急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及治療對策

急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及治療對策急性肺動(dòng)脈栓塞(p是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)病率、死亡率及誤診率均頗高是國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題之一。其重要臨床意義在于發(fā)病率高在心血管病中僅次于冠心病高血壓易漏診及誤診臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高正確診斷率低漏診率高達(dá)8上未經(jīng)治療死亡率可高達(dá)230死亡率占全死亡原因的第三位僅次于腫瘤和心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降其死亡率可降至2～8。肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)譜輕者可無癥狀重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等他們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無心肺疾患的pe患者中9人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難常是由靠近中心部位不影響胸膜的p所致；有時(shí)呼吸困難在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重因此無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到p的可能對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者呼吸困難加重可能是提示p的唯一癥狀。胸痛有兩種類型；胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。前者胸痛較劇烈部位明確與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)是肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)。這種疼痛是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起；后者心絞痛樣胸痛呈胸骨后胸痛疼痛性質(zhì)不明確可能與右心室缺血有關(guān)。暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型p患者特點(diǎn)體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和或急性右心心力衰的臨床體征。體檢可能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓體征(進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等)右室負(fù)荷增加體征頸靜脈充盈肝頸靜脈回流征陽性)部分患者可有胸腔積液或肺實(shí)變表現(xiàn)下肢深靜脈血栓是p標(biāo)志體檢可見雙下肢不對稱水腫深靜脈區(qū)壓痛淺表靜脈曲張皮膚僵硬和色素沉著等。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ),分為三種類型；(塊pe或以上肺葉栓塞,臨床上有休克或低血壓收縮?lt;9降>40m持續(xù)5min)可猝死、須及時(shí)搶救(大塊p右心功能不全無血流動(dòng)力學(xué)紊亂(大塊p血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全預(yù)后較好。胸部線通常有異常表現(xiàn)如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應(yīng)、盤狀肺不張、膈肌抬高等,典型楔型陰影少見但這些表現(xiàn)均非特異因此胸部線檢查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛,線檢查正常不能除外p。動(dòng)脈血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。但確診pe的患者超過2患者動(dòng)脈血氧分壓正常,1～2泡動(dòng)脈氧分壓正常。因此血?dú)夥治霎惓Ｓ刑崾驹\斷的意義但血?dú)夥治稣Ｉ胁荒芘懦齪。p常見的心電圖改變包括：siqiiv導(dǎo)聯(lián)波倒置右束支阻滯電軸右偏,房性心律失常等但這種改變通常與嚴(yán)重的p相關(guān)聯(lián)且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。輔助檢查2射性核素肺掃描放射性核數(shù)肺掃描診斷p的敏感性為92陽性預(yù)測價(jià)值92特異性87陰性預(yù)測價(jià)值價(jià)值8%2旋ct(sc可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損遠(yuǎn)端血管不顯影。p的間接征象包括條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。慢性p的征象為肺動(dòng)脈內(nèi)偏心分布的鈣化的團(tuán)塊狀物質(zhì)與管壁分離葉或段的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象、管腔不規(guī)則等。s感性為589特異性為710。%以較清晰地探測位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對于在亞段以及遠(yuǎn)處肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,s敏感性是有限的。2聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮p診斷的果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重室壁運(yùn)動(dòng)減弱同時(shí)多普勒顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象將提示或高度懷疑p。有血流動(dòng)力學(xué)改變的p典型的超聲心動(dòng)圖征象包括：右心室擴(kuò)張、右心室運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致rv增大、肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快(～3.5流出道速度紊亂。最近有人報(bào)道右心室局部室壁收縮運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性p的特異征象。與其他原因引起右心室收縮負(fù)荷過重不同的是急性p引起的室壁運(yùn)動(dòng)減弱并不影響右心室游離壁的心尖部分。2血管造影在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者可以選擇肺血管造影。對溶栓和肝素治療有禁忌證的患者肺血管造影可用于治療目的。此外血流動(dòng)力學(xué)測量是血管造影的一部分。p的直接征象包括：血管完全阻塞最好造影劑柱有凹的邊緣或充盈缺損。血管造影的可靠性隨管腔口徑變小而下降也就是在亞肺段水平以下則很難以做出判斷。患者的選擇也可能影響肺血管造影診斷的準(zhǔn)確性。p的間接征象包括：造影劑流動(dòng)緩慢局部低灌注肺靜脈血管減慢或延遲。但缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷p。肺血管造影的敏感性在9內(nèi)特異性介于99由于其他類似p的疾病例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞所以特異性略低于敏感性。2肢腔靜脈檢查肺栓塞的栓子約7自下肢深靜脈故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要由于近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正常故需借助其他儀器檢查加以明確。放射性核素靜脈造影與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá)9血管超聲多普勒檢查準(zhǔn)確性為89%肢體阻抗容積圖：與靜脈造影的符合率為795診斷的敏感性為686特異性為9%9小腿靜脈塞診斷的敏感性較低。2.體血漿d二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物急性p或下肢深靜脈血栓形成(dvt)時(shí)用定量雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(el診斷的敏感性>9或d,聚體多大于5μg/l二聚體<5μg以除外急性p。