急性腎小球腎炎大課課件

泌尿系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)急性腎小球腎炎,兒科教研室田茂強(qiáng)1泌尿系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)小兒泌尿系統(tǒng)疾病的解剖生理特點(diǎn)腎小球疾病的主要實(shí)驗(yàn)室檢查正常值及臨床意義腎小球疾病的分類臨床分類病理分類了解熟悉掌握主要內(nèi)容解剖生理基礎(chǔ)2小兒泌尿系統(tǒng)疾病的解剖生理特點(diǎn)腎小球疾病的主要實(shí)驗(yàn)室檢查腎小病理改變病因發(fā)病機(jī)制預(yù)后及預(yù)防臨床表現(xiàn)重癥病例識(shí)別實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療了解熟悉掌握主要內(nèi)容腎小球腎炎3病理改變病因臨床表現(xiàn)了解熟悉掌握主要內(nèi)容腎小球腎炎3雙語(yǔ)要求要求(腎臟)

(水腫)（血尿）拓展，4雙語(yǔ)要求要求4水腫、水腫（）：過(guò)多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱為水腫。.、過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(液)()

概念：5水腫、水腫（）：過(guò)多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱水腫6水腫6病例

歲男孩，急性病程，主因“發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少天”下行性浮腫每日尿量約，呈醬油色無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛及嘔吐，無(wú)視物模糊，周皮膚“膿皰瘡感染”查體：，神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白，尿紅細(xì)胞，肝功能及白蛋白正常，腎功能正常，明顯降低，增高7病例7腎臟的生理功能終末代謝產(chǎn)物內(nèi)分泌功能排酸保堿保持水電解質(zhì)平衡腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成泌尿系統(tǒng)生理功能8腎臟的生理功能終末代謝內(nèi)分泌排酸保堿保持水電解腎臟、輸尿管、

臨床分類病理分類微小病變或輕微病變繼發(fā)性腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎病綜合征腎小球腎炎急性急進(jìn)性遷延性慢性孤立性血尿及蛋白尿其他單純性腎炎性激素反應(yīng)性？局灶性各/或節(jié)段性彌漫性腎小球病變硬化性腎小球病變9

臨床分類病理分類微小病變或輕微病變繼發(fā)性腎小球水腫、水腫（）：過(guò)多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱為水腫。.、過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(液)()

概念：10水腫、水腫（）：過(guò)多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換的失衡（分布異常）

機(jī)制：兩個(gè)平衡→失平衡身體內(nèi)外液體交換的失衡(鈉水潴留)11水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換的失衡（分布異常）機(jī)制：淋巴回流受阻()毛細(xì)血管血壓↑()血漿膠體滲透壓↓()微血管壁通透性↑()12淋巴回流受阻毛細(xì)血管血壓↑血漿膠體滲透壓↓微血管內(nèi)壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓166.528-60.513血管內(nèi)壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓166.528-60.球管失衡

腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸收腎小球腎小管14球管失衡

腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸收腎小球腎小管141515概述:定義：（,）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病臨床多為急性起病浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿高血壓或腎功能不全絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致( 急性腎小球腎炎16概述:急性腎小球腎炎16概述:是兒科的一種常見(jiàn)病占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病以歲多見(jiàn)，歲以下少見(jiàn)男女之比為： 17概述:17和的患病率18和的患病率18

分類

鏈球菌感染后（）感染性除鏈球菌以外的細(xì)菌感染后、病毒非鏈球支原體、弓形蟲(chóng)瘧原蟲(chóng)梅毒螺旋體鉤端螺旋體19

分類

鏈球菌感染后（）19病因由感染導(dǎo)致的腎臟免疫性損傷主要病原：組β溶血性鏈球菌其他鏈球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌等20病因由感染導(dǎo)致的腎臟免疫性損傷20特點(diǎn)急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎電鏡特征可見(jiàn)上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布病理21特點(diǎn)病理21上皮下駝峰狀沉積22上皮下駝峰狀沉積22主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？表位？？細(xì)胞壁上的蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機(jī)制23主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變共同表位學(xué)說(shuō)抗體、補(bǔ)體鏈球菌腎小球共同表位鏈球菌24共同表位學(xué)說(shuō)抗體、補(bǔ)體鏈球菌腎小球共同表位鏈球菌24鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)率↓球管失衡鈉水潴留血容量增加少尿，無(wú)尿高血壓、急性循環(huán)充血水腫蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖降低升高25鏈球菌致腎炎菌株誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免臨床表現(xiàn)水腫少尿高血壓水鈉潴留損傷血尿蛋白尿氮質(zhì)血癥26臨床表現(xiàn)水腫高血壓水鈉潴留損傷血尿26前驅(qū)感染

