ICU危重病人評估及護理記錄課件

危重病人的評估

及觀察記錄

重癥醫(yī)學科

危重病人的評估

及觀察記錄

主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評估（個案）

護理評估的方法護理評估的內(nèi)容護理評估的概念主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評估（個案）護理評估的方法

護理評估

概念

護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正常或異常征象提出問題。細致的觀察系統(tǒng)的檢查概念護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者

重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)的護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)的護理觀察

重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)的護理評估往往能使患護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情護理評估的方法直接評估護理評估間接評估護理評估的方法直護理間護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器護理評估的方法

評分表

危重病評分系統(tǒng)

評分工具護理評估的方法

危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHEII)治療干預評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分）急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDSScore）24h-ICU評分法（24h-PointSystem）多系統(tǒng)功能不全評分方法（簡稱ODSScore）死亡率預測方法（簡稱MPM）簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPSII)彌漫性血管內(nèi)凝血評分方法（簡稱DICScore）危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)我科常用評分表Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)重癥疼痛觀察工具(CPOT)疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）壓瘡危險因素Braden評分痰液評估腸鳴音評估我科常用評分表Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)格拉斯哥昏迷評分(GCS)格拉斯哥昏迷評分(GCS)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）重癥疼痛觀察工具（CPOT）重癥疼痛觀察工具（CPOT）疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）疼痛分級數(shù)字評估法（NRS）面部表情量表法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達無輕微痛間歇疼痛明顯疼痛嚴重疼痛劇烈痛面部表情量表法適用于交流困難，如無壓瘡危險因素Braden評分壓瘡危險因素Braden評分痰液評估痰液評估腸鳴音評估

正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4~5次腸鳴音增強,每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢腸鳴音減弱，或數(shù)分鐘才聽到1次腸鳴音消失,若持續(xù)聽診3～5分鐘未聽到腸鳴音(此時應(yīng)重點聽診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失)腸鳴音評估

正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4~5次肌力分級0級

肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力1級

肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動2級

可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力

3級

能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力

4級

能對抗較大的阻力，但比正常者弱5級

正常肌力

肌力分級0級

肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力水腫分度分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第四，全身浮腫！臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。

輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。

中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。

重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。水腫分度分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分

總分0~2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加或維持原速度，對癥治療；3~4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后重新評估；≥5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，重新評估或者更換輸入途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分

總分預警評分預警評分危重病人的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估危重病人的護理評估入科前評估個案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)入一位腦梗塞的患者。請問您接到電話后要做什么？情景一個案分享情景一了解患者來源入科的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰及急救用物等入科前評估123了解患者來源入科的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左0.2cm±,右0.3cm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓病史。病史入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面入科時評估

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無其它管道情景二入科時評估情景二患者入科即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道患者入科即刻評估遵循A-B-C-D-E順序患者入科即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血氣監(jiān)測解決最危急的狀況患者入科即刻評估意識瞳孔受壓部生命體征是否需?？萍补艿狼闆r血病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分,心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼A

第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循環(huán)Circulation

心臟（心率、心律）血管（有無出血）第四步評估Diagnoses

生命體征心電監(jiān)護血氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程A第一步第二步第三步第四步BCD萬用病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復蘇，胸外按壓+簡易呼吸皮囊輔助呼吸。2、立即呼叫醫(yī)生。3、準備好氣管插管物品和呼吸機，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管。4、連接呼吸機，必要時吸痰。5、推急救車、搶救物品和藥品至病人床旁。病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復蘇，胸外按壓+簡易病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、血氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄。病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，最好是兩條以上解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警情景四解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您準解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？問題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如

患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護理評估全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運作情況液體管理全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境從頭?？婆R床儀器液體全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境全面、整體的護理觀察與評估床單位全面、整體的護理觀察與評估床單位全面、整體的護理觀察與評估從頭到腳的觀察全面、整體的護理觀察與評估從頭到腳全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標酸堿平衡及全面、整體的護理觀察與評估影像學資料入院24小時后復查胸片調(diào)整氣管導管位置后6小時復查胸片全面、整體的護理觀察與評估影像學資料入院24小時后復查胸片調(diào)全面、整體的護理觀察與評估儀器設(shè)備運作情況全面、整體的護理觀察與評估儀器設(shè)備全面、整體的護理觀察與評估補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理全面、整體的護理觀察與評估補充體液丟失量，維持有效的血容量液外出檢查管理

接班2小時后，患者需要外出CT檢查。請問你如何準備外出檢查？情景六外出檢查管理情景六外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊（主要由醫(yī)生決定）根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化轉(zhuǎn)科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)科時評估評估重點和外出檢查相同轉(zhuǎn)院、出院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫(yī)療、護理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)院、出院時評估評估重點和外出檢查相同危重病人護理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性危重病人護理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性

危重患者的觀察記錄

危重患者的病情記錄

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。危重患者的病情記錄危重病人護理記錄是護士對住院危及時

護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作。

搶救病人記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。及時準確

記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。準確記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上完整

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析