另一方面盡管d二聚體對纖維蛋白非常特異但對靜脈血栓栓塞并非特異。腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等,聚體多>5μg/l,因此d二聚體對p的特異性差另外對于高齡者d二聚體的特異性也較低因此,聚體檢測不能用于這些人群。肺栓塞的治療3般治療p伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治觥；颊邞?yīng)絕對臥應(yīng)床避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴(yán)重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。3吸及循環(huán)支持呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞患者中常見的。若動(dòng)脈血氧分壓(pao～65m血量降低時(shí)應(yīng)面罩給氧。如果需要機(jī)械通氣應(yīng)注意避免血流動(dòng)力深究方面的副作用。機(jī)械能氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少、右心衰惡化。循環(huán)支持：急性大塊肺栓塞的患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性大塊肺栓塞時(shí)右室缺血及左心室舒張功能障礙最終導(dǎo)致左心室功能衰竭許多大塊肺栓塞的患者在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡對于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者支持治療非常重要對于低血壓或休克者可靜脈滴入多巴胺多巴酚丁胺阿拉明等,維持體循環(huán)收縮壓在90m。3栓治療3.治療的指征如果沒有絕對禁忌證所有大塊肺栓塞的患者都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常面有臨床和超聲心動(dòng)圖右心室功能不全證據(jù)次大塊肺栓塞的患者,如果沒有禁忌證也可進(jìn)行溶栓治療。非大塊肺栓塞患者不應(yīng)接受溶栓治療。3.32治療的禁忌證(1絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血。(2相對禁忌證：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10內(nèi)；2個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)；10內(nèi)胃腸道出血15內(nèi)嚴(yán)重外傷1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；控制不好的重度高血壓收縮壓>180mh壓>110mmg)期心肺復(fù)蘇血小板<100×109/l妊娠感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝、腎疾病；出血性疾病。3.治療時(shí)間窗溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),周以上者也可能有效。3.常用的溶栓方案(1尿激酶2萬iu/kg,h脈滴入。3.的并發(fā)癥及副作用溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血最多見的為血管穿刺部位出血,嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率約1溶栓治療過程應(yīng)密切監(jiān)測患者有無出血表現(xiàn)如血管穿刺部位皮膚、齒齦等部位觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿嚴(yán)密觀察有無新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓并輸血或血漿。出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外聯(lián)系決定治療方案。3凝治療抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā)靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓。抗凝治療1～周肺動(dòng)脈血栓完全溶解者為25%月后為50。常用的抗凝藥物有普通肝素(uf)低分子肝素(lmh華法林。急性肺栓塞的uf抗凝治療其用量須足以使部分促凝血酶原激活時(shí)間(ap延長至對照值的1.～2.倍相當(dāng)于0.～0.抗x因子活性的血漿肝素水平在無低血壓休克和右心功能不全的患者可用lmh替ufh但大塊肺栓塞不能替代因?yàn)樵趌mh療肺栓塞的試驗(yàn)中未包括這些患者。對于臨床中度或高懷疑肺栓塞的患者應(yīng)即刻靜脈使用肝素先給予負(fù)荷量500～10000u靜脈注射然后80～1250u/或1～20u·kg1·h-持續(xù)靜點(diǎn)給藥速度根據(jù)體重調(diào)整目標(biāo)aptt是對照值的1.～2.倍。使用不同方法測得的ap變異所以每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)使用的方法確定ap范圍。ap測時(shí)間按下時(shí)間間隔進(jìn)行：開始應(yīng)用肝素后～6；以后每日1次,但劑量不足時(shí)(apt<加劑量后～6重復(fù)檢測。者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。肝素導(dǎo)致的血小板減少癥是肝素治療的另一副作用型早期出現(xiàn)者常發(fā)生于治療后～7逆發(fā)生率約1～2可能是肝素對血小板的直接作用無嚴(yán)重后果。第2種情況多發(fā)生于治療的～15生率近0.1～0.2由抗血小板因子-肝素復(fù)合物抗體ig免疫介導(dǎo)的有時(shí)伴動(dòng)靜脈血栓形成導(dǎo)致死亡或肢體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥可此肝素治療中應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量血小板突然不明原因的低于100×109/l或下降30%上此時(shí)必須小心。停用肝素后10血小板逐步上升治療過程中應(yīng)每兩天測血小板數(shù)量。lm替代u擇之一皮下注射lm生物種用度高達(dá)90%(f40%這與其血漿蛋白包括血小板因子、纖維聯(lián)結(jié)蛋白、玻璃聯(lián)結(jié)蛋白及v因子親和力弱有關(guān)。lm這些蛋白結(jié)合能競爭性抑制與at合同時(shí)會(huì)促進(jìn)血小板聚集削弱其抗凝作用。lm生的抗凝作用預(yù)測性好因此不需要嚴(yán)密監(jiān)測ap反復(fù)劑量調(diào)整可皮下注射給藥uhlmh非大塊肺栓塞的治療試驗(yàn)表明兩類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異lm縮短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后大手術(shù)后1～2不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血,肝素治療應(yīng)延遲。肝素不必靜推劑量應(yīng)適度低于常規(guī)劑量。開始治療4后測ap。如果患者有高度出血危險(xiǎn)應(yīng)放置靜脈濾網(wǎng)。肝素治療的第1天或第天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林～3mg,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(i劑量。負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快達(dá)目標(biāo)inr00),有害,因?yàn)榕c其他抗凝因子(vi、x相比蛋白和半衰期更短可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)。因此必須合并應(yīng)用肝素～5i治療水平至少2。i治療水平前每天應(yīng)監(jiān)測in治,療前周每監(jiān)測次其后根據(jù)i定的情況每周1次或更少。長期治療者每周監(jiān)測1次。有效治療應(yīng)使ir203.0,靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)并不減少而出血并發(fā)癥增加4倍?？鼓龝r(shí)程取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因素。有暫時(shí)或可逆危險(xiǎn)因素例如繼發(fā)于外科或創(chuàng)傷后的血栓的患者抗凝治療～個(gè)月。對第一次發(fā)作后無誘發(fā)危險(xiǎn)因素的特發(fā)性靜脈血栓栓塞抗凝治療至少個(gè)月。對于惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限