急診留觀病例

綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷【要求】急診病歷．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。．急診病歷封面由急診分診護(hù)士協(xié)助就診者填寫。．急診病歷須經(jīng)分診臺(tái)護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。．分診與就診時(shí)間記錄要具體到×年×月×日×?xí)r×分。．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺(tái)輸入計(jì)算機(jī)或登記入冊(cè)，長(zhǎng)期保存。、況。、為計(jì)0。。既，名。檢。并。。1．急診病歷去向：（）患者就診后自行妥善保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用，以便醫(yī)師參考。（）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫，做到準(zhǔn)確及時(shí)。．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷但需開出治療處方及寫明留觀注意事項(xiàng)并向下一值班醫(yī)師床頭交班。．由普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫好門診病歷提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)并將患者護(hù)送到急診科但到急診科后必須重新掛急診號(hào)并買急診病歷由急診分診臺(tái)根據(jù)其臨床表現(xiàn)分配給相應(yīng)科室接診。．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。．留觀病歷，每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時(shí)，必須隨時(shí)記錄。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。．留觀察者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。．危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有專人護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。．留觀出院者帶藥一般不超過天，急診休息證明一般不超過天。．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。【格式】急診病歷首診記錄：急診科別、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）主訴現(xiàn)病史明。：、、、。查斷議××急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁(yè)）分診科別、就診時(shí)間主訴過。。：、、、別。結(jié)。要求文字通順，字跡清晰，如實(shí)反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）醫(yī)師簽名：×××【示例】急診病歷外科急診：就診時(shí)間1994.3.12.8:00轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛小時(shí)部伴惡心未嘔吐近小時(shí)疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。體格檢查：38.51/min1次/miBP100mHg音心率1/m平呼吸運(yùn)動(dòng)無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。9血常規(guī)：WBCL,N0.8,L0.209尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎處理（）：建議住院。急診手術(shù)。醫(yī)師簽名：×××急診留觀病歷分診科別（外科）就診時(shí)間1994.20.14:30因上腹部持續(xù)脹痛小時(shí)于19月2日143急診扶送入院。飲酒小時(shí)后感上腹脹痛并向左腰部放射陣發(fā)性加劇伴惡心嘔吐吐出物為食物殘?jiān)鼰o血液。品g。。：P