泌尿系統(tǒng)疾病總論課件

腎臟病總論華東醫(yī)院腎內(nèi)科葉志斌腎臟病總論華東醫(yī)院腎內(nèi)科葉志斌慢性腎臟疾病的嚴(yán)重性發(fā)達(dá)國(guó)家：普通人群患病率6.5％-16％，美國(guó)慢性腎臟病人數(shù)已超過(guò)2000萬(wàn)我國(guó)：普通人群慢性腎臟病患病率約10％，40歲以上人群18.7％，慢性腎臟病人數(shù)可能超過(guò)1億！慢性腎臟疾病的嚴(yán)重性發(fā)達(dá)國(guó)家：普通人群患病率6.5％-16％2023/8/33國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合提議：從2006年3月9日始，每年3月份的第二個(gè)星期四為“世界腎臟日”。2023/7/303國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病總論課件腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)2023/8/310腎臟解剖學(xué)2023/7/3010腎臟解剖學(xué)腎小球旁器腎臟解剖學(xué)腎小球旁器腎臟解剖學(xué)2023/8/312系膜區(qū)：支撐作用內(nèi)分泌功能收縮調(diào)節(jié)濾過(guò)膜吞噬和清除功能2023/7/3012系膜區(qū)：2023/8/313腎間質(zhì)的組成與功能腎間質(zhì)組成間質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)：膠原、纖維連接蛋白、層粘蛋白等

腎間質(zhì)的主要功能：支撐、連接；產(chǎn)生和調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)維持水和溶質(zhì)的交換及溶質(zhì)的濃度梯度參與腎組織損傷、炎癥的修復(fù)及纖維化過(guò)程；以旁分泌和內(nèi)分泌的方式產(chǎn)生生物活性物質(zhì)，如促紅素等腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)2023/7/3013腎間質(zhì)的組成與功能腎間質(zhì)組成腎臟解剖學(xué)腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物濾過(guò)膜組成：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞腎臟解剖學(xué)濾過(guò)膜組成：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞腎臟解剖學(xué)2023/8/316一、腎小球?yàn)V過(guò)功能2023/7/3016一、腎小球?yàn)V過(guò)功能腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)腎臟解剖學(xué)2023/8/319Lightmicrographofrenalcorpusclewithbothurinaryandvascularpolesinthesection.Thejuxtaglomerularapparatuscontainsthemaculadensa(MD),thetwoarterioles(A),Andtheextraglomerularmesangium(betweentheA’s).Theurinarypole(UP)isalsoapparent.(Magnification×13,000.)2023/7/3019Lightmicrographof2023/8/320transmissionelectronmicrographshowingthepodocyte(P),pedicels(PC)nearthebasementmembrane(BM),andtheendothelialcellsliningthecapillary(C),(Magnification×34,000)2023/7/3020transmissionelectr2023/8/321Scanningelectronmicrographshowingtheelaboratecellshapeofratpodocytes(Magnification×5,900.)2023/7/3021Scanningelectronm2023/8/322Transmissionelectronmicrographfromaratrenalcorpuscleshowingtheendotheliallining(E),Thebasementmembrane(BM),andthepedicels(P).Thefiltrationslitmembrane(arrow)bridgesthepedicels.(Magnification×23,600.)2023/7/3022Transmissionelectr2023/8/323影響濾過(guò)的因素濾過(guò)膜面積有效濾過(guò)壓濾過(guò)膜的通透性：機(jī)械屏障，電荷屏障濾過(guò)的物質(zhì)的分子量2023/7/3023影響濾過(guò)的因素濾過(guò)膜面積2023/8/324濾過(guò)膜的組成內(nèi)皮細(xì)胞基底膜300-350nm主要由Ⅳ型膠原組成硫酸類肝素蛋白多糖等組成電荷屏障足突和足突間裂隙裂隙蛋白：nephrin,podocin等2023/7/3024濾過(guò)膜的組成內(nèi)皮細(xì)胞2023/8/325有效濾過(guò)壓

（effectivefiltrationpressure）腎小球?yàn)V過(guò)作用的動(dòng)力是有效濾過(guò)壓：腎小球有效濾過(guò)壓=(腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)