臨床表現(xiàn)27前驅(qū)感染輕重不一（一）前驅(qū)感染％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主呼吸道天（平均天）發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出皮膚感染天（平均天）臨床表現(xiàn)28輕重不一臨床表現(xiàn)28典型表現(xiàn)浮腫、少尿、血尿高血壓29典型表現(xiàn)浮腫、少尿、血尿高血壓29浮腫、尿少（）始于眼瞼，下行性為輕～中度，非凹陷性水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉～周尿量增多浮腫消退尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)（二）典型表現(xiàn)30浮腫、尿少（）（二）典型表現(xiàn)30典型表現(xiàn)浮腫、少尿血尿高血壓31典型表現(xiàn)浮腫、少尿血尿高血壓31血尿（）（）起病時(shí)幾乎都有血尿，肉眼血尿（）肉眼血尿～周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)個(gè)月（）可伴不同程度的蛋白尿：＜，有可達(dá)腎病水平32血尿（）（）起病時(shí)幾乎都有血尿，肉眼血尿32典型表現(xiàn)浮腫、少尿血尿高血壓33典型表現(xiàn)浮腫、少尿血尿高血壓33高血壓（）（）病例有血壓增高小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡兒童≥學(xué)齡前兒童≥（）一般在～周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常（）血壓過(guò)高或上升過(guò)快，要警惕高血壓腦?。ǎ┭獕荷叱潭扰c腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比34高血壓（）（）病例有血壓增高34高血壓腦病急性腎功能衰竭嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重表現(xiàn)一般在病程周出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，需進(jìn)行搶救35高血壓腦病急性腎功能衰竭嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重表現(xiàn)一般在病程周出現(xiàn).水鈉潴留，血漿容量增加.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)主要不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理36.水鈉潴留，血漿容量增加嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理36嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；煩躁不安、胸悶；水腫加重、尿少；心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生37嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸高血壓腦?。ǎC(jī)理由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫血管調(diào)節(jié)紊亂，被動(dòng)性腦血流，導(dǎo)致腦水腫（）臨床表現(xiàn)≥，伴視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明、黑蒙）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷38高血壓腦病（）機(jī)理38急性腎功能衰竭、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害、表現(xiàn).少尿?qū)W齡兒<學(xué)齡前兒<嬰幼兒<無(wú)尿（尿閉）：尿量<日.氮質(zhì)血癥.代謝性酸中毒.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）.持續(xù)時(shí)間：天（＜天）39急性腎功能衰竭、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害39非典型表現(xiàn)腎外癥狀性腎炎無(wú)癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎炎40非典型表現(xiàn)腎外癥狀性腎炎無(wú)癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎實(shí)驗(yàn)室檢查41實(shí)驗(yàn)室檢查41尿常規(guī)尿蛋白～鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞～管型尿尿常規(guī)周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查42尿常規(guī)實(shí)血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（稀釋性）尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能，生成減少白細(xì)胞一般輕度升高或正常43血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（稀釋性）4計(jì)數(shù)（小時(shí)尿）紅細(xì)胞<萬(wàn)白細(xì)胞<萬(wàn)～月恢復(fù)正常血沉增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)多在～月恢復(fù)正常44計(jì)數(shù)（小時(shí)尿）

