β受體阻滯劑在心血管疾病治療中的應(yīng)用-冠心病

僅供內(nèi)部使用

1β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用

2推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)推薦類別：Ⅰ類：已證實(shí)和〔或〕一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類：療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，有效證據(jù)尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)：證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)

3英文縮寫英文縮寫全稱UA不穩(wěn)定性心絞痛STEMIST段抬高的心肌梗死NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死ACS急性冠脈綜合征AMI急性心肌梗死

4主要內(nèi)容冠心病的流行病學(xué)中國(guó)冠心病治療中β受體阻滯劑的應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學(xué)根底和臨床應(yīng)用總結(jié)

5心血管疾病死亡位居首位17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病，占全球死亡總數(shù) 的1/3，排名第一位

80％分布在低中等收入國(guó)家我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人?中國(guó)心血管病報(bào)告2005?

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6冠心病流行病學(xué)資料時(shí)間人群患病率心肌梗死1991年＞35歲男性：346.98/10萬(wàn)，女性：254.18/10萬(wàn)合計(jì)：299.94/10萬(wàn)2002年35～74歲男性：0.7%，女性：0.5%高血壓雜志.1995，3〔suppl〕：43-492002年夏威夷召開(kāi)的第42屆心血管病與預(yù)防國(guó)際會(huì)議

7冠心病流行病學(xué)

8冠心?。喝蛑饕募膊∝?fù)擔(dān)WHO預(yù)計(jì)2021年冠心病將占全球疾病負(fù)擔(dān)5.9%，仍為全球最大的疾病負(fù)擔(dān)冠心病占心源性猝死的潛在病因的比例高達(dá)62%AmJCardiol2003;92:4N-8N.Circulation2001;104:2158-63.

9主要內(nèi)容冠心病的流行病學(xué)中國(guó)冠心病治療中β受體阻滯劑的應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學(xué)根底和臨床應(yīng)用總結(jié)

10中國(guó)冠心病治療中β受體阻滯劑

的應(yīng)用現(xiàn)狀冠心病β受體阻滯劑使用率AMI急性期45%AMI出院后35.3%急性冠脈綜合征STEMI62.7%～74.5%NSTEMI80%UA65%～70%臨床心血管病雜志,2002,18(9):417-420中華心血管病雜志,2005,33(9):789-79215％醫(yī)師認(rèn)為AMI用阻滯劑無(wú)效甚至有害

11主要內(nèi)容冠心病的流行病學(xué)中國(guó)冠心病治療中β受體阻滯劑的應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑用于冠心病治療的病理學(xué)根底和臨床應(yīng)用總結(jié)

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12Β受體阻滯劑改善心肌缺血的機(jī)制*冠脈竊血：缺血區(qū)血流通過(guò)側(cè)枝循環(huán)倒流至非缺血區(qū)EurHeartJ.2006;27(11):1341-81

13β受體阻滯劑改善心肌缺血的機(jī)制通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量?？s小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益於冠心病的二級(jí)預(yù)防。

14β受體阻滯劑用于冠心病治療循證學(xué)依據(jù)和相關(guān)指南推薦指南：?中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南?2007?中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南?2007?ACC/AHAguidelinesforSTEMI?2004，revisedin20072007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris2006ESCguidelinesforstableanginapectoris2007ESCguidelinesforUA/NSTEMI2021ESCguidelinesforSTEMI

15穩(wěn)定性心絞痛臨床應(yīng)用>40年(Lancet1962)，是勞力性心絞痛、心肌缺血的一線根本治療藥物

1610days4weeks4weeks48hHolter48hHolterHistoryETTInclusionforprephaseIf>

2ischaemicepisodes,inclusionforactivetreatment20mgo.d.Bisoprolol10mgo.d.Bisoprolol40mgb.i.d.Nifedipines.r.20mgb.i.d.Nifedipines.r.Placebo48hHoltervonArnimThetal.JACC1995;1:231–238缺血總負(fù)荷比索洛爾研究(TIBIS，TheTotalIschemicBurdenBisoprololStudy)patientswithstableanginapectoris

17min.xmm501001502002500Baseline40mg20mgBaseline20mg10mgNifedipines.r.b.i.d.(n=112)Bisoprololo.d.(n=111)vonArnimThetal.JACC1995;1:231–238±SEMx有效降低缺血總負(fù)荷

18Bisoprolol10mgo.d.BaselineBaselineNifedipines.r.20mgb.i.d.No.episodes/patient/hour0.000.150.300.4581412162024timeofday(n=111)(n=112)vonArnimThetal.JACC1995;1:231–238有效改善缺血事件晝夜節(jié)律

19國(guó)際多中心心絞痛運(yùn)動(dòng)研究InternationalMulticenterAnGinaExerciseStudy(IMAGE)

20有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)

21β阻滯劑對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響β阻滯劑資料匯總工程對(duì)有心絞痛病史的亞組所做的分析說(shuō)明，β阻滯劑使死亡率明顯降低一些隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也肯定了β阻滯劑對(duì)無(wú)MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用Circulation,1997,95(10):2380-2386EurHeartJ,1996,17(1):104-112Circulation,1994,90(2):762-768ProgCardiovascDis,2002,44(4):243-2502004年歐洲專家共識(shí)具有預(yù)防死亡、特別是心源性猝死和MI的作用

22指南推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防猝死，改善生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。-受體阻滯劑同時(shí)兼有減輕病癥改善缺血和預(yù)防心肌梗死及死亡的作用。

中華心血管病雜志2007,35:195-2062007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris

23指南推薦治療推薦指南只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物所有慢性穩(wěn)定性冠心病患者都應(yīng)該長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑治療應(yīng)使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、選擇性β1受體阻滯劑《中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》20072007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris2006ESCguidelinesforstableanginapectoris

24指南推薦劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解病癥、心率不低于50次/min為宜要求靜息心率降至55~60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩病癥，可降至50次/min

中華心血管病雜志2007,35:195-2062007ACC/AHAguidelinesforstableanginapectoris

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臨床應(yīng)用

適應(yīng)證β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，應(yīng)長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不管既往有無(wú)MI病史〔Ⅰ類，B級(jí)〕慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選β阻滯劑〔Ⅰ類，A級(jí)〕

26臨床應(yīng)用種類和劑量首選β1受體阻滯劑，常用比索洛爾、阿替洛爾和美托洛爾。宜從小劑量開(kāi)始〔如1/4目標(biāo)劑量〕，假設(shè)能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10mg，Qd美托洛爾平片50～100mg，Bid；或美托洛爾緩釋片200mg，Qd阿替洛爾25～50mg，Bid原那么上使靜息心率降至理想水平〔55～60次/min〕為宜劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)病癥、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整

27臨床應(yīng)用本卷須知假設(shè)出現(xiàn)有病癥的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩〔HR<50次/min〕，應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否那么易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛病癥頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

28STEMI急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物

29循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后ISIS-1MIAMITIMIⅡ-BGUSTO-IPAMICADILLACLancet,1986,2(8498):57-66EurHeartJ.1985;6(3):199-226NEnglJMed,1989,320(10):618-627Circulation,1991,83(2):422-437JAmCollCardiol,1998,32(3):634-640

30心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithQ-WaveandNon–Q-WaveMI

31心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofCOPD

32心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalAccordingtoAge

33心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕心血管合作工程中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回憶性分析NEnglJMed,1998,339(8):489-497AdjustedProbabilityofSurvivalAccordingtoLVEF

34住院期間：CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%ArchivesofInternalMedicine2000,160:947心血管合作工程〔CooperativeCardiovascularProject〕接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用β受體阻滯劑能明顯降低一年死亡率。

35循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心血管合作工程中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回憶性分析說(shuō)明：β阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無(wú)關(guān)NEnglJMed,1998,339(8):489-497

36β阻滯劑：最新權(quán)威指南一致推薦治療建議指南

無(wú)禁忌證者，無(wú)論是否行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。（Ⅰ類，A級(jí)）無(wú)禁忌證的STEMI病人，尤其伴有心動(dòng)過(guò)速或高血壓，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。（Ⅱa類，B級(jí)）ACC/AHA發(fā)布ST段抬高心梗治療指南—院前治療和急診室治療部分2004年最初24小時(shí)內(nèi)接受β受體阻滯劑治療且無(wú)不良反應(yīng)者，必須在恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。（Ⅰ類，A級(jí)）在最初24小時(shí)內(nèi)未接受β受體阻滯劑治療且無(wú)禁忌證者，必須在恢復(fù)期早期開(kāi)始使用該類藥物治療。（Ⅰ類，A級(jí)）在最初24小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證者，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療。（Ⅰ類，C級(jí)）ACC/AHA發(fā)布ST段抬高心梗治療指南—住院治療及出院后隨訪部分2004年

37β阻滯劑：最新權(quán)威指南一致推薦治療建議指南

無(wú)禁忌證者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（A級(jí)證據(jù)）AHA/ACCSTEMI和NSTEMI診治指南2006

