首診負(fù)責(zé)制度

--10-首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三項(xiàng)內(nèi)容。一、首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制患者到我院就診,:認(rèn)真全面的檢查，準(zhǔn)確無誤的診斷，準(zhǔn)時(shí)有效的搶救治療。不得以任何理由推諉病人,拒絕病人于院外.二、首診科室負(fù)責(zé)制1、凡患者在某科就診,即應(yīng)由就診科室負(fù)責(zé)進(jìn)展問診、查體、進(jìn)展必要的各項(xiàng)檢查,并予以初步診斷;,需他科室會診或需轉(zhuǎn)往他科或他院者,診科室的會診資料必需齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必需完備。參與會議的科室應(yīng)具體填寫會診意見；73、凡因診斷不明或?qū)倥R界性疾病〔即兩個臨床科室均可處理者,如:),原則上由首診科室收治或觀看患者,延。三、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、凡接診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)實(shí)施患者診斷、治療的全過程，不得以任何理由在就診過程中相互推諉病人。２、需請上級醫(yī)師及他科會診時(shí)，由首診醫(yī)師全部負(fù)責(zé)實(shí)施，并認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。突出協(xié)作精神，不得以任何借口推諉拖延診治。三級醫(yī)師查房制度1—2次;1次,查房一般在上午進(jìn)展；住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房２次—3次。,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并準(zhǔn)時(shí)處理,必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作,如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析,并做出確定性的指示。四、查房的內(nèi)容:1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對入院、重危病員的診斷、治療打算；打算重大手術(shù)及特別;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)展必要的教學(xué)工作。2、主治醫(yī)師查房,要求對所管病人分組進(jìn)展系統(tǒng)查房。尤其對入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)展重點(diǎn)檢查與爭論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并訂正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求;打算出、轉(zhuǎn)科問題。如認(rèn)為需請外院會診或轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向科主任匯報(bào),由科主任打算再報(bào)醫(yī)務(wù)部。3、住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡察重危、疑難、待診斷、同時(shí)巡察一般病員;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況;員飲食狀況;,應(yīng)有打算有目的地按醫(yī)院規(guī)定參與各科的查房,檢查了解對病員治療狀況和各方面存在的問題，準(zhǔn)時(shí)爭論解決。疑難病歷爭論制度.盡早明確診斷、提出診治方案。二、爭論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,科室有關(guān)人員參與。,由醫(yī)務(wù)部組織全院有關(guān)人員參與爭論.必要時(shí)可請外院會診。四、每次病例爭論會時(shí)，應(yīng)事先將有關(guān)材料加以整理,由經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師作發(fā)言預(yù)備。五、爭論必需認(rèn)真,并做好記錄。內(nèi)容包括爭論日期、主,并歸入病例。危重病人搶救制度一、凡病情危重、短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)進(jìn)展樂觀搶救。,各級醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，做到觀看細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處理準(zhǔn)時(shí)、記錄完整。對疑難及診斷不清、治療效果欠佳的病例應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告或組織會診.三、一般性搶救工作由科室主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織。主管主治醫(yī)師不在時(shí),醫(yī)務(wù)科指定專人床旁記錄,具體交接班。,由全科統(tǒng)一組織力氣并準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，醫(yī)務(wù)部應(yīng)馬上上報(bào)給院長組織搶救．(搶救措施),如確屬來不及記錄的，搶救完畢后應(yīng)隨即補(bǔ)充記錄,并即時(shí)歸入病歷。六、各關(guān)心科室及其它有關(guān)科室應(yīng)樂觀協(xié)作,全力搶救，不得以任何借口耽誤搶救工作.七、各科室的搶救藥品及器材應(yīng)固定位置,有明顯標(biāo)記，,定期做好清潔、消毒清理、補(bǔ)充工作。,,以便年終統(tǒng)計(jì)。九、全部參與者必需堅(jiān)持請示報(bào)告制度。死亡病例爭論制度一、凡死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)展?fàn)幷摗６?、已進(jìn)展尸解的病例待病理報(bào)告后進(jìn)展，原則上時(shí)間不超過兩周.三、意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)爭論,并有醫(yī)務(wù)部人員參與。四、爭論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參與。搶救經(jīng)過、死亡緣由、死亡診斷進(jìn)展分析,總結(jié)成功閱歷和失敗教訓(xùn).六、做好爭論記錄,內(nèi)容包括爭論日期、主持人、參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、爭論意見等，并照實(shí)記入病歷。手術(shù)分級治理制度為保證手術(shù)人的醫(yī)療安全,對手術(shù)進(jìn)展分級治理,各級醫(yī)師依據(jù)不同的級別進(jìn)展不同范圍的手術(shù)，特制定如下制度：(狀況分)1、一類手術(shù)：簡潔小型手術(shù)；２、二類手術(shù):小型手術(shù)及簡潔的中型手術(shù);３、三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；:疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù).二、手術(shù)醫(yī)師分級及各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、手術(shù)醫(yī)師分級:低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、主治、副主任醫(yī)師。2、各級醫(yī)師手術(shù)范圍:(1低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,手術(shù),以后逐步把握二類手術(shù);〔2)高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,逐步把握三類手術(shù);(３〕主治醫(yī)師:嫻熟把握三類手術(shù),在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,逐步開展四類手術(shù)；(4)副主任醫(yī)師:指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。:手術(shù)的人員及具體分工。1、一類手術(shù):主治醫(yī)師審核(主治醫(yī)師不在的狀況下，由指定高年資住院醫(yī)師審核)科室主任審批。２、二類手術(shù)：術(shù)前由專業(yè)組內(nèi)爭論后，由科室主任審批．3、三類手術(shù)：術(shù)前經(jīng)科內(nèi)爭論后,由科室主任審批。4、四類手術(shù)：致殘手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)以及本院開展的重大手術(shù),均應(yīng)在科內(nèi)爭論，由科主任簽署意見,上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)院長或院長審批或授權(quán)醫(yī)務(wù)部主任代審批。術(shù)前爭論制度一、凡因患者病情較重或手術(shù)難度較大、開展手術(shù)、致殘手術(shù)或門診、住院部醫(yī)師，麻醉醫(yī)師對診治方案有異議的,必需進(jìn)展術(shù)前爭論。二、開展手術(shù)爭論須有醫(yī)務(wù)部人員參與。致殘性手術(shù)必需報(bào)業(yè)務(wù)院長或院長審批。三、術(shù)前爭論由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參與.四、術(shù)前爭論的內(nèi)容應(yīng)包括:1、術(shù)前診斷;２、手術(shù)指征；3、手術(shù)方案(手術(shù)入路選擇)4、麻醉方式，術(shù)中可能消滅的意外狀況及防范措施;5、術(shù)前預(yù)備狀況和術(shù)后處理；6、擬向病人和/或家屬交代病情的方式、方法及主要內(nèi)容.五、術(shù)前爭論需佐作好記錄,并歸入病歷.但對分歧較大的問題不應(yīng)記入病歷，應(yīng)記入科室術(shù)前爭論記錄本。記錄內(nèi)爭論日期、記錄者的簽名。轉(zhuǎn)院制度依據(jù)國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理規(guī)定》,結(jié)合我院實(shí)際狀況，制定本制度。一、醫(yī)院各科要加強(qiáng)對病人轉(zhuǎn)院工作的治理，需轉(zhuǎn)院的病人,轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人或?yàn)閭€人謀利。二、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院要親熱協(xié)作。轉(zhuǎn)院前病人所在科室或醫(yī)務(wù)部要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并樂觀幫助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作.三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)頭認(rèn)真做好相應(yīng)的預(yù)備工作１、加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作,病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得患者本人或其監(jiān),轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等照實(shí)告知患,履行知情同意簽字手續(xù)。2:病情摘要、轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)往何醫(yī)院。3、作好轉(zhuǎn)院途中應(yīng)急搶救設(shè)施與人員配備。四、病人自動轉(zhuǎn)院的,病人或家屬應(yīng)在病歷上簽字明確，醫(yī)院應(yīng)供給病情摘要,并照實(shí)記入病歷。五、科室建立特地的轉(zhuǎn)院病人記錄本備查。醫(yī)師會診制度一、凡遇疑難病例應(yīng)準(zhǔn)時(shí)申請會診。,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。,填寫會診單。被邀科室指派主治醫(yī)師以上人員前往，一般狀況會診時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師伴隨，會診要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需轉(zhuǎn)科會診的輕病員,可到轉(zhuǎn)入科室檢查。,應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨請隨到，10分鐘。五、院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時(shí)間,員參與。六、院外會診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出,,必要時(shí)請業(yè)務(wù)院長或院長參與。如需病員去院外會診，必需攜帶病歷等有關(guān)資料，由經(jīng)治醫(yī)師伴隨前往；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)展書面會診。七、科內(nèi)、科間、院外的集體會診;經(jīng)治醫(yī)師及主治醫(yī)師在會診前要做好預(yù)備工作,,做好會診記錄。會診中要具體檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)展小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。八、我院應(yīng)邀到院外會診,人員由醫(yī)務(wù)部指定。醫(yī)師值班交接班制度一、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、病情有變化的病員、入院的病員、手術(shù)后病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，交接班記錄本應(yīng)具有連續(xù)性并做好交接班工作，危重病人應(yīng)進(jìn)展床旁交班。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。二、我院實(shí)行２4小時(shí)值班制，值班醫(yī)師承受白班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡察病室，了解危重病員、,負(fù)責(zé)病員臨時(shí)狀況的處理，對急診入院病員準(zhǔn)時(shí)檢查填寫病.