房室旁道課件

房室旁道

張錄興1房室旁道張錄

房室旁道

房室旁道為連心房和心室的異常附加傳導(dǎo)束，起始于心房肌，多數(shù)以肌束的形式穿過房室溝內(nèi)的脂肪墊插入心室肌，呈樹根狀附于心室肌，其主要分布在除左、右纖維三角之外的房室環(huán)區(qū)域。目前認(rèn)為房室旁道是房室環(huán)發(fā)育先天性異常引起。正常情況下，胚胎早期房室心肌是連接的，在發(fā)育過程中，心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體及房室環(huán)，替代了心房與心室肌的連接。除了房室結(jié)-希浦系統(tǒng)以外，一些遺留的散在心肌連接，在出生后通過細(xì)包胞凋亡機(jī)制逐漸自行毀滅，但在少數(shù)人中，這些散在心肌連接并未凋亡，形成了具有傳導(dǎo)功能的旁道。2房室旁道

目前認(rèn)為旁道并非都使心室提早激動(dòng)，可以不早，它還能使心室激動(dòng)延遲結(jié)束，它不但使心室激動(dòng)順序在開始時(shí)發(fā)生改變，而且一直改變到全心室激動(dòng)結(jié)束。可引起亞臨床的血液動(dòng)力學(xué)的改變。因?yàn)橛行┓N類或現(xiàn)象經(jīng)典摡念包闊不全，有學(xué)者提出應(yīng)將預(yù)激綜合征正名為旁束綜合征。3目前認(rèn)為旁道并非都使心室提早激動(dòng)，可以不早，它還3預(yù)激綜合征

指起源于竇房結(jié)或心房的激動(dòng)，除沿著正常的房室傳、導(dǎo)系統(tǒng)下傳激動(dòng)心室外，同時(shí)快速通過異常的傳導(dǎo)束（旁道）提前激動(dòng)一部分或全部心室肌。引起特殊心電生理改變，并且極易伴發(fā)快速心律失常的一種臨床綜合征。Gallagher將預(yù)激綜合征定義為：激動(dòng)從起源點(diǎn)比經(jīng)正路提前激動(dòng)遠(yuǎn)方區(qū)域（心室或心房）的一部分或全部。

4預(yù)激綜合征4一、旁道引起心室預(yù)激的心電圖表現(xiàn)1.PR間期<0.12s2.QRS>0.12s3.有預(yù)激波，QRS初始40ms4.繼發(fā)性ST-T改變5一、旁道引起心室預(yù)激的心電圖表現(xiàn)1.PR間期<0.12s5

二、旁道的分類

1.根據(jù)旁道的傳導(dǎo)功能和心電圖表現(xiàn)

(1)顯性旁道：顯性預(yù)激潛在性預(yù)激間歇性預(yù)激旁道一定有正傳功能，多數(shù)伴有逆?zhèn)鞴δ?，很少部分無逆?zhèn)鞴δ?。旁道有正傳功能亦有逆?zhèn)鞴δ苷撸梢痦槀餍头渴艺鄯敌孕乃伲ǚ?結(jié)-希-束支-室-旁道-房），也可引起逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕乃伲ǚ?旁道-室-束支-希-結(jié)-房）.只有正傳功能，只有引起逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕乃俚目赡?，有人不發(fā)心速，但也應(yīng)射頻消融治療，防老年發(fā)生房顫時(shí)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。

(2)隱匿性旁道：旁道無正傳功能，有良好的逆?zhèn)鞴δ?。只引起順傳型房室折返性心速。此類多見?二、旁道的分類6778899101011112、根據(jù)部位：左側(cè)旁道：二尖瓣環(huán)周圍，可有多條。右側(cè)旁道：三尖瓣環(huán)周圍，可有多條。

3旁道的特征分：Kent’s束、James束、Mahaim纖維、慢旁道Kent’s束：最常見的旁道類型，為快反應(yīng)纖維，分部在二尖瓣和三尖瓣環(huán)周圍。最易致房室折返性心速。122、根據(jù)部位：12James束與短PR綜合征

