醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)院質(zhì)控辦工作總結(jié)新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生局黨委的正確領(lǐng)導和關(guān)懷下，院領(lǐng)導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發(fā)展觀，緊緊圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協(xié)力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區(qū)衛(wèi)生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術(shù)及介入手術(shù)2903例，取得了較好的成績?；仡櫼荒陙淼墓ぷ鳎覀冎饕〉靡韵铝矫娴某尚?。一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉(zhuǎn)變。一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質(zhì)的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發(fā)展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發(fā)展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結(jié)合醫(yī)院的實際，開展心得交流、專題調(diào)研、醫(yī)療技術(shù)交流、護理技術(shù)比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設(shè)，根據(jù)用好現(xiàn)有人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術(shù)交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫(yī)院參觀學習先進經(jīng)驗等方式開展調(diào)研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調(diào)研報告。三是加強了醫(yī)護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術(shù)水平和服務能力。四是加大核心制度的執(zhí)行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理，確保醫(yī)院各項工作良好運轉(zhuǎn)。五是開展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調(diào)查和滿意度測評活動，發(fā)放《門診病人滿意度問卷調(diào)查表》、《住院病人滿意度問卷調(diào)查表》、《社會滿意度問卷調(diào)查表》共300份，調(diào)查結(jié)果滿意率為95%。在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫(yī)院、科室及醫(yī)護人員在工作作風、診療過程、藥品收費等方面的問題、意見，將反映的問題調(diào)查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。通過學習實踐科學發(fā)展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫(yī)院的各項工作順利開展。二、以規(guī)范管理為基礎(chǔ)，落實崗位責任制，服務質(zhì)量進一步提高。醫(yī)院始終把“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務理念作為醫(yī)院各項工作的出發(fā)點和落腳點，發(fā)揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現(xiàn)了“三高一低”的工作目標。艮即治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。（一）、狠抓醫(yī)療安全顯成效。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。醫(yī)務科按照《醫(yī)療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫(yī)療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護人員的法律意識，正確引導醫(yī)護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質(zhì)控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質(zhì)量評價標準》，結(jié)合我院實際。一是制定了《環(huán)節(jié)病歷考核方案》，使環(huán)節(jié)病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據(jù)可依、有章可循;二是制定了《會診醫(yī)師名錄》、《手術(shù)分級管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。從院內(nèi)會診、手術(shù)分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫(yī)療安全漏洞的出現(xiàn)。三是對三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術(shù)術(shù)前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉(zhuǎn)診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質(zhì)量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，醫(yī)療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監(jiān)測，對手術(shù)室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監(jiān)測。每月定期對手術(shù)室、供應室的滅菌物品、內(nèi)窺鏡室的內(nèi)鏡鏡腔、活檢鉗等進行監(jiān)測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測、滅菌劑每周監(jiān)測，定期對全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。（二）、提升業(yè)務水平上臺階。為了更進一步的提升醫(yī)療業(yè)務水平，加強學科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責任心強，有上進心的中青年業(yè)務骨干外出進修，全年共選派20人次醫(yī)務人員外出到省內(nèi)、外三級醫(yī)院?？七M修學習。同時積極探索開展新業(yè)務，全年各科開展新業(yè)務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開展了：1.