卒中相關(guān)性肺炎的防治課件

卒中相關(guān)性肺炎的防治1卒中相關(guān)性肺炎的防治1卒中后并發(fā)癥累積比率（30天）R.J.Davenport,etal.Stroke1996;27:415-420.2卒中后并發(fā)癥累積比率（30天）R.J.Davenport,卒中后并發(fā)癥累積比率（1年）5040302010123456789101112PainFallsDepressionChestinfectionUTIPressuresoreRecurrentstrokeDVTCumulativeproportion(%)LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.3卒中后并發(fā)癥累積比率（1年）504030201012卒中相關(guān)性肺炎

(stroke-associatedpneumonia,SAP)原先無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁、即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。4卒中相關(guān)性肺炎

(stroke-associatedpne

卒中后胸部影像學發(fā)現(xiàn)或進展性病變，同時合并兩個或以上臨床癥狀：1、體溫≥38℃；2、咳嗽咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；3、肺實質(zhì)體征和（或）濕啰音；4、白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移；同時排除肺結(jié)核和肺癌等其他類似疾病卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷5卒中后胸部影像學發(fā)現(xiàn)或進展性病變，同時合并兩個或以上卒中相關(guān)性肺炎是卒中最主要的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達10%，被認為是卒中患者轉(zhuǎn)歸不良和死亡的最重要原因之一。國內(nèi)外研究認為，急性腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染<30d的病死率是無感染患者的3倍。

【KatazanIL等Neurology.2003】6卒中相關(guān)性肺炎是卒中最主要的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達10%腦卒中患者死于肺炎的比例-國內(nèi)報道222例：盧成內(nèi)。腦卒中患者死亡病因分析。HenanJournalofPracticalNervousDiseasesSep20021Vo115No1530例：許風琴。腦卒中病人恢復期死亡30例臨床分析。實用醫(yī)技雜志2006；13（1）：11328例：黃炳峰。腦卒中恢復期死亡28例分析。中國實用內(nèi)科雜志。2005；25（7）：646－6457腦卒中患者死于肺炎的比例-國內(nèi)報道222例：盧成內(nèi)。腦卒中患卒中相關(guān)性肺炎的危險因素—患者因素1、年齡

65歲以上的老年卒中患者，年齡每增加1歲，SAP的發(fā)生率增加2%【KwonHM等AmJInfectControl.2006】2、吸煙嗜好3、基礎疾病慢支、結(jié)核、心臟疾病導致肺淤血、糖尿病4、營養(yǎng)不良

血清白蛋白水平是影響卒中后繼發(fā)性肺炎的獨立危險因素

8卒中相關(guān)性肺炎的危險因素—患者因素1、年齡8SAP發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系！卒中相關(guān)性肺炎的危險因素—卒中因素意識障礙

NIHSS評分每增加1分，發(fā)生肺炎的風險升高12%

【HincheyJA等stroke.2005】吞咽障礙

大腦、小腦、腦干卒中引起全身免疫功能下降應激反應神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫

9SAP發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的卒中誘導體液和細胞免疫力下降外周血脾臟胸腺小鼠腦缺血模型JExpMed.2003;198:725–736.10卒中誘導體液和細胞免疫力下降外周血脾臟胸腺小鼠腦缺血模型卒中導致淋巴樣器官凋亡小鼠腦缺血模型JExpMed.2003;198:725–736.11卒中導致淋巴樣器官凋亡小鼠腦缺血模型JExpMed.卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對呼吸功能的影響12卒中呼吸中樞損害咳嗽反射肺瘀血ARDS低位肺組織的淤血呼吸衰1、不正確體位仰臥位誤吸風險高于半臥位2、機械通氣3、鼻飼忌平臥快速大量注入流質(zhì)食物4、脫水劑造成支氣管分泌物粘稠不易排出5、鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸和呼吸道保護性反射6、糖皮質(zhì)激素7、抑酸藥

胃液酸度下降→胃部細菌增生→誤吸時造成肺部感染卒中相關(guān)性肺炎的危險因素—治療因素131、不正確體位仰臥位誤吸風險高于半臥位卒中相關(guān)性肺炎的危險1、保持病房通風，定期消毒，避免交叉感染2、意識障礙的患者做好口腔護理，及時清除口腔內(nèi)的食物殘渣和氣道內(nèi)分泌物3、卒中患者入院時常規(guī)進行吞咽功能檢測，有吞咽功能障礙者早期進行吞咽訓練

4、鼻飼患者鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30-45°，每次量<300ml，鼻飼中及鼻飼后30-60min盡可能保持患者體位相對穩(wěn)定，并于吞咽功能恢復后盡快拔除鼻飼管干預危險因素141、保持病房通風，定期消毒，避免交叉感染干預危險因素14干預危險因素鼻飼營養(yǎng)液時，盡量使用輸液泵，早期30-40ml/h，如消化功能正常，無消化道出血等并發(fā)癥，可逐漸升高至150ml/h5、長期臥床患者定期翻身拍背，盡量避免仰臥位，病情穩(wěn)定后今早下床鍛煉6、加強營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療慢性基礎疾病7、治療過程中評估抑酸劑的使用15干預危險因素鼻飼營養(yǎng)液時，盡量使用輸液泵，早期30-40ml卒中相關(guān)性肺炎的病原學特點總體以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌多見陽性菌約占1/3，以肺炎鏈球菌和葡萄球菌為主真菌感染主要是白色念珠菌16卒中相關(guān)性肺炎的病原學特點總體以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以大早期主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌中期G-桿菌占首位,G＋球菌如金黃色葡萄球菌其次，厭氧菌亦可見后期常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染卒中相關(guān)性肺炎的病原學特點17卒中相關(guān)性肺炎的病原學特點17卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

18卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑《熱病2010》中報道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療19《熱病2010》中報道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培用藥方式及療程

推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。金葡菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染治療可延長到21天。

InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.20用藥方式及療程推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨療效判定

在治療的48～72小時根據(jù)血象、炎性指標、體溫等判斷療效，指導臨床用藥。LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.

如果經(jīng)驗治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預先未估計到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。

LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.21療效判定在