單病種質(zhì)量控制指標(biāo)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表【膝關(guān)節(jié)置換術(shù)KNEE】填報(bào)要求：1、所有時(shí)間填寫(xiě)必須具體到每5分鐘，否則無(wú)法錄入信息，如2011-12-2421：05；2、 列有選擇項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)目前的“口”內(nèi)打“v”；3、 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)后標(biāo)注“大”的內(nèi)容為必填項(xiàng)，如果不填則無(wú)法上報(bào)，請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě)。除外病例：1.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例2.18歲以下的病例3。同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院4。本次住院天數(shù)＞120天▲基本信息報(bào)告醫(yī)師：* 報(bào)告時(shí)間：*復(fù)核醫(yī)師：大 復(fù)核醫(yī)師職稱：*大0。1患者住院號(hào)碼：大0.2患者出生日期：0。3患者性別 □男□女口未明0.4醫(yī)療付費(fèi)方式:□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他社會(huì)保險(xiǎn)□其他0.5入院途徑：口門診收入院（擇期）口急診收入院□院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)來(lái)□從外院轉(zhuǎn)來(lái)大0。6入院交通工具：口救護(hù)車口出租車、或私家車口其他交通工具0。7入院時(shí)間：年月日時(shí)分*0。8出院時(shí)間：年月日時(shí)分*0。9主要診斷ICD—10編碼與名稱置換術(shù)：口原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病口特指原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病口原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病口創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病口特指創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)病口創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病□繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病口特指繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)病□繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病口膝關(guān)節(jié)病翻修術(shù)：口內(nèi)部關(guān)節(jié)假體機(jī)械性并發(fā)癥□關(guān)節(jié)假體并發(fā)癥口膝關(guān)節(jié)假體障礙口膝關(guān)節(jié)假體植入感染Go10手術(shù)名稱口膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)口膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)口膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)口膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)口膝關(guān)節(jié)修正術(shù)0.11發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分0.12到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分0.13到達(dá)門診時(shí)間：年月日時(shí)分0o14本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分▲過(guò)程質(zhì)量1o1肢體功能評(píng)估（Harris評(píng)分）1o1.1左膝：總分值分【可直接填寫(xiě)，或使用評(píng)分工具：1。疼痛1。1任何時(shí)候均無(wú)疼痛口是□否1o2行走時(shí)□無(wú)疼痛口輕度疼痛口中度疼痛□嚴(yán)重疼痛1.3休息時(shí)□無(wú)疼痛請(qǐng)度疼痛口中度疼痛□嚴(yán)重疼痛2。功能2o1行走口行走站立無(wú)限制□行走2500—5000米和站立半小時(shí)以上□行走500-2500米和站立可達(dá)半小時(shí)□行走少于500米□不能行走2.2上樓口能上樓梯口能上樓梯，但需支具3.活動(dòng)度°4。肌力□優(yōu):完全能對(duì)抗阻力□良：部分對(duì)抗阻力口中:能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)□差：不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)5o屈曲畸形口無(wú)口小于5°口5°—10°□大于10°6o穩(wěn)定性□正常□輕度不穩(wěn)0—5°口中度不穩(wěn)5—15°□嚴(yán)重不穩(wěn)大于15°7.減分項(xiàng)目7.1拄杖口單手杖口單拐杖口雙拐杖7.2伸直滯缺度數(shù)口5°口10°口15°7o3外翻度數(shù)°7.4內(nèi)翻度數(shù)—°】1。1.2右膝:總分彳 分【可直接填寫(xiě)，或使用評(píng)分工具：1。疼痛1.1任何時(shí)候均無(wú)疼痛□是□否1。2行走時(shí)□無(wú)疼痛口輕度疼痛口中度疼痛□嚴(yán)重疼痛1.3休息時(shí)□無(wú)疼痛請(qǐng)度疼痛口中度疼痛□嚴(yán)重疼痛2。功能2.1行走口行走站立無(wú)限制□行走2500-5000米和站立半小時(shí)以上口行走500-2500米和站立可達(dá)半小時(shí)□行走少于500米□不能行走2。2上樓口能上樓梯口能上樓梯，但需支具3.活動(dòng)度°4。肌力□優(yōu):完全能對(duì)抗阻力□良:部分對(duì)抗阻力□中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)□差：不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)5。屈曲畸形口無(wú)口小于5°口5°-10°□大于10°6.穩(wěn)定性□正?！踺p度不穩(wěn)0-5°口中度不穩(wěn)5—15°□嚴(yán)重不穩(wěn)大于15°7。減分項(xiàng)目7.1拄杖口單手杖口單拐杖口雙拐杖7.2伸直滯缺度數(shù)口5°口10°口15°7.3外翻度°7.4內(nèi)翻度數(shù)—°】1.2手術(shù)類型（不定項(xiàng)選擇）口首次手術(shù)口二次手術(shù)口雙側(cè)同時(shí)手術(shù)口翻修手術(shù)口高難復(fù)雜手術(shù)1.3術(shù)者資質(zhì)□主任醫(yī)師 □副主任醫(yī)師□高年主治醫(yī)師1。4麻醉方式□連續(xù)硬膜外口全身麻醉1。