危重病人和特別病人應(yīng)做好床前交接。,應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理．四、值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿,不得擅自離開,護(hù),必需向值班護(hù)士說明去向。五、每日晨,值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)在交班會上報(bào)告。處方治理制度〔)》規(guī)定，結(jié)合我院狀況，特制定我院《處方治理制度》.一、處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中給患者開具的，由二、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)院醫(yī)務(wù)部審核、業(yè)務(wù)院長或院長批準(zhǔn)后取得處方權(quán)并留簽名字樣在藥劑科備案。試用期(實(shí)習(xí))的醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方,須經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師簽名后處方才有效。三、醫(yī)師應(yīng)依據(jù)醫(yī)療需要、診療標(biāo)準(zhǔn)及藥品說明書的藥合理用藥。四、開具、配發(fā)麻醉、精神藥品,醫(yī)用毒藥,放射性藥品,毒藥、放射性藥品的治理制度和規(guī)定。五、處方當(dāng)天有效。延期應(yīng)由醫(yī)師簽名確認(rèn)，麻醉處方為淡紅色，急診處方為淡黃色,兒科處方為淡綠色,中醫(yī)及一般處方為白色。六、處方格式含前記:科別、患者姓名、性別、年齡、病歷號、地址或、疾病診斷、日期：正文：藥品名稱、規(guī);核對發(fā)藥簽名．處方用標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，不得使用“遵醫(yī)囑““等。八、每張?zhí)幏接昧恳话悴怀^7天，急診處方不超過３天.特別狀況:慢性病、老年病,處方用量可延長(1４天〕,但醫(yī)師須注明理由.每張?zhí)幏降乃幤芬话悴怀^5種,處方藥品的用量以藥品說明書的常用量使用，特別需要超劑量時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明緣由并簽名。九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員〔藥師)應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配處方。認(rèn)真審核、準(zhǔn)確調(diào)配處方藥品,正確書寫標(biāo)簽、用法、發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)展用藥交待或指導(dǎo)。十、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方的調(diào)配工作,藥師在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)檢查前記、正文、后記是否清楚，完整和合法性。十一、藥師應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)展審核。包括：處方用藥與臨床診斷是否相符、過敏試驗(yàn)、用法用量、給藥途徑、是否潛在藥物作用和配伍禁忌．對不標(biāo)準(zhǔn)處方和不能確定其合法性的處方不得調(diào)配。十三、處方作為醫(yī)療文件,應(yīng)保存?zhèn)洳椤Ｒ话?、急診、兒科、毒藥、精神藥處方保存2年,麻醉處方保存３年。期滿后辦理手續(xù)，審批備案銷毀。病歷書寫制度0年三月一日版本《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》及《河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,制定我院病歷書寫制度。00年三月一日執(zhí)行的版本及《河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)0年三月一日版本《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》及《河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,制定我院病歷書寫制度。00年三月一日執(zhí)行的版本及《河南省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、完整.,應(yīng)當(dāng)正確清楚.四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚，無錯別字、自創(chuàng)字,書寫過程中消滅錯字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,不承受,并簽署知情同意書。六、住院病歷1、病歷必需用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。按標(biāo)準(zhǔn)書寫簡化字，醫(yī)學(xué)用語不得任憑縮寫。2、實(shí)習(xí)生必需書寫住院病歷〔大病歷)，夾入病案中，見習(xí)醫(yī)師可以書寫入院記錄和首次病程記錄，需上級醫(yī)師簽改。3、病案首頁必需填寫完全，不得留空格。入院記錄楣欄必需填寫完全、正確。4、在病史表達(dá)中要留意與本病相關(guān)的狀況和陽性體征,又要留意重要的陰性體征。５、診斷分析和鑒別診斷要認(rèn)真書寫.6、三級查房制度要堅(jiān)決執(zhí)行,病程記錄應(yīng)反映上級醫(yī)師三級查房內(nèi)容。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅?、主治醫(yī)師在病程記錄中要實(shí)行簽名制度。7、病程記錄的書寫，入院病人前三天必需每天記錄。入院三天后，一般病人每天或隔天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢危重病人隨時(shí)記錄；有病情變化，搶救狀況隨時(shí)記錄。824小時(shí)出院的，可以書寫２4小時(shí)內(nèi)入、出院記錄;24小時(shí)死亡的,2４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。9、在病程記錄中，要寫好疾病的變化、檢查狀況、治療效果分析及下一步的診療意見等。10劑型、每次劑量、累計(jì)量等。11,要畫表記錄早、中、晚三餐前的尿糖狀況,胰島素的使用量。12,形進(jìn)展分析，最終作出結(jié)論。13,整齊挨線貼在檢驗(yàn)粘貼單上,每張粘貼單均勻貼10張檢驗(yàn)單,每張間距１０mm，每張檢驗(yàn)單的右上角清楚標(biāo)明日期、檢查工程。１4、X線透視、攝片、CT報(bào)告，一律用正規(guī)的報(bào)告單填寫。1５、每份病歷必需完善關(guān)心檢查，起碼的三大常規(guī)必須完成。1617〔)必需畫好必要的圖示。１8、科間會診應(yīng)認(rèn)真填寫會診申請單，做好會診記錄。19,天寫好床旁交接班記錄。20,前診斷、手術(shù)過程、術(shù)中所見、術(shù)后診斷、術(shù)后留意事項(xiàng)。24小時(shí)必需完成。七、門(急〕診病歷１、嚴(yán)格按衛(wèi)生部二0一0年三月一日執(zhí)行的《病歷書〔急)診病歷的書寫要求執(zhí)行,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。２、