持續(xù)胸痛患者如無(wú)禁忌癥，-阻滯劑應(yīng)首劑靜脈應(yīng)用，然后口服維持

發(fā)病頭12小時(shí)KillipI級(jí)STEMI患者，如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，-阻滯劑應(yīng)立即靜脈或口服應(yīng)用超過(guò)12小時(shí)的AMI患者應(yīng)繼續(xù)維持-阻滯劑治療AHA/ACCSTEMI和NSTEMI診治指南2006ESCSTEMI診治指南2007

382004年-阻滯劑歐洲專家共識(shí)

治療建議指南MI急性期中，所有無(wú)禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)

以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動(dòng)過(guò)速）

39臨床應(yīng)用適應(yīng)證急性期口服β阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者〔I類，A級(jí)〕靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者〔I類，B級(jí)〕。所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β阻滯劑〔I類，A級(jí)〕早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防〔I類，C級(jí)〕Circulation,2004,110(5):588-636Circulation,2021,117(2):296-329

40臨床應(yīng)用禁忌證有HF臨床表現(xiàn)〔如Killip≥Ⅱ級(jí)〕伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)〔包括年齡＞70歲、根底收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等〕Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、根底心率<60次/min的患者，β阻滯劑亦須慎用。

41臨床應(yīng)用ST段抬高的MIβ阻滯劑應(yīng)用的根本原那么：既積極又慎重積極指的是無(wú)禁忌證的患者均可應(yīng)用慎重是指主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；應(yīng)用前必須評(píng)估是否有禁忌證，β阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。Circulation,2021,117(2):296-329

42COMMIT/CCS-2AMI急性期靜脈應(yīng)用美托洛爾獲益減少再發(fā)心梗減少室顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了心源性休克的危險(xiǎn)增加了發(fā)病24-48內(nèi)休克的危險(xiǎn)亞組分析：休克主要發(fā)生在KillipIII,心動(dòng)過(guò)速或低血壓的患者STEMI患者靜脈應(yīng)用β阻滯劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證

43UA&NSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物

44循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期的薈萃分析說(shuō)明，β阻滯劑可將不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)展為MI的風(fēng)險(xiǎn)降低13%Ellis等匯總了5項(xiàng)在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)時(shí)應(yīng)用阿昔單抗的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括2894例ACS患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個(gè)月的死亡率JAMA,1988,260(15):2259-2263JIntervCardiol,2003,16(4):299-305

45指南推薦治療推薦指南發(fā)病12小時(shí)內(nèi)無(wú)禁忌癥患者一線首選藥物發(fā)病超過(guò)12小時(shí)患者應(yīng)維持-阻滯劑長(zhǎng)期治療。持續(xù)胸痛患者可-阻滯劑首劑靜脈應(yīng)用，然后口服維持UA/NSTEMI診治指南（ESC2007）用于所有無(wú)禁忌癥的UA/NSTEMI患者若未能早期治療，應(yīng)在事件發(fā)生后幾天內(nèi)給予，并無(wú)限期持續(xù)治療UA/NSTEMI診治指南（ACC/AHA2007）無(wú)禁忌證者應(yīng)早期應(yīng)用高危及進(jìn)行性靜息性疼痛患者先靜脈，后口服中、低?；颊呖诜A/NSTEMI診治指南（中國(guó)，2007）JAmCollCardiol2007;50:e1–157EurHeartJ,2007;28:1598-1660中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304

46臨床應(yīng)用無(wú)禁忌證者，β阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類，B級(jí))；急性期后所有患者均應(yīng)給予β阻滯劑長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防〔Ⅰ類，A級(jí)〕。急性期一般不靜脈應(yīng)用β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無(wú)禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β阻滯劑(Ⅱa類，B級(jí))。β阻滯劑應(yīng)用的方法和本卷須知參見(jiàn)ST段抬高的MI

47冠心病二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑的受益人群〔ACC/AHA2004STEMIGuidelines〕接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開(kāi)始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲蟆菜劳雎式档汀常鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С?、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療〔介入或搭橋手術(shù)〕的患者，仍然需要長(zhǎng)期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。

48β阻滯劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處獨(dú)立于

抗血小板和溶栓等治療之外〔AIRE〕應(yīng)用β阻滯劑的心梗后合并心衰患者總死亡率降低34％，此獲益不受抗血小板、溶栓、ACEI、CCB、利尿劑的應(yīng)用影響SpargiasKS,etal.Heart.1999;8