5手術(shù)部位□左側(cè)□右側(cè)口雙側(cè)1。 6止血帶使用時(shí)間口1小時(shí)口＞1小時(shí)□放松半小時(shí)后再次使用1.7假體類型□固定平臺(tái)□活動(dòng)平臺(tái)□保留后交叉韌帶□不保留后交叉韌帶口股骨髓腔:封閉口股骨髓腔:不封閉1.8假體生產(chǎn)廠家1.8。1廠名：1。8。2產(chǎn)品編碼：1.9手術(shù)時(shí)間1.9。1手術(shù)起始（切皮）時(shí)間：年月日時(shí)分1。9.2術(shù)終時(shí)間:年月日時(shí)分2.1預(yù)防性抗菌藥物的選擇 □青霉素類（青霉素、阿莫西林等）口多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） 口大環(huán)內(nèi)酯類□第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）口6一內(nèi)酰胺類/B一內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）□其他□未預(yù)防性使用抗菌藥物2。2術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間：年月日時(shí)分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑： □im ^iv □gtt □po2.4術(shù)中加用藥口手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次□術(shù)中出血量^1500ml追加一次□術(shù)中未追加用藥2.5術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間□術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 □術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用 □術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用 □術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用 □術(shù)后5天之后繼續(xù)使用2。6術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因 □在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者□術(shù)前24-48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用口在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者□臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者□病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因3.1藥物預(yù)防DVT治療醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間：年月日時(shí)分3.2預(yù)防性地給予藥物治療□華法林□普通肝素口低分子肝素

口新型抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班）□其他3。2物理治療口血栓泵口彈力襪3.4康復(fù)治療 □肢體主動(dòng)活動(dòng)□肢體被動(dòng)活動(dòng)4.1單側(cè)手術(shù)4.1。1術(shù)中輸血量：ml4.1。2術(shù)后輸血量：ml4。2雙側(cè)手術(shù)4.2.1術(shù)中輸血量：ml4.2。2術(shù)后輸血量：ml4.3類別口全血 口成分血 口血漿5.1康復(fù)治療前評(píng)估□不適宜康復(fù)治療 □適宜康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天5.3手術(shù)后康復(fù)方式□康復(fù)醫(yī)師 □康復(fù)護(hù)士口CPM□人工手法口糖尿病 □其他內(nèi)科疾病口死亡口生理和代謝紊亂□其他□未出現(xiàn)并發(fā)癥口糖尿病 □其他內(nèi)科疾病口死亡口生理和代謝紊亂□其他□未出現(xiàn)并發(fā)癥□死亡6.2影響程度□按時(shí)出院□延遲出院□轉(zhuǎn)內(nèi)科治療7.1手術(shù)后并發(fā)癥□深靜脈栓塞口肺栓塞口感染7.2影響程度□按時(shí)出院□延遲出院□轉(zhuǎn)內(nèi)科治療8。1入院宣教 □病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教□術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物□術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）□未進(jìn)行以上宣教8.2術(shù)前一日健康教育□術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等口預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)□對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理□未進(jìn)行以上宣教8。3術(shù)后6h內(nèi)健康教育 □對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教□對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教□各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管□在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄□未進(jìn)行以上宣教8。4術(shù)后6—12h健康教育□早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等□護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄□患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)口飲食及活動(dòng)的健康教育□抗凝藥物用藥指導(dǎo)□未進(jìn)行以上宣教8。5術(shù)后一周內(nèi)健康教育□按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)□近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等□未進(jìn)行以上宣教8.6術(shù)后一周后健康教育□按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣教□預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教8。7出院前健康教育□出院宣教包括正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，注意日常生活安全口預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育□飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重□未進(jìn)行以上宣教9。1手術(shù)切口愈合情