？或2低質(zhì)量⊕⊕○○或C反對使用某干預(yù)措施的弱推薦↓？或2極低級質(zhì)量⊕○○○或D反對使用某干預(yù)措施的強(qiáng)推薦↓↓或18/8/202330證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式推薦強(qiáng)度表達(dá)方式1、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義對患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。對臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策。2）弱推薦的含義對患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定。對政策制定者：制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。8/8/2023311、證據(jù)強(qiáng)度解釋1）強(qiáng)推薦的含義8/1/2023312、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1）證據(jù)質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。8/8/2023322、影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例8/1/2023322）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低?；颊咄瑫r(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來巨大不便。8/8/2023332）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適3）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。8/8/2023343）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適

4）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：8/8/2023354）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)措施、對照和目標(biāo)結(jié)局四個(gè)方面。指南小組對某個(gè)試驗(yàn)是否推薦，取決于真(假)陽性、真(假)陰性結(jié)果對患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗(yàn)帶來的并發(fā)癥；另一些影響推薦強(qiáng)度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價(jià)值觀的不確定性、對試驗(yàn)和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗(yàn)成本等。8/8/202336四）GRADE在診斷性試驗(yàn)中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗(yàn)應(yīng)五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會(huì)直接影響到對患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實(shí)施相關(guān)措施時(shí)忽略或遺漏。成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：1．保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個(gè)社會(huì)(如以政府為代表)、出資者及患者共同分擔(dān)。2．大家對成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對個(gè)體患者的治療決策態(tài)度不一。8/8/202337五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利用與3．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時(shí)間迅速改變。社會(huì)在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生保健資源的利用(機(jī)會(huì)成本)差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物1年的成本，在美國可能相當(dāng)于1名護(hù)士的工資，而在中國則可能是30名護(hù)士的工資。4．當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費(fèi)時(shí)，對其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費(fèi)或整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)，人們的觀點(diǎn)大相徑庭。5．與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突(如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián))。8/8/2023383．衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時(shí)間GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)。針對該指標(biāo)，GRADE提出了幾個(gè)需要注意的方面：①需要區(qū)分資源利用和成本的概念；②應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；③應(yīng)注意資源利用在不同時(shí)間和區(qū)域的極大差異問題；④應(yīng)注意考慮資源利用問題時(shí)要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。8/8/202339GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時(shí)將其考慮在內(nèi)。8六、GRADE網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是幫助制定指南和作出推薦。但指南制定委員會(huì)規(guī)模的不斷擴(kuò)大和觀點(diǎn)的多元化使達(dá)成共識變得異常困難。8/8/202340六、GRADE網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是幫助制在制定指南時(shí)記錄評審人員意見的GRADE網(wǎng)格等級分級12021干預(yù)措施的利弊權(quán)衡明顯利大于弊可能利大于弊利弊相當(dāng)或不確定可能弊大于利明顯弊大于利推薦意見強(qiáng)：“一定做”弱：“可能做”無明確推薦意見弱：“可能不做”強(qiáng)：“一定不做”網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，規(guī)定推薦或反對某一干預(yù)措施(和具體的替代措施相比較)至少需要50％的參與者認(rèn)可，少于20％則選擇替代措施；一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，需要得到至少70％的參與者認(rèn)可。8/8/202341在制定指南時(shí)記錄評審人員意見的GRADE網(wǎng)格等級分級1202【具體使用過程】首先對需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)；其次分析評價(jià)討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，再匿名投票(開放性投票可能因?yàn)槔鏇_突的驅(qū)使而限制投票行為)；如成員認(rèn)為該措施“可能利大于弊”，則在其相應(yīng)的格子作標(biāo)記；最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。8/8/202342【具體使用過程】首先對需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其1）GRADE網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會(huì)發(fā)表意并可影響討論的結(jié)果，使評審過程更加透明，快速高效地解決分歧及早結(jié)束爭論無休但毫無結(jié)果的討論。2）其在“拯救膿毒癥患者運(yùn)動(dòng)”的指南制定中顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣應(yīng)用到了更多指南制定的過程中。【價(jià)值體現(xiàn)】8/8/2023431）GRADE網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會(huì)發(fā)表意并可影響討論的小結(jié)1．證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)：從定性到定量(如從單個(gè)RCT到多個(gè)RCT的Meta分析)；從局部到整體(只考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性和直接性等)；從片面到全面(單純針對治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等)；從個(gè)別到一般(涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育等)；從分散到統(tǒng)一(從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球)的過程；8/8/202344小結(jié)1．證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然【發(fā)展車輪】這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超越的過程。這種發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將緊跟時(shí)代，止于至善。8/8/202345【發(fā)展車輪】這是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐、不斷批判和超越的過程。82．證據(jù)分類分級的原理和方法是信息時(shí)代科學(xué)快速處理和利用信息的有效方法依據(jù)循證理念，將信息按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，再在同類信息中按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)科學(xué)評價(jià)后嚴(yán)格分級，是篩選海量信息的重要手段和方法。

在信息社會(huì)，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是信息工作者的敵人。