陽(yáng)性率～。鏈球菌感染后～個(gè)月恢復(fù)于一年內(nèi)恢復(fù)不高可能有兩個(gè)原因.早期使用青霉素.皮膚感染引起者陽(yáng)性率低4545血補(bǔ)體з測(cè)定～，于起病周內(nèi)з下降周恢復(fù)正常，如>周з仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。з測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查明顯少尿時(shí)↑、↑46血補(bǔ)體з測(cè)定46前期鏈球菌感染史、少尿、血尿病史、癥狀體征輔查水腫、高血壓尿常規(guī)：紅細(xì)胞、蛋白和管型血清з降低，伴或不伴升高診斷要點(diǎn)47前期鏈球菌感染史、少尿、血尿病史、癥狀體征輔查水腫、高血壓原發(fā)性腎病綜合征腎病繼發(fā)性腎損害急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷48原發(fā)性腎病綜合征腎病繼發(fā)性腎損害急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷48原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷相同點(diǎn)：水腫，尿少，血尿，蛋白尿不同點(diǎn)：腎小球腎炎為非凹陷性水腫，伴有高血壓，蛋白尿不明顯腎病綜合征為凹陷性水腫，有明顯三高一低表現(xiàn)（高血脂、高度浮腫、大量蛋白尿，低蛋白血癥）腎穿病理不同49原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷相同點(diǎn)：49腎病鑒別診斷相同點(diǎn)：血尿主要癥狀不同點(diǎn)：發(fā)作性血尿，多與呼吸道感染相關(guān)多無(wú)高血壓及水腫，血清正常腎穿病理確診50腎病鑒別診斷相同點(diǎn)：50繼發(fā)性腎損害——肝炎性腎炎、狼瘡腎炎、紫癜性腎炎鑒別診斷相同點(diǎn)：可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)不同點(diǎn)：多有明確基礎(chǔ)病腎穿病理不同51繼發(fā)性腎損害鑒別診斷相同點(diǎn)：51急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷相同點(diǎn)：可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)不同點(diǎn)：為急性進(jìn)展性病程，進(jìn)行浮腫，進(jìn)行性腎功能損害等均與該病不符52急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷相同點(diǎn)：52強(qiáng)調(diào)重癥病例的早期識(shí)別、早期干預(yù)治療治療輕癥病例對(duì)癥處理治療53強(qiáng)調(diào)重癥病例的早期識(shí)別、早期干預(yù)治療治療輕癥病例對(duì)癥處理治療高血壓腎功能損害水腫輕癥病例降壓保腎利尿消腫臥床休息，1-2周治療對(duì)癥治療，無(wú)特異性治療54高血壓腎功能損害水腫輕癥病例降壓保腎利尿消腫臥床休息，1-2水腫，尿量，肉眼血尿消失、正常。小時(shí)尿:紅細(xì)胞小于萬(wàn)，白細(xì)胞小于萬(wàn)下床活動(dòng)強(qiáng)調(diào)休息的重要性01恢復(fù)上學(xué)02恢復(fù)體力活動(dòng)正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活。03休息55水腫，尿量，肉眼血尿消失、正常。小時(shí)尿:紅細(xì)胞小于萬(wàn)，白細(xì)水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：<或<()水分：不顯性失水尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（）飲食56水腫、高血壓者：限鹽、限水。飲食56用青霉素萬(wàn)μ()～天目的①消除病灶內(nèi)殘存的病菌②阻斷抗原抗體反應(yīng)如青霉素過(guò)敏改用紅霉素禁用腎毒性藥物抗生素57用青霉素萬(wàn)μ()～天抗生素57利尿）氫氯噻嗪～（）分～次口服）嚴(yán)重者：呋塞米～（.次）或速尿劑量過(guò)大量時(shí)可導(dǎo)致一過(guò)性耳聾嘔吐等對(duì)癥治療58利尿?qū)ΠY治療58降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：（·）最大劑量：（·）舌下含服，次②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：～(·)最大劑量：～(·)與硝苯地平交替用效果更佳對(duì)癥治療59降壓：對(duì)癥治療59嚴(yán)重表現(xiàn)的治療高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項(xiàng)：、濃度由小到大葡萄糖速度μ（·）硝普鈉～<μ（·）、停藥防反跳、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解60嚴(yán)重表現(xiàn)的治療高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。60副作用：惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣（）止痙：安定、％水合氯醛、魯米那（）脫水：％甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、％（）利尿：呋塞米（）給氧（）難治病例：腹透或血透61副作用：61嚴(yán)重循環(huán)充血的治療限水、限鹽利尿：速尿血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉透析（血透、腹透）62嚴(yán)重循環(huán)充血的治療62

急性腎衰的處理

(）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭(zhēng)取時(shí)間等待腎功能恢復(fù)(）具體措施嚴(yán)格控制液體入量每日液體入