舒利迭聯(lián)合塞托漠胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術(shù)局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開展了：1.十二指腸鏡下行：（1）逆行胰膽管造影，（2）奧迪氏括約肌切開術(shù)，（3）網(wǎng)籃取石、碎石術(shù)；（4）鼻膽管引流術(shù)，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：（1）脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，（2）肝血管瘤栓塞治療，（3）消化道腫瘤灌注化療，（4）消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術(shù)；內(nèi)分泌專業(yè)開展1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30R小劑量多次皮下注射治療初發(fā)2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經(jīng)、血液內(nèi)科開展了：全腦血管造影。心內(nèi)科和腎內(nèi)科新開展的業(yè)務在后面重點科室建設(shè)中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術(shù)，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結(jié)腸人工肛門術(shù)后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術(shù)應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)；2.經(jīng)側(cè)前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù);3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術(shù)。神經(jīng)、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術(shù)，3.顱內(nèi)金屬異物取出術(shù)，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術(shù)。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術(shù)，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造痿術(shù)。婦產(chǎn)科開展了：1.子宮背帶縫合術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤的治療。手術(shù)室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)中的應用;手術(shù)室室間質(zhì)量控制。CT室與放射科及呼吸腫瘤內(nèi)科共同開展了：1.CT引導下肝膿腫穿刺引流術(shù);腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術(shù);肺部腫塊穿刺活檢術(shù)。B超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因B-27檢測。（三）、強化科室建設(shè)出效益。在注重呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢科室建設(shè)的同時，努力加強新業(yè)務科室的建設(shè)。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復中心己具規(guī)模，運轉(zhuǎn)良好，效益顯現(xiàn)。介入診療中心全年共完成各種介入手術(shù)302例,其中心臟介入224例,外周介入68例，神經(jīng)介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入一外科復合手術(shù)治療，3.經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，4.經(jīng)皮肝穿置管引流術(shù)治療肝膿腫等。腎內(nèi)科年初新增加4臺透析機，按照院內(nèi)感染質(zhì)控要求更換了水處理系統(tǒng)，全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發(fā)性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術(shù);7.半永久頸內(nèi)靜脈置管術(shù);8.動、靜脈一血管內(nèi)痿吻合術(shù)（永久性血管道路）；9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優(yōu)化服務項目、延伸服務內(nèi)容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎(chǔ)上，今年又承接了崆峒區(qū)城鎮(zhèn)各大中專、中小學校學生12410人的常規(guī)體檢任務，上門服務，使體檢規(guī)模和業(yè)務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、CT檢查、CR攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創(chuàng)經(jīng)濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務收入的大幅度提升。履行社會職能獲好評。在做好醫(yī)療服務工作的同時，不放松公共衛(wèi)生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術(shù)706例。積極開展?jié)Р〈补ぷ?嚴格執(zhí)行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區(qū)張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型H1N1流感疫情防控嚴峻形勢，醫(yī)院周密部署，積極組織，合理安排，建立發(fā)熱門診和留觀病區(qū)，成立專家組，修定了預防控制應急預案，抽調(diào)內(nèi)科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經(jīng)統(tǒng)一培訓后參加診療工作，實行無節(jié)假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉(zhuǎn)診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。注重科研教學見成果。2009年全院共獲得市級科技進步獎8項，其中獲得市級科技二等獎3項，三等獎5項。申請科研成果鑒定8項,其中國內(nèi)領(lǐng)先1項，省內(nèi)領(lǐng)先4項，省內(nèi)先進3項。2009年6月，由甘肅省醫(yī)學會腫瘤分會和甘肅省腫瘤醫(yī)院主辦，我院承辦的“甘肅省第八屆腫瘤學術(shù)會議暨國家醫(yī)學繼續(xù)教育項目乳腺癌規(guī)范診治研討班”在我市隆重舉行。