腎性骨病治療及相關(guān)護(hù)理(患者版)

腎性骨病治療及護(hù)理珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護(hù)理腎性骨病的血液凈化治療2腎性骨病的臨床表現(xiàn)①、骨痛、骨折：以骨軟化為主的患者常述骨痛，疼痛性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰、膝和下肢部位，下背部疼痛可由椎體塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多數(shù)骨折常發(fā)生于肋骨、股骨頸；

3腎性骨病的臨床表現(xiàn)②、近端肌?。撼示徛M(jìn)展的近端肌無力，并進(jìn)行性加重。上樓困難，從坐位站起需他人幫助，嚴(yán)重者甚至不能行走；

③、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)部位為足跟和膝關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛，可單一關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作；4腎性骨病的臨床表現(xiàn)④、轉(zhuǎn)移性鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指(趾)端、趾、股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍；⑤、骨骼變形和生長(zhǎng)延遲：腎衰兒童患者處于發(fā)育中，以股骨彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形常見，并且生長(zhǎng)延遲。成年患者骨骼變形與骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)；5腎性骨病的臨床表現(xiàn)⑥、與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。如有纖維性骨炎可出現(xiàn)自發(fā)性肌鍵斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三頭肌和指伸肌腱處。有些病人還可發(fā)生跟腱斷裂。另外許多慢性腎功能衰竭伴腎性骨病患者在臨床上沒有什么表現(xiàn)，特別是纖維性骨炎患者，在晚期亦可無絲毫癥狀。所以對(duì)慢性腎衰晚期患者要注意進(jìn)行有關(guān)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的生化，x線及組織學(xué)等項(xiàng)檢查。6腎性骨病的臨床表現(xiàn)⑦、腕管綜合征臨床表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛，出現(xiàn)腕部燒灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，癥狀于夜間及透析時(shí)加重。屈指肌腱淀粉樣物沉積后粘連、斷裂可致不可逆性手指攣縮，亦稱“淀粉樣手”。病變可累及尺神經(jīng)，出現(xiàn)其支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛。7腎性骨病的臨床表現(xiàn)腕管綜合征是β2-MG淀粉樣變?cè)缙谔卣餍员憩F(xiàn)，透析3～5年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達(dá)100％。CTS在透析時(shí)間大于7年合并慢性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)對(duì)β2-MG淀粉樣變的診斷意義更大。8腎性骨病的臨床表現(xiàn)⑧、不安腿綜合癥臨床表現(xiàn)：患者小腿有難以形容的不適感，蟻?zhàn)吒?，酸痛，脹痛，常在晚間出現(xiàn)，不能安睡，活動(dòng)或步行后癥狀可消失。

9內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護(hù)理腎性骨病的血液凈化治療10腎性骨病病因

1、低鈣血癥。腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥。抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分泌。113活性維生素Ｄ3的變化。腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4骨骼對(duì)PTH的抵抗。5甲狀旁腺自主性增生。

腎性骨病病因

126、β2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)β2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。腎性骨病病因

13內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護(hù)理腎性骨病的血液凈化治療141、飲食以清淡為原則；

2、低蛋白飲食，避免大魚大肉；應(yīng)信用優(yōu)質(zhì)蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。

3、避免高鉀食物：如低鈉鹽、無鹽醬油、醬菜、加工罐頭、人參精、雞精、濃茶等；

尿毒癥的飲食護(hù)理154、避免高磷、高尿酸食物：如動(dòng)物內(nèi)臟及腦、海鮮、小魚干、及豆類等；

5、禁食水果：楊桃〈絕不可食用〉、芭樂、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。

6、補(bǔ)充維生素和微量元素：如西紅柿、黃瓜、白菜、粉絲等。尿毒癥的飲食護(hù)理16（一）

可食：

1、

糧食：大米、小米、糯米、玉米、面粉；

2、

蔬菜：冬瓜、黃瓜、西紅柿、藕、白菜、蘿卜、包心菜、紅莧菜、金針菇、銀耳、平菇、南瓜、菜瓜、絲瓜；

3、

油：菜籽油、麻油；

4、

少量豬瘦肉、牛肉、雞、鴨、魚，一天一夜不超過一兩（一兩/24h），嚴(yán)重患者不可食；

5、

少量水果：蘋果、梨、桃子、西瓜、紅棗；

6、白糖、冰糖（糖尿病腎病患者不可食）；

7、少量食鹽，每天總量不超過3g（小兒每日食鹽不超過1g）少量味精。

尿毒癥的飲食護(hù)理17（二）

禁食：

1、發(fā)物：公雞、鯉魚、老豬肉、鵝等；

2、豆類及制品：豆角、豆芽、扁豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豌豆、豆腐、千張、豆腐干等；

3、動(dòng)物及內(nèi)臟（心、肝、脾、肺、大腸、小腸、肚等）；

4、刺激性食物及調(diào)料：韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黃、辣椒、蔥、蒜、生姜、袋裝調(diào)料、花椒、八角、小茴香、醬油、醋等；

尿毒癥的飲食護(hù)理185、高蛋白食物：牛奶、豆奶粉、麥片、黑芝麻糊、雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋、牛肉、蛇肉等；

6、高動(dòng)物脂肪：肥肉、肉皮、雞皮、鴨皮等；7、食用油：豬油、豆油、色拉油、花生油、調(diào)和油等；

8、堅(jiān)果食物：核桃、花生、板栗、瓜子、開心果、菱角等；

9、海產(chǎn)品及水產(chǎn)類：螃蟹、蝦、海帶、紫菜、甲魚、烏龜、黃鱔、泥鰍、烏魚、鰱魚等；

尿毒癥的飲食護(hù)理1910、某些水果：香蕉、橘子等；

11、其他飲食：無花果、桂圓、荔枝、蓮子、果脯、果凍、話梅、蜜棗、柿餅、芝麻、各類飲料、餅干、糕點(diǎn)、方便面、火腿腸、油炸類食物、包子、辣糊湯等；

12、其他的菜：咸肉、咸鴨等腌制品、各種鹵菜、醬菜、粉絲、菠菜、花菜、金針菜、油菜、豆苗、菜花、香菇、綠莧菜等；尿毒癥的飲食護(hù)理20內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護(hù)理腎性骨病的血液凈化治療21

1、藥物治療減少磷的儲(chǔ)留。常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁，碳酸鈣和醋酸鈣等。而氫氧化鋁以液體效果最佳,5～10ｍｌ/次,片劑2～3片/次,每日3次,為防止低磷導(dǎo)致軟骨病,每2個(gè)月查血磷1次。為防止鋁中毒,在血磷正常后可改用碳酸鈣補(bǔ)充鈣劑。最理想的是碳酸鈣。有效劑量為4～12g/d,分3～4次服用。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平,以防鈣磷乘積過高,引起軟組織及其他器官的轉(zhuǎn)移性鈣化腎性骨病的血液凈化治療22補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢iPTH（PG/ML）正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度小于400

2-3倍不用輕-中度400-6003-5倍常規(guī)口服療法（0.25-0.5ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4ug,Biw)或靜脈注射極重度大于1200大于10倍局部注射或手術(shù)切除腎性骨病的血液凈化治療23

減少鋁的攝入，服用氫氧化鋁不宜超過3克以及凈化透析用水清除組織中鋁，常用去鐵胺(DFO)，按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注，每周1次，療程6-12個(gè)月腎性骨病的血液凈化治療24

外科治療甲狀旁腺切除的指征：1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無效3、進(jìn)行性骨外鈣化4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死腎性骨病的血液凈化治療25方法：1、次全切除2、全切除并把一個(gè)甲狀旁腺移植到前臂3、全部切除腎性骨病的血液凈化治療26

隨著入對(duì)尿毒癥毒素認(rèn)識(shí)的不斷提高和血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，透析的充分性得到越來越多的重視，從普通透析－高通量透析－HDF－高通量HF－血液吸附技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者的救治及其生活質(zhì)量得到了明顯提升。腎性骨病的血液凈化治療27血液透析（HD）

281、清除范圍：一般小于500D的小分子水溶性2、不能有效清除iPTH、β2-MG。（iPTH9000D、β2-MG11800D）血液透析（HD）

29血液濾過有關(guān)原理：

對(duì)流需要大量的置換液301、可以通過半透膜的分子量范圍：一般小于50KD。2、從原理上看，HF均能清除iPTH、β2-MG；從技術(shù)上看，其主要通過半透膜的的膜孔來實(shí)現(xiàn)清除作用，清除較為被動(dòng)。因此，HF對(duì)iPTH、β2-MG清除的能力仍然比較局限。

血液濾過（HF）31

血液灌流也稱血液吸附，分為全血和血漿吸附將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。

血液灌流（HP）32

血液灌流（HP）1、清除范圍：500到十幾萬D2、對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的清除作用3、需要具備良好的生物相容性33“組合型人工腎”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出：組合型人工腎(HD+HP)34組合型人工腎血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。35陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對(duì)流中到高低低血液透析濾過彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較36

王質(zhì)剛，《血液凈化學(xué)》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存