腎小球毛細(xì)血管壓是濾過(guò)作用的唯一動(dòng)力

2023/7/3025有效濾過(guò)壓

（effectivef2023/8/326二、腎小管的重吸收和分泌功能近端小管：葡萄糖、氨基酸：100％碳酸氫根：90％水和氯化鈉：70％為等滲性重吸收，重吸收后的濾液中各電解質(zhì)成分與血漿成分類似2023/7/3026二、腎小管的重吸收和分泌功能近端小管：2023/8/327逆流倍增系統(tǒng)2023/7/3027逆流倍增系統(tǒng)2023/8/328髓襻：重吸收水、各種電解質(zhì)各段對(duì)水和電解質(zhì)的通透性不同逆流倍增機(jī)制遠(yuǎn)端小管和集合管：重吸收鈉、排鉀、分泌氫和銨尿液最終成份的主要調(diào)節(jié)場(chǎng)所受醛固酮、ADH調(diào)節(jié)腎小管的重吸收和分泌功能2023/7/3028髓襻：腎小管的重吸收和分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能腎素：主要由近球旁器產(chǎn)生(低灌注、交感興奮等）前列腺素：PGI2/PGE2/PGF2/TXA2激肽釋放酶：腎皮質(zhì)產(chǎn)生，使激肽原生成激肽紅細(xì)胞生成激素：間質(zhì)細(xì)胞分泌腎臟的1α羥化酶：生成活性維生素D3腎臟的內(nèi)分泌功能腎素：主要由近球旁器產(chǎn)生(低灌注、交感興奮等WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管緊張素Ⅱ和靶器官損害腎小球?yàn)V過(guò)率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過(guò)度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重塑細(xì)胞凋亡心力衰竭高血壓、心梗中風(fēng)死亡腎功能衰竭WillenheimerRetal.EurHear血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ緩激肽腎小球硬化鈉/體液潴留平滑肌細(xì)胞增殖血管收縮無(wú)活性降解產(chǎn)物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素××ACEI：雙系統(tǒng)保護(hù)

----同時(shí)干預(yù)RAAS和激肽系統(tǒng)

ACEI血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ緩激肽腎小球硬化鈉/體液2023/8/332腎臟疾病的表現(xiàn)水腫：眼瞼和下肢腰酸、腰痛尿量或尿色異常，如混濁、發(fā)紅、泡沫等，夜尿多后期：貧血、高血壓尿檢異常、腎功能異常、形態(tài)改變2023/7/3032腎臟疾病的表現(xiàn)水腫：眼瞼和下肢2023/8/333許多疾病可引起腎損害，應(yīng)定期查尿液高血壓糖尿病痛風(fēng)風(fēng)濕病反復(fù)發(fā)作的尿路感染過(guò)度肥胖前列腺肥大長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、止痛藥、避孕藥、中草藥、化療等2023/7/3033許多疾病可引起腎損害，應(yīng)定期查尿液高血2023/8/334高血壓腎性高血壓包括：腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎臟損害可互為因果，腎臟病患者需經(jīng)常查血壓，高血壓患者需經(jīng)常查尿。2023/7/3034高血壓腎性高血壓包括：腎血管性、腎實(shí)質(zhì)2023/8/335BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565收縮壓越高，發(fā)展至尿毒癥的危險(xiǎn)越高對(duì)任何腎臟病病人，滿意控制血壓非常重要！風(fēng)險(xiǎn)比:

1.72P<0.001Kaplan-Meier曲線年605040302010001234—

SBP≥140mmHgSBP＜140mmHg血壓(mmHg)校正后HRP危險(xiǎn)增加SBP<1301140-1591.370.0538%160-1792.13<0.0012倍DBP<70190-991.140.94>1001.110.54收縮壓與尿毒癥發(fā)生率的關(guān)系2023/7/3035BakrisGL,etal.Arc2023/8/336蛋白尿的定義：每日蛋白定量持續(xù)超過(guò)150mg，或蛋白/肌酐大于200mg/g微量蛋白尿的定義蛋白尿的致病作用腎臟疾病的檢查----蛋白尿2023/7/3036蛋白尿的定義：每日蛋白定量持續(xù)超過(guò)152023/8/337微量蛋白尿的定義>20>200>200>300大量蛋白尿2–2020–20020–20030–300微量白蛋白尿<2<20<20<30正常mg/mmol肌酐mg/Lμg/minmg/24hCategory尿常規(guī)尿蛋白/24h2023/7/3037微量蛋白尿的定義>20>200>2002023/8/338根據(jù)發(fā)生機(jī)理，蛋白尿可以分為生理性蛋白尿體位性蛋白尿（直立性）：尿蛋白不超過(guò)1g/d功能性蛋白尿：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、過(guò)熱、交感興奮等引起腎小球性蛋白尿：選擇性/非選擇性腎小管性蛋白尿：小分子蛋白溢出性蛋白尿：血低分子量蛋白過(guò)多2023/7/3038根據(jù)發(fā)生機(jī)理，蛋白尿可以分為生理性蛋白2023/8/339血尿

血尿的概念血尿的診斷程序

2023/7/3039血尿

血尿的概念2023/8/340判斷有無(wú)血尿的方法眼觀尿隱血尿鏡檢：RBC數(shù)/HP，RBC管型尿RBC計(jì)數(shù)2023/7/3040判斷有無(wú)血尿的方法眼觀2023/8/3411.眼觀血尿每升尿含

1ml

即呈肉眼血尿呈洗肉水、咖啡色、紅棕色或茶色，時(shí)有血塊2023/7/30411.眼觀血尿每升尿含1ml即呈肉眼2023/8/342

2.尿隱血定性實(shí)驗(yàn)：試帶法檢測(cè)尿隱血：尿中有一定量Hb或Mb存在時(shí)呈陽(yáng)性原理是用Hb的弱氧化性，故服大量VitC可呈假陰性，尿中有次氯酸鹽或微生物的過(guò)氧化物酶則引起假陽(yáng)性正常值：陰性作為血尿的篩選試驗(yàn)，確診需尿沉渣顯微鏡檢2023/7/30422.尿隱血定性實(shí)驗(yàn)：試帶法檢測(cè)2023/8/3433.顯微鏡檢查正常尿離心沉渣紅細(xì)胞：0－偶見(jiàn)/HP平均＞3個(gè)/HP，稱鏡下血尿2023/7/30433.顯微鏡檢查正常尿離心沉渣紅細(xì)胞：2023/8/3444.尿沉渣Addis計(jì)數(shù)方法：留夜間12h尿標(biāo)本參考值：紅細(xì)胞：＜50萬(wàn)/12h2023/7/30444.尿沉渣Addis計(jì)數(shù)方法：留夜間12023/8/345注意鑒別是否存在真性血尿假性血尿：月經(jīng)、便血混入、尿道口附近紅顏色尿：接觸或服用：利福平等Hb尿、Mb尿、膽紅素2023/7/3045注意鑒別是否存在真性血尿假性血尿：月經(jīng)2023/8/346注意有無(wú)引起血尿假陰性的因素在酸性和低滲的環(huán)境中RBC極易溶解，如在比重1.007以下時(shí)，RBC100％尿隱血試驗(yàn)敏感性高，二者合用可避免遺漏，但尿隱血有假陽(yáng)性和假陰性，有時(shí)尿隱血陽(yáng)性但紅細(xì)胞數(shù)正常2023/7/3046注意有無(wú)引起血尿假陰性的因素在酸性和低主要原因：泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?5％鄰近器官病變侵犯或波及泌尿系統(tǒng)3.全身出血性疾病血尿的原因主要原因：血尿的原因2023/8/348泌尿生殖系統(tǒng)本身疾病引起的血尿一、腎實(shí)質(zhì)性疾?。耗I小球疾病：原發(fā)和繼發(fā)性腎炎腎小管疾?。哼^(guò)敏性間質(zhì)性腎炎腎血管疾?。簮盒愿哐獕?，動(dòng)靜脈畸形，栓塞腎實(shí)質(zhì)腫瘤：腎細(xì)胞癌，白血病其它：腎囊腫等二、尿路疾?。航Y(jié)石、腫瘤、感染，藥物損傷2023/7/3048泌尿生殖系統(tǒng)本身疾病引起的血尿一、腎實(shí)2023/8/349全身和尿路鄰近器官引起的血尿全身出血性疾病：血友病、血小板減少性紫癜、DIC等鄰近器官的炎癥：闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎等波及泌尿系統(tǒng)腫瘤侵犯：直腸癌、宮頸癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移到泌尿系統(tǒng)2023/7/3049全身和尿路鄰近器官引起的血尿全身出血性管型尿管2023/8/351管型尿透明管型：可出現(xiàn)于正常尿液中，見(jiàn)于充血性心衰等紅細(xì)胞管型：急性腎小球炎等白細(xì)胞管型：急性盂腎炎等腎小管上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死等顆粒管型：急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎等蠟樣管型：嚴(yán)重腎病，如腎功能不全及腎淀粉樣病變脂肪管型：腎病綜合征等。寬大管型：即腎衰竭管型，見(jiàn)于慢性腎衰2023/7/3051管型尿透明管型：可出現(xiàn)于正常尿液中，見(jiàn)關(guān)于尿液常規(guī)檢查的幾個(gè)重要基本概念尿液常規(guī)是診斷腎臟病的重要線索尿常規(guī)異常，不一定是腎臟病尿常規(guī)正常，不能排除存在腎臟疾病尿液異常程度，不能反映腎臟病程度尿液異常，可以是原發(fā)或繼發(fā)腎臟病引起發(fā)現(xiàn)尿液檢查異常時(shí)，首先判斷是否由腎臟病變引起，如果是，則進(jìn)一步了解是原發(fā)或者繼發(fā)性腎臟病關(guān)于尿液常規(guī)檢查的幾個(gè)重要基本概念尿液常規(guī)是診斷腎臟病的重要2023/8/353腎功能測(cè)定腎功能包括腎小球：濾過(guò)腎小管：濃縮、稀釋、酸化、重吸收等內(nèi)分泌功能2023/7/3053腎功能測(cè)定腎功能包括2023/8/354腎小球?yàn)V過(guò)功能GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，即每分鐘產(chǎn)生的濾液量無(wú)法在活體內(nèi)直接測(cè)定，臨床上和研究中以腎臟對(duì)某一物質(zhì)的清除率間接測(cè)定理想的此類物質(zhì)：全部由小球?yàn)V過(guò)，不被小管重吸收（如菊糖）2023/7/3054腎小球?yàn)V過(guò)功能GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（mi2023/8/355GFR的判斷菊糖清除率：全部由小球?yàn)V過(guò)；不被小管重吸收；是判斷GFR的金標(biāo)準(zhǔn)Ccr:

留24h尿測(cè)定；根據(jù)公式計(jì)算Ccr（如CG公式）根據(jù)公式計(jì)算GFR：MDRD系列公式生化指標(biāo)：血肌酐、尿素氮、尿酸；CysC同位素2023/7/3055GFR的判斷菊糖清除率：全部由小球?yàn)V過(guò)2023/8/356內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）概念：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把清除若干毫升血漿中的肌酐全部出去原理：血肌酐可為內(nèi)生或外源性，后者主要來(lái)自肉類食物，僅占2%。內(nèi)生性肌酐每天生成量相當(dāng)恒定，與肌肉總量有關(guān)，它不與血漿蛋白結(jié)合，可自由從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收腎小管和消化道可排泄少量肌酐，故Ccr可基本代表GFR2023/7/3056內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）概念：腎臟在單2023/8/357Ccr與GFR的比較GFR正常時(shí)：Ccr/GFR≈1.1-1.4GFR為40-80ml/min，Ccr/GFR≈1.5-2.0GFR＜40ml/min，Ccr/GFR為2.5

2023/7/3057Ccr與GFR的比較GFR正常時(shí)：Cc2023/8/358血清肌酐內(nèi)生性肌酐每天生成量相當(dāng)恒定，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于GFRGFR下降至正常1/2時(shí)，Scr才見(jiàn)上升，故敏感性較Ccr差2023/7/3058血清肌酐內(nèi)生性肌酐每天生成量相當(dāng)恒定，2023/8/359

老年人、肌肉消瘦者，即使血Cr上升不多，也要警惕腎功能已明顯減退，應(yīng)進(jìn)一步作Ccr檢測(cè)

腎功能中度受損、腎功能穩(wěn)定者Ccr（ml/min）=（140-年齡）×體重（kg）72×血肌酐濃度（mg/ml）女性×0.852023/7/3059

老年人、肌肉消瘦者，即使血Cr上升不2023/8/360Scr不能準(zhǔn)確反映腎功能患者一：男，25歲，80kg，Scr=99μmol/L，則Ccr=114ml/min患者二，女，65歲，50kg，Scr=99μmol/L，則Ccr=46ml/min2023/7/3060Scr不能準(zhǔn)確反映腎功能患者一：男，22023/8/361影響血肌酐的其它因素肌肉疾病，如橫紋肌裂癥、肌肉擠傷、肌炎等導(dǎo)致肌酐產(chǎn)生增多一些藥物使腎小管分泌肌酐減少，如安體舒通，丙磺舒，西米替丁和TMP肌酐可用Jaffe法或酶法測(cè)定，前者受非肌酐色素原影響，如葡萄糖、高血清膽紅素、尿酸、VitC、丙酮酸等2023/7/3061影響血肌酐的其它因素肌肉疾病，如橫紋肌2023/8/362BUN蛋白分解終產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成酮酸和NH3，NH3在肝細(xì)胞內(nèi)與CO2結(jié)合成尿素，因此，尿素量取決于蛋白攝入、組織蛋白分解和肝功能狀態(tài)。約3/4經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，其中40-80%被腎小管重吸收，腎小管也有少量排泌2023/7/3062BUN蛋白分解終產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基2023/8/363BUN增高，可見(jiàn)于生成增多：如攝入蛋白過(guò)多、消化道出血，感染、高熱、外傷、手術(shù)等組織蛋白分解增加腎前性因素：脫水、失血、心衰等有效血容量減少腎小球?yàn)V過(guò)減少：腎實(shí)質(zhì)性和腎后性引起腎功能損害2023/7/3063BUN增高，可見(jiàn)于生成增多：如攝入蛋白2023/8/364BUN降低，可見(jiàn)于長(zhǎng)期低蛋白飲食肝功能?chē)?yán)重?fù)p害嘔吐、腹瀉等從腸道排泄增多2023/7/3064BUN降低，可見(jiàn)于長(zhǎng)期低蛋白飲食泌尿系統(tǒng)疾病總論課件2023/8/366在腎功能急劇變化期，Scr上升與GFR下降不平行初發(fā)現(xiàn)肌酐升高，或者近期肌酐有上升趨勢(shì)者，要密切隨訪2023/7/3066在腎功能急劇變化期，初發(fā)現(xiàn)肌酐升高，用方程估算Ccr和GFRCG方程：CG-Ccr（ml/min）=（140-年齡）×體重（kg）/[72×0.0113×血肌酐（μmol/L）]×0.85（女性）CKD-??EPI用方程估算Ccr和GFRCG方程：CG-Ccr（ml/min用方程估算Ccr和GFR校正CG方程：CG-GFR[ml/（min·1.73m2）]=0.84×Ccr（ml/min）×1.73/BSA（m2）簡(jiǎn)化MDRD方程：MDRD-GFR[ml/（min·1.73m2）]=186×[血肌酐(μmol/L)×0.0113]-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）改良簡(jiǎn)化MDRD方程：rMDRD-GFR[ml/（min·1.73m2）]=175×[血肌酐(μmol/L)×0.0113]-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）針對(duì)中國(guó)CKD患者的改良簡(jiǎn)化MDRD方程：

cMDRD-GFR[ml/（min·1.73m2）]=175×[血肌酐(μmol/L)×0.0113]-1.234×年齡-0.179×0.79（女性）用方程估算Ccr和GFR校正CG方程：CG-GFR[ml/（2023/8/369同位素測(cè)定GFR準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)可了解分腎功能可以同時(shí)測(cè)定腎血漿流量2023/7/3069同位素測(cè)定GFR準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)2023/8/370

影像檢查超聲；CT；核磁共振腹平片，靜脈或逆行腎盂造影膀胱鏡放射性核素

2023/7/3070影像檢查超聲；2023/8/371腎臟活檢：有重要意義

2023/7/3071腎臟活檢：有重要意義

腎臟病的分類臨床分類：綜合征（不是最后診斷！）病理分類功能分類三者之間沒(méi)有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系腎臟病的分類臨床分類：綜合征（不是最后診斷?。?023/8/373腎炎綜合征表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、高血壓為突出表現(xiàn)，可有水腫、少尿、腎功能減退分急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征2023/7/3073腎炎綜合征表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、高血壓為2023/8/374腎病綜合征大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性：指原發(fā)于腎小球病變引起者，要除外繼發(fā)性才能診斷原發(fā)性繼發(fā)性：指繼發(fā)全身性疾病引起者，如有SLE、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變等。2023/7/3074腎病綜合征大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水2023/8/375病歷摘要

患者，女，40歲，已婚。以“雙下肢水腫伴尿檢異常3月余”入院。

患者于三個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿量減少，不伴尿頻尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿，不伴尿中泡沫增多，不伴光過(guò)敏、口腔潰瘍，但記憶力減退及全身酸痛不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白3+，潛血1+，血白蛋白27g/L，肌酐正常，按“腎病綜合征”給予靜脈輸注阿魏酸鈉等液體治療，效果欠佳。2010年10月底就診于解放軍總醫(yī)院。門(mén)診查血壓正常，尿蛋白500mg/dl，24h尿蛋白定量5.14g，血白蛋白27g/L，血肌酐57μmol/L，按“腎病綜合征”收入院。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，個(gè)人從事家具銷售工作，月經(jīng)正常。家族史無(wú)特殊。既往應(yīng)用某增白化妝品6月余

2023/7/3075病歷摘要

患者，2023/8/376無(wú)癥狀性尿異常血尿或/和蛋白尿尿液常規(guī)正常，不能排除存在腎臟病，甚至嚴(yán)重的腎臟病2023/7/3076無(wú)癥狀性尿異常血尿或/和蛋白尿2023/8/377急性腎衰竭綜合征急進(jìn)性腎衰竭綜合征2023/7/3077急性腎衰竭綜合征急進(jìn)性腎衰竭綜合征慢性腎功能衰竭：分期慢性腎功能衰竭：分期2023/8/379尿頻－排尿不適綜合征尿頻：次數(shù)多尿急：指尿意一來(lái)就有要立即排尿的感覺(jué)；尿痛：尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道口產(chǎn)生的疼痛，疼痛性質(zhì)為燒灼感或刺痛膀胱刺激征并非僅見(jiàn)于尿感2023/7/3079尿頻－排尿不適綜合征尿頻：次數(shù)多膀胱刺泌尿系統(tǒng)疾病總論課件慢性腎臟病的診斷思路尿液檢查異常：是不是由腎臟病引起的是原發(fā)還是繼發(fā)？診斷為原發(fā)性者，還要始終警惕是繼發(fā)性的若原發(fā)性（完整診斷內(nèi)容）臨床類型（屬于哪種綜合征）病理功能并發(fā)癥合并癥慢性腎臟病的診斷思路尿液檢查異常：是不是由腎臟病引起的2023/8/382腎臟疾病防治原則一般治療：休息，戒煙等飲食治療：低鹽，控制蛋白攝入病因治療：免疫抑制劑等降壓：首選RAS阻斷劑；要達(dá)到靶目標(biāo)減少蛋白尿促紅素、活性維生素D、他汀類替代治療：血透、腹透、腎臟移植中西醫(yī)結(jié)合治療2023/7/3082腎臟疾病防治原則一般治療：休息，戒煙等PPT制作思路及技巧83PPT制作思路及技巧83調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題84調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)85學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式86PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理86PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案87PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案87PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。88PPT的邏輯性討論：小要求：88PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？89PPT的邏輯性PPT：89PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考90PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122391PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況92PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇93PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具94PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！95PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！96舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！96舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！97舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！97舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總98PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總98PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱99PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱9PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版100PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)100PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底101PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底101PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫102PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；103關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性105關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性105關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息106關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息106關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。107關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；107關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。113關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。113關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。115關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。116關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。116關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。117關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。117關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。118關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1192章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1192章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)120一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性120一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)121123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性121123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1221一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1221一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)123標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性123標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1241傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1241傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)125關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性125關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性126請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄126請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)127如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性127如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素128如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性128如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；129邊距1行距2段距3如何排版

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