acei在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用黃振文

ACEI在冠心病二級(jí)預(yù)防

中的作用

(解讀專家共識(shí)冠心病局部)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科黃振文ACEI專家共識(shí):

急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI(STEMI)

√非ST段抬高的AMI(NSTEMI)

√不穩(wěn)定型心絞痛x冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管病高危

√

中國(guó)ACEI共識(shí)一、ACEI用于急性冠脈綜合征1.用于STEMI:循證醫(yī)學(xué)早期干預(yù)試驗(yàn)(24~36h以內(nèi))第二次新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究(CONSENSUS-2)第四次心肌梗死生存率國(guó)際研究(ISIS-4)第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3)第一次中國(guó)心臟研究(CCS-1)晚期干預(yù)試驗(yàn)(發(fā)病48h以上)生存與心室擴(kuò)大試驗(yàn)(SAVE)急性梗死雷米普利研究(AIRE)群多普利心臟評(píng)價(jià)研究(TRACE)中國(guó)ACEI共識(shí)ACEI用于STEMI:早期干預(yù)試驗(yàn)Oddsratio(95%CI)

220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）TestforHeterogeneity:25.8(2p=0.1)df=3死亡(n)/隨機(jī)人數(shù)(n)

GISSI-3（賴諾普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControl

O-EVariance1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)14.07–39.06–68.22–24.14–117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEIbetterControlbetterOddsreduction(±SD)7±2TreatEff:2(2p=0.004)新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究Ⅱ

(CONSENSUS-II)斯堪的那維亞103個(gè)醫(yī)學(xué)中心，6090例AMI患者，隨機(jī)分組，胸痛24h內(nèi)開始撫慰劑〔n=3046〕或依那普利〔n=3044〕治療隨訪41~180d，主要終點(diǎn)為治療6個(gè)月時(shí)的總死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理鹽水100ml，2~3h內(nèi)靜滴；6h后開始口服依那普利，2.5mgbid起，逐漸上調(diào)至20mg/d安慰劑依那普利相對(duì)危險(xiǎn)P值總死亡率10.2%11.0%1.100.26心力衰竭死亡3.4%4.3%0.06早期低血壓3%12%<0.001卡托普利早期應(yīng)用對(duì)遠(yuǎn)期病死率的影響

CCS-1遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告CCS-1入選AMI〔發(fā)病36h內(nèi)〕患者卡托普利〔12.5mg，3次/d〕或撫慰劑治療4周隨訪7079例：平均64歲，隨訪23.3±16.9月與撫慰劑組〔n=3525〕相比，卡托普利組〔n=3554〕累計(jì)總死亡率降低10.6%〔p=0.03〕累計(jì)心血管病死亡率降低11.4%〔p=0.03〕累計(jì)心力衰竭死亡率降低25.0%〔p=0.004〕中華心血管病雜志2001,29:18-21SAVE/AIRE/TRACE研究

所有原因死亡YearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44

ACE-I 2995 2250 1617 892 223

Placebo 2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)15個(gè)病人治療30個(gè)月,可防止1例死亡

ACE-I:702/2995(23.4%)

對(duì)照組:866/2971(29.1%)ACEI用于STEMI:晚期干預(yù)試驗(yàn)FlatherMD,etal.Lancet:2000;355:1575-1581

FAMIS研究:

福辛普利急性心肌梗死研究評(píng)價(jià)溶栓后AMI患者早期福辛普利治療后果研究設(shè)計(jì)入選:AMI并接受溶栓治療的病人設(shè)計(jì):隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照,觀察期2年分組:蒙諾治療組，撫慰劑對(duì)照組BorghiC,etal.AmHeartJ1998,136(2):213-25ACEI用于STEMI患者:適應(yīng)證

Ⅰ類適應(yīng)證AMI最初24h內(nèi)高危者(心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積梗死)(A)AMI超過24h的心力衰竭或無病癥左室功能異常者(A)AMI超過24h的糖尿病或其他高危者(A)所有AMI患者出院帶藥長(zhǎng)期使用(A)Ⅱa類適應(yīng)證AMI最初24h內(nèi)的所有患者(A)中國(guó)ACEI共識(shí)ACEI用于STEMI:

臨床注意問題盡早口服使用ACEI在發(fā)病24h內(nèi)開始用(假設(shè)無禁忌,溶栓后病情穩(wěn))AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI,口服從小劑量開始是否長(zhǎng)期用藥(非選擇性患者)多數(shù)專家認(rèn)為,所有AMI后患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI早期各種原因未使用ACEI,出院應(yīng)帶藥并長(zhǎng)期使用中國(guó)ACEI共識(shí)2.ACEI用于NSTEMI:循證醫(yī)學(xué)