本次會議是我院首次承辦的大型醫(yī)學學術(shù)會議，對腫瘤綜合治療、外科治療、早期微創(chuàng)治療、精確靶向治療、以及腫瘤預防、分子生物學機制、免疫機制、病理分析、流行病學等方面進行了一系列深入、細致的探討。同時全年先后安排專家講座和進修返院專題講座12次，邀請河北省承德市中心醫(yī)院放療科宋冀教授做了題為《放射診斷與治療》、邀請西安交大二院博士生導師楊栓盈教授做了《重癥肺炎的診斷與治療》等專題講座，為我院整體醫(yī)療水平的提高起到了積極的推動作用。三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護士長進行全面的二級質(zhì)控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發(fā)放病人對病區(qū)護理工作質(zhì)量評價調(diào)查表，對考核結(jié)果進行排名，在醫(yī)院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的?？谱o理知識和技術(shù)操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經(jīng)驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動，取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級行業(yè)技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節(jié)，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優(yōu)秀者、優(yōu)秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學習34人次，共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術(shù)操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質(zhì)量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業(yè)務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。四、以文化建設(shè)為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。把物質(zhì)、制度、精神三大板塊建設(shè)作為重點，大力推進醫(yī)院文化建設(shè)。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優(yōu)良傳統(tǒng)，展示成就、促進發(fā)展，再現(xiàn)醫(yī)院50余年光輝歷程，醫(yī)院成立了《院志》編纂領(lǐng)導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關(guān)總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關(guān)愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發(fā)了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛(wèi)生技術(shù)職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術(shù)等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發(fā)揮橋梁作用，組織100人參加了平?jīng)龀菂^(qū)第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環(huán)城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區(qū)國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結(jié)合深入學習實踐科學發(fā)展觀活動，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對醫(yī)院各項規(guī)章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)院預案匯編》、《精神文明建設(shè)制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫(yī)院科學發(fā)展的制度體系。四是規(guī)范用語構(gòu)和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規(guī)范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。五、以項目建設(shè)為支撐，實施基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)院發(fā)展進一步加快。項目建設(shè)是推動醫(yī)院發(fā)展的強力支撐，2009年我院項目建設(shè)取得了長足的進展,全年共爭取國家投資2610萬元，其中包括三部分:一是災后重建，投資420萬元，將用于放療中心建設(shè);二是災后國際援助190萬元，用于鍋爐房維修加固工程和營養(yǎng)中心的重建;三是國家第四批擴大內(nèi)需項目，即新醫(yī)療綜合樓及配套建設(shè)項目，總投資3365.70萬元，其中國家投資2000萬元，政府配套及自籌1365.70萬元，建筑面積13572m2，目前已完成三通一平、地質(zhì)勘探、可研評審、環(huán)境評估、施工圖編制等工作，年內(nèi)可開工建設(shè)，洗衣房已開工建設(shè)完成基礎(chǔ)部分，鍋爐房已完成部分改造加固工程。六、以臨床滿意度為標桿，搞好團結(jié)協(xié)作，后勤保障能力進一步強化。立足為臨床一線提供高效、便捷的服務保障，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能部門工作，使后勤綜合服務能力得到了進一步提高。藥劑科始終堅持“藥品質(zhì)量為生命”的服務理念，藥庫、藥房加強了藥品質(zhì)量監(jiān)控，密切結(jié)合醫(yī)院臨床的需要，對特殊管理的藥品增加了管理力度，做到帳物相符，登記詳細，按時網(wǎng)報購入及使用。全年共上報藥品不良反應9例，出版藥訊4期。完成供氧站GMP認證，實現(xiàn)產(chǎn)值44萬。設(shè)備科在作好全院設(shè)備的管理和維護的同時，根據(jù)醫(yī)院今年的設(shè)備采購計劃，全年共購置千元以上醫(yī)療設(shè)備85臺（件），其中包括醫(yī)科達醫(yī)用直線加速器、奧林巴斯十二指腸鏡、意大利SMAM400mA移動式拍片機、金寶血液透析機、美國GE心臟彩超、韓國產(chǎn)C型臂等設(shè)備。人事科依據(jù)規(guī)定整理歸納衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員檔案，簽定返聘人員及招聘人員合同。上報醫(yī)院崗位設(shè)置方案、事業(yè)單位規(guī)范津貼審批花名冊、“兩金”測算表、簽定了聘用制人員勞動合同并建立個人信息檔案。信息科對我院的HIS系統(tǒng)中存在的漏洞參照新農(nóng)合、醫(yī)保要求，在匯集各科