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《工傷認定申請表》工傷認定申請表申請人：（填寫申請人的姓名、單位或組織名稱）受傷害職工：（填寫受傷害職工的姓名）申請人與受傷害職工關系：（填寫申請人與受傷害職工的關系）申請人地址：（填寫申請人的詳細地址）郵政編碼：（填寫郵政編碼）聯(lián)系電話：（填寫聯(lián)系電話）填表日期：（填寫填表日期）勞動和社會保障部制職工姓名：身份證號碼：工作單位：聯(lián)系電話：職業(yè)、工種或工作崗位：事故時間：接觸職業(yè)病危害時間：家庭詳細地址：性別出生年月日：參加工作時間：診斷時間：接觸職業(yè)病危害崗位：申請工傷或視同工傷：傷害部位或疾病名稱：職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：在此欄目中，應詳細描述事故的時間、地點、從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度。對于職業(yè)病患者，應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間、確診結果。受傷害職工或親屬意見：在此欄目中，應寫明受傷害職工或親屬是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。用人單位意見：在此欄目中，用人單位應提供意見，法定代表人應簽字并加蓋印章。勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：在此欄目中，勞動保障行政部門應提供審查資料情況和受理意見，并加蓋印章。備注：填表說明：1.建議使用鋼筆或簽字筆填寫，字體應工整清楚。2.如果申請人是用人單位或工會組織，應在名稱處加蓋公章。3.事業(yè)單位職工應填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工應填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄應填寫受傷的具體部位。5.診斷時間一欄，職業(yè)病者應按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的應按初診時間填寫。6.職業(yè)病名稱應按照職業(yè)診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間應按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7.受傷經(jīng)過簡述應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間、確診結果。對于特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明

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