兒科護理記錄單幻燈片

2010年9月松滋市人民醫(yī)院目錄01兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明0203兒科護理記錄單填寫說明新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明04新生兒科護理記錄單填寫說明05體溫單填寫說明06住院患者首次護理評估單填寫說明兒科住院患兒首次護理評估單

2.凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果,在相應“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方,根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容

。1.住院患

兒首次護理評估單應于入院后4小時內(nèi)完成。3.年齡為實足年齡。4.入院診斷。兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明5.意識狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、

昏睡、昏迷

6.皮膚黏膜

7.飲食

8.排便、排尿

9、過敏史10.入院介紹11.其他兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護理評估單新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明兒科護理記錄單填寫說明01

意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。02

體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SPO298。

瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實填寫。如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。034.呼吸支持及氧療。

8.出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。6.入量7.出量9.臥位：根據(jù)患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。11.其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。5.靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。12、因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。1.出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應選擇兒科護理記錄單。2.科別：如果新生兒科有2個以上區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒I”或“新生兒II”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應填寫“×××之子”或“×××之女”。3.體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項?！律鷥嚎谱o理記錄單填寫說明6靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應欄內(nèi)用“N”表示。

5箱溫：指溫箱的實際溫度，用攝氏度“℃”表示。4體溫、心率、呼吸、血壓、血飽和度的記錄方式。

新生兒科護理記錄單填寫說明7、呼吸支持及氧療1）呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調節(jié)的模式。2）FiO2：指呼吸機上設定的給氧濃度。3）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調節(jié)的正壓給氧濃度。4）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實際調節(jié)的氧療箱濃度記錄。5）面罩：記錄面罩給氧流量。8.入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各引流量等。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或專科病情觀察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。新生兒科護理記錄單填寫說明11其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。

新生兒科患者護理記錄單書寫應當及時、準確。因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。12新生兒科護理記錄單填寫說明體溫單

填寫說明體溫單

填寫說明體溫單填寫說明1體溫單用藍黑墨水或碳素墨水填寫2體溫曲線的繪制要求1）符號為：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。相鄰兩次體溫藍線相連。2）物理降溫半小時后測得的體溫，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅圈“”表示，以紅虛線和物理降溫前的體溫相連。

脈搏曲線的繪制要求3）脈率以紅點“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。4）心率以紅圈“”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。5）患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。6）體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在

其外劃一圓圈“”3體溫單填寫說明體溫單填寫說明體溫單填寫說明4填寫日期欄時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。5住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進行第二次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當天填寫II—0，然后依次填寫到14日為止。6體溫單填寫說明

在體溫單40—42℃之間的相應欄目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘。7體溫單填寫說明體溫單填寫說明體溫單填寫說明呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄。8大便次數(shù)應當每24小時記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。9體溫單填寫說明10體重：患者入院時，護士應當測量患者體重并記錄在體溫單的相應欄目內(nèi)。血壓：患者入院時，護士應當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應欄目內(nèi)。11體溫單填寫說明住院患者首次

護理評估單

填寫說明凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果，在相應“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容。

門（急）診診斷。1234住院患者首次護理評單填寫說明

住院患者首次護理評估單應于入院后4小時內(nèi)完成。

年齡為實足年齡。（1）意識狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等。（3）皮膚黏膜（4）飲食（5）過敏史住院患者首次護理評單填寫說明基本情況評估5

6、跌倒風險評估 （1）慢性?。海?）其他：住院患者首次護理評單填寫說明（1）疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛；