宮外孕-教學講解課件

宮外孕護理宮外孕護理1定義

受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠和宮外孕的含義稍有區(qū)別，異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。2定義受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，習稱宮外

一，概述宮外孕是受精卵在子宮體腔以外的部位著床，又稱異位妊娠，最常見的宮外孕是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的90％，以壺腹部多見。宮外孕十分常見，占到懷孕婦女的3-5%，它很危險，如果不注意及早發(fā)現(xiàn)癥狀并處理，有可能危及到宮外孕婦女的生命。3一，概述3二，病因慢性輸卵管炎。輸卵管發(fā)育不良或異常。各種節(jié)育措施后。輸卵管術后盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。其他，內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)或精神功能紊亂。4二，病因慢性輸卵管炎。4宮外孕的病因1、慢性輸卵管炎為最主要的病因，由于炎癥造成輸卵管粘連扭曲或管腔狹窄，或內(nèi)膜纖毛缺損，使輸卵管的蠕動減弱，受精的卵子不能被正常輸送到子宮內(nèi)，而在輸卵管著床。2、輸卵管發(fā)育異常輸卵管細長、彎曲或螺旋狀、有憩室等畸形。3、盆腔腫瘤的壓迫與牽引使輸卵管移位或變形，4、反復人流人流次數(shù)越多，發(fā)生宮外孕的幾率越大5、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥6、行輸卵管手術后輸卵管結(jié)扎術后再通、輸卵管成形術等，都有可能引起輸卵管妊娠。7、有宮外孕史有過宮外孕史的女性，再發(fā)宮外孕的可能性就很大8、孕卵游走：一側(cè)卵巢排卵，受精后卻經(jīng)過宮腔或腹腔移行到對側(cè)輸卵管，稱作孕卵的游走。由于在移行過程中孕卵逐漸長大，當不能通過輸卵管，即在輸卵管著床時，就發(fā)生了輸卵管妊娠。5宮外孕的病因1、慢性輸卵管炎為最主要的病因，由于炎癥造三，臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史和妊娠反應，有時一側(cè)下腹脹痛。劇烈腹痛，突然發(fā)作，常伴有惡心嘔吐。陰道內(nèi)不規(guī)則出血，血色深褐，量少、淋漓不凈。由于腹腔內(nèi)急性出血加之劇烈腹痛，常造成患者暈厥以至休克。宮外孕危險性較大，發(fā)現(xiàn)后應立即送醫(yī)院治療。6三，臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史和妊娠反應，有時一側(cè)下腹脹痛。6臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)7宮外孕的臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。故不能因無停經(jīng)史而排除宮外孕2.不規(guī)則陰道出血色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈，亦可隨陰道出血排除蛻膜管型或碎片。待清楚病灶后，出血方能完全停止。3.腹痛腹痛為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。

4.暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。表現(xiàn)為面色蒼白出冷汗四肢冰冷血壓下降。其嚴重程度與腹腔內(nèi)出血及出血量呈正比，但與陰道出血量不成比例。5。腹部檢查下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，尤以患則為最，叩診可有移動性濁音，如出血緩慢，就診較晚，血液凝固，亦可觸及軟性包快并有觸痛。6。婦檢陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸抬舉痛。子宮稍大變軟，腹腔出血多時，子宮有漂浮感，一側(cè)附件區(qū)或子宮后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。間質(zhì)部妊娠子宮常不對稱，可觸及患側(cè)宮角步突出。8宮外孕的臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)大都停經(jīng)6～8周，一般四，病理變化及結(jié)局流產(chǎn)(8-12W)破裂(6W)陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠9四，病理變化及結(jié)局流產(chǎn)(8-12W)9大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流10診斷1、詢問病史如慢性輸卵管炎月經(jīng)史人流史2、癥狀與體征腹痛陰道出血腹膜刺激征3、輔助檢查：（1）B超在宮外發(fā)現(xiàn)妊娠囊和胎心搏動，是診斷宮外孕的可靠依據(jù)。但顯示為子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能（2）妊娠試驗由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低，采用β－h(huán)CG放射免疫法或單克隆抗體酶標法進行檢測。（3）腹腔或陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血證實內(nèi)出血存在。但需排除黃體破裂及其它臟器引起的內(nèi)出血。（4）診刮刮出物無絨毛、病檢子宮內(nèi)膜呈蛻膜改變或A-S反應（5）腹腔鏡檢查有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查?？梢姼骨粌?nèi)有陳舊性血或輸卵管腫塊11診斷1、詢問病史如慢性輸卵管炎月經(jīng)史人流史11鑒別診斷1、與自然流產(chǎn)鑒別自然流產(chǎn)者腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，后穹窿不飽滿，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無包塊。對已有子女或流血較多者，可與患者及家屬說明，行診斷性刮宮。2、與卵巢破裂的鑒別點多無停經(jīng)史下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛，無陰道流血或少量妊娠試驗一般為陰性，一側(cè)附件壓痛無腫塊。12鑒別診斷1、與自然流產(chǎn)鑒別自然流產(chǎn)者腹痛多較緩和，部位五，輔助檢查血和尿液HCGB超后穹窿穿刺診斷性刮宮并送病理腹腔鏡檢查13五，輔助檢查血和尿液HCG13陰道后穹隆穿刺14陰道后穹隆穿刺14陰道后穹窿穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。由于腹腔內(nèi)血液易積聚于子宮直腸陷凹，即使出血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出。用長針頭自陰道后穹隆刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性，說明存在血腹癥。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或子宮直腸陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠存在。如有移動性濁音，可做腹腔穿刺。15陰道后穹窿穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。15輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。16輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，1717處理原則保守治療和手術治療以手術治療為主，其次是藥物治療。1.手術治療應在積極糾正休克的同時，進行手術搶救。2.藥物治療根據(jù)中醫(yī)辨證論治方法，合理運用中藥，或用中西醫(yī)結(jié)合的方法，有顯著成果。藥物：抗癌藥物，甲胺蝶玲（MTX），中藥。18處理原則保守治療和手術治療18藥物治療1、應用抗癌藥物

1、適應癥:(1)無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內(nèi)游離液小100ml,B-HCG小于1000u.(2)無心、肝、腎及血液異常。(3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

2、禁忌癥:（1）明顯內(nèi)出血癥狀。（2）“B”超提示有胎心搏動。（3）B-HCG大于1000mIU/L.(4)嚴重肝腎損害（MTX）不行尿液堿性。

3、主要用藥：氨甲碟啶（MTX)和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。

4、給藥方法：靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。

2、應用中藥具體的適應癥和禁忌癥同上。

3、使用米非司酮利用其抗早孕原理。19藥物治療1、應用抗癌藥物19手術治療1、保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出;壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚胎再縫合;峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合2、腹腔鏡微創(chuàng)手術具有手術創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快、住院時間短、腹部幾乎不留瘢痕、盆腔粘連少、輸卵管阻塞輕微，更易于保留輸卵管。組織凝固創(chuàng)面可滲出、沉積、明顯提高患者手術后的生活質(zhì)量。非常適合有生育要求的女性。3、全輸卵管切除術有絕育要求者可同時結(jié)扎，輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術。20手術治療1、保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，特

鑒別診斷

？21鑒別診斷21

宮內(nèi)早孕流產(chǎn)黃體破裂急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎22宮內(nèi)早孕流產(chǎn)22宮內(nèi)早孕流產(chǎn)支持診斷：1、停經(jīng)史、下腹痛、陰道流血；2、子宮增大、變軟；3、妊娠試驗陽性；不支持診斷：1、宮口閉，無妊娠物自陰道排出；2、B超：宮內(nèi)未見孕囊；23宮內(nèi)早孕流產(chǎn)支持診斷：23黃體破裂支持診斷：1、下腹痛；2、婦檢右附件區(qū)囊性增厚，壓痛（+）；3、B超：右附件區(qū)3*2.5cm混合回聲灶，盆腔少量積液。不支持診斷：1、停經(jīng)，陰道流血；2、血β-HCG升高;