NSTEMI患者中,缺乏評(píng)價(jià)ACEI的隨機(jī)臨床試驗(yàn)但大多數(shù)AMI試驗(yàn)都入選了局部NSTEMI患者冠心病高?；颊叨?jí)預(yù)防研究證實(shí)ACEI有效SMILE試驗(yàn):前壁NSTEMI研究(2006)：佐芬普利治療6周使主要終點(diǎn)事件降低65%，1年死亡降低43%中國(guó)ACEI共識(shí)2.ACEI用于NSTEMI:適應(yīng)證

Ⅰ類適應(yīng)證伴左室收縮功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和阻滯劑后仍有高血壓(B)伴有糖尿病(B)伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病,出院時(shí)帶藥并長(zhǎng)期使用(A)Ⅱa類適應(yīng)證所有患者(B)所有患者出院時(shí)帶藥并長(zhǎng)期使用(B)中國(guó)ACEI共識(shí)二、ACEI用于冠心病二級(jí)預(yù)防:循證醫(yī)學(xué)ACEI能顯著降低左室收縮功能不全、慢性心衰和心肌梗死后患者死亡率，也是高血壓和糖尿病的一線用藥在無心力衰竭的心血管病患者,評(píng)價(jià)ACEI效益的臨床試驗(yàn):心臟后果預(yù)防評(píng)估研究(HOPE)

培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗(yàn)(EUROPA)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗(yàn)(PEACE)中國(guó)ACEI共識(shí)ACEI用于冠心病二級(jí)預(yù)防:ESC共識(shí)患者特征和適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平高?；颊?有心血管病證據(jù)，或糖尿病伴1項(xiàng)危險(xiǎn)因素)Ⅰ(A)ESC專家共識(shí)HOPE研究

(HeartOutcomesPreventionEvaluation)9297例患者,≥55歲,有以下一種病史:冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病伴至少1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、高LDL-C、低HDL-C、吸煙、或微量蛋白尿)患者沒有心力衰竭或左室功能不全隨機(jī)分組，接受雷米普利或撫慰劑，平均治療4.5年雷米普利2.5mg/d1周，繼以5mg/d3周，然后10mg/dHOPE結(jié)果:主要終點(diǎn)事件(n=9297)終點(diǎn)雷米普利(n=4645)安慰劑(n=4652)相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)P值主要聯(lián)合終點(diǎn)651(14.0%)826(17.8%)0.78(0.70-0.86)<0.001-心肌梗死 459(9.9%)570(12.3%)0.80(0.70-0.90) <0.001-腦卒中 156(3.4%)226(4.9%)0.68(0.56-0.84)<0.001-心血管病死亡 282(6.1%)377(8.1%)0.74(0.64-0.87)<0.001非心血管病死亡 200(4.3%)192(4.1%)1.03(0.85-1.26)0.74總死亡率 482(10.4%)569(12.2%)0.84(0.75-0.95)0.005NEnglJMed2000;342:145-153EUROPA研究:入選標(biāo)準(zhǔn)424個(gè)中心,12218例(>18歲)確診冠心病陳舊心肌梗死(>3個(gè)月)冠脈介入或冠脈搭橋(>6個(gè)月)血管造影證實(shí)冠心病(狹窄≥70%)男性心絞痛,運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性未方案做冠脈血運(yùn)重建無心力衰竭EUROPA結(jié)果:主要終點(diǎn)(n=12218)心血管病死亡,心肌梗死,或心臟驟停安慰劑組年事件發(fā)生率：2.4%培哚普利安慰劑組p=0.0003相對(duì)危險(xiǎn)=20%Years02468101214012345%PEACE研究:入選標(biāo)準(zhǔn)群多普利組(4mg/d)治療1年時(shí)，服用群多普利或其他ACEI者81.9%；3年時(shí)74.5%n=4158主要終點(diǎn):心血管死亡、心肌梗死、或冠脈重建(平均隨訪4.8年)安慰劑組治療1年時(shí)，服用ACEI者1.5%；3年時(shí)8.3%n=41328290例穩(wěn)定性冠心病，無心力衰竭

心肌梗死、CABG或PCI(3個(gè)月后)，LVFE>40%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠脈重建72%

PfefferMA.PresentedatAHA2004PEACE研究：主要終點(diǎn)3025201510５00123456主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率撫慰劑〔22.5%〕群多普利〔21.9%〕隨機(jī)化后時(shí)間〔年〕群多普利安慰劑413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068RR=0.96(0.88~1.06)P=0.43EUROPAvsPEACE主要終點(diǎn):CV死亡,MI,心臟驟停CumulativeEventRate(%)024681001234EUR