PR間期<0.12s，QRS正常，一般由房室結(jié)加速傳導(dǎo)及James束存在引起，需電生理檢查才能確定，心房分級(jí)遞增刺激≥200次/分時(shí)，房室仍能保持1：1傳導(dǎo)，且PR間期比竇時(shí)的PR間期增加≤100ms，提示存在房室結(jié)加速傳導(dǎo)，但不排除有James束存在，靜脈注射維拉帕米5mg后，如房室阻滯點(diǎn)提前，且房室傳導(dǎo)時(shí)間呈頻率依賴性增加，為房室結(jié)加速傳導(dǎo)。否則要考慮James束存在，心率≥250次/分鐘，1：1傳導(dǎo)，一定要考慮James束存在。13James束與短PR綜合征13

Mahaim纖維

具有Mahaim型心電圖表現(xiàn)的旁道纖維起止點(diǎn)可分為：①具有遞減傳導(dǎo)功能、連接右心房和右束支遠(yuǎn)端的房—束旁道;②具有遞減傳導(dǎo)功能、連接右心房和三尖瓣環(huán)下右心室基底部的房—室旁道;③起始房室結(jié)并與右束支或右心室相連接的結(jié)-束或結(jié)-室旁道;④連接希氏束和心室肌的束-室旁道。具有臨床意義的是房-束旁道及引起呈左束支阻滯型的逆向型房室折返性心動(dòng)過速，有預(yù)激波，少數(shù)房室折返性心動(dòng)過速為房-室旁道引起，結(jié)-室旁道引起者罕見，未見有束-室旁道引起心動(dòng)過速的報(bào)道。

14Mahaim纖維141515

慢旁道

慢旁道為慢反應(yīng)纖維，一般無法顯示前向傳導(dǎo)功能，但在阻斷房室結(jié)或希氏束后，據(jù)有遞減傳導(dǎo)特征的旁道在心電圖上表現(xiàn)出預(yù)激寬QRS波群伴有長PR間期。但是，慢旁道常作為逆向傳導(dǎo)支引起順向型房室折返性心動(dòng)過速，逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，RP-間期較長，具有RP-間期>1/2的RR特點(diǎn)，具有無休止性，不發(fā)生房室阻滯。此型心速與心房下部房速和快慢型AVNRT心電圖及食管圖中無法區(qū)分。16慢旁道慢旁道為慢反應(yīng)纖維，一般無法顯示前向傳導(dǎo)功能1717三旁道電生理特性

（一）興奮性旁道組織對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)的能力。旁道在每次興奮后會(huì)產(chǎn)生不應(yīng)期,大多數(shù)不應(yīng)期較短，常造成旁道參與折返的心動(dòng)過速頻率較快。旁道具有短不應(yīng)期，還是預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)發(fā)生急快心室率的電生理基礎(chǔ)。

（二）旁道的傳導(dǎo)性

1典型傳導(dǎo)特性（1）絕大多數(shù)旁道屬快反應(yīng)纖維，前向傳導(dǎo)速度快，無遞減傳導(dǎo)，呈“全或無”現(xiàn)象。（2）可表現(xiàn)為完全預(yù)激（3）大部分具有雙向傳導(dǎo)能力

18三旁道電生理特性（一）興奮性1819192020

2不典型傳導(dǎo)特性（1）旁道單向傳導(dǎo)旁道只有前向傳導(dǎo)功能，有預(yù)激波，少有房室折返性心速，只能發(fā)逆?zhèn)餍?。此型條件高，房室結(jié)逆?zhèn)骱玫粦?yīng)期長，且旁道傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期短。旁道只有逆向傳導(dǎo)功能，易發(fā)順傳型房室折返性心速。（2）慢傳導(dǎo)房室旁道慢旁道（3）旁道遞減性傳導(dǎo)Mahaim纖維（4）旁道三.四相阻滯

（5）旁道隱匿性傳導(dǎo)

（6）旁道裂隙現(xiàn)象