24黃體破裂支持診斷：24急性輸卵管炎支持診斷：1、下腹痛；2、右下腹部輕壓痛；3、B超：盆腔少量積液；4、盆腔炎病史。不支持診斷：1、停經(jīng)，陰道流血；2、血β-HCG升高;3、B超：右附件區(qū)3*2.5cm混合回聲灶4、血常規(guī)：WBC5.6*109/L25急性輸卵管炎支持診斷：25

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)支持診斷：1、下腹痛；2、右下腹部輕壓痛；3、B超：右附件區(qū)3*2.5cm混合回聲灶。不支持診斷：1、停經(jīng)，陰道流血；2、血β-HCG升高;3、既往無卵巢囊腫病史；26卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)支持診斷：26急性闌尾炎不支持診斷：1、停經(jīng)，陰道流血；2、麥氏點壓痛（-）；3、血β-HCG升高；4、B超：右附件區(qū)3*2.5cm混合回聲灶；5、血常規(guī)：WBC5.6*109/L。27急性闌尾炎27輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠的鑒別診斷128輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠的鑒別診斷229護理護理診斷：1.焦慮2.潛在并發(fā)癥：出血性休克3.知識缺乏30護理護理診斷：30護理評估（一）病史

應仔細詢問月經(jīng)史，以準確推斷停經(jīng)時間。注意不要將不規(guī)則陰道流血誤認為末次月經(jīng)。對不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術、盆腔炎等與發(fā)病相關的高危因素予以高度重視。（二）身心狀況

當患者腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈快、弱、細，血壓下降等休克癥狀。31護理評估（一）病史31五，護理措施

1.臥床休息，取平臥位，不準隨意搬動病人及按壓下腹部。因輸卵管妊娠受震動和按壓腹部可使包塊破裂或隨胚胎發(fā)育增大破裂造成大出血。2.嚴密注意病人有無突然腹痛、陰道流血、尿頻等癥狀。3.密切觀察血壓、脈搏的變化，每小時測量一次，血壓脈搏是反映休克的可靠指征，休克可表現(xiàn)為脈快，血壓下降，脈壓差低，必要時給予氧氣輸入。32五，護理措施

1.臥床休息，取平臥位，不準隨意搬動病人

4.嚴密注意患者神態(tài)，表情，有無面色蒼白、四肢發(fā)冷等，注意保暖，以促進血液循環(huán)。5.按醫(yī)囑建立靜脈通路，根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度，協(xié)助醫(yī)生做好各項診斷，做好術前準備。6.嚴禁在腹痛時使用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋癥狀而誤診。334.嚴密注意患者神態(tài)，表情，有無面色蒼白、四肢發(fā)

7.術后注意觀察血壓，脈搏，呼吸，每30分鐘一次，連續(xù)測量至平穩(wěn)，每4小時測量體溫1次，注意有無發(fā)熱，如有應及時處理。8.保持敷料清潔干燥，污染時及時更換，滲出多時報告醫(yī)生。9.加強基礎護理，保持外陰干燥，防止逆行感染，定時翻身，血壓平穩(wěn)以后取半臥位，拔尿管后可酌情離床活動等。347.術后注意觀察血壓，脈搏，呼吸，每30分鐘心理護理

加強心理護理。介紹術前后注意事項，增加患者的安全感，進行針對性健康教育，提高患者對疾病的認知程度實行人性化護理，為患者提供更多的心理支持。35心理護理加強心理護理。介紹術前后注意事項，增加患者的安出院指導飲食指導給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。門診隨訪有宮外孕病史的患者，再次宮外孕的可能性增加；同時對于有生育要求的患者，應定期門診隨訪。禁止同房一個月，注意避孕，注意個人衛(wèi)生，預防逆行感染，不適隨診。

36出院指導飲食指導給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食宮外孕的預防1.懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。2.及時治療生殖系統(tǒng)疾病：炎癥是造成輸卵管狹窄的罪魁禍首，人工流產(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進入輸卵管的幾率，進而導致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。3.嘗試“體外受孕：如果曾經(jīng)有過一次宮外孕，再次出現(xiàn)宮外孕的可能性就更大了?？梢赃x擇體外受孕。4.積極防治輸卵管炎注意經(jīng)期產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，預防感染現(xiàn)象，應及時徹底地治療，以免后患37宮外孕的預防1.懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳宮外孕的危害

（一）輸卵管管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，孕卵著床后，絨毛侵蝕管壁肌層，破壞肌層微血管而引起出血。①輸卵管妊娠流產(chǎn)。多發(fā)生于壺腹部妊娠。常在妊娠6～12周破裂出血,若胚胎全部剝離即完全流產(chǎn),出血量一般較少。若剝離不完全，部分絨毛仍然附著于管壁，此時滋養(yǎng)細胞可在相當時間內(nèi)仍保持活力，并繼續(xù)侵蝕輸卵管組織，引起反復出血。大量血液流入腹腔時，可引起休克。輸卵管流產(chǎn)后的胚胎組織最后被吸收。②輸卵管妊娠破裂。孕卵在輸卵管著床后，絨毛侵蝕肌層及漿膜,最后穿透管壁,形成輸卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，嚴重時可引起休克，峽部妊娠多在妊娠6周前后破裂。壺腹部妊娠破裂常在妊娠8～12周。間質(zhì)部妊娠，由于此處管腔周圍有子宮肌層包繞，到3～4個月才破裂。因血管豐富，一旦破裂，能發(fā)生大量內(nèi)出血，可危及生命。38宮外孕的危害（一）輸卵管管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組危害③陳舊性宮外孕：不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若發(fā)病后未能及時治療，孕卵已死亡，內(nèi)出血逐漸停止，形成血腫包塊，經(jīng)過一段時間后血腫機化變硬，與周圍組織粘連，④繼發(fā)性腹腔。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎或胎兒已從穿孔處或傘端排出，但仍與原來著床處保持血液供應聯(lián)系，以后胎盤組織漸漸從破損部位向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶或周圍腸管以及盆腔腹膜等處，胚胎或胎兒繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。確診后應剖腹取出胎兒。胎盤種植于腸管或盆腔器官,剝離時將引起大量出血,應根據(jù)情況慎重處理。若胎兒死亡，日久干尸化成為石胎。（二）子宮的變化內(nèi)分泌變化，hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見（A-S）反應。；39危害③陳舊性宮外孕：不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若發(fā)病后未能術后保健

1、注意飲食和營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的攝入，宮外孕手術后半個月之內(nèi)，每日量約100克～150克。食物有雞肉、豬瘦肉、蛋類、奶類和豆類、豆制品等。

2、勞逸結(jié)合，勿做重體力勞動，盡量減少腹壓，便秘者可用輕瀉劑，預防包塊破裂。

3、定期隨訪，出院后一個月或月經(jīng)干凈后再來院檢查及復測B超。

4、注意保護輸卵管，保持外陰部清潔，清洗外陰避免經(jīng)常用潔陰專用品，以免破壞陰道內(nèi)的正常菌群。

5、做好避孕：如已生育的病人，B超提示痞塊消失，隨訪結(jié)束后，可行房事。如未生育的病人，準備再次妊娠者，則需要B超提示痞塊消失后，再做輸卵管通液，雙側(cè)輸卵管通暢后方能妊娠。

6、注意經(jīng)期衛(wèi)生，盡量少去公共場所，注意保暖預防感冒。每天用干凈的溫水清洗。每天要換內(nèi)褲，保證清潔