藥物性肝損害的診斷與治療課件整理

藥物性肝損害的診斷與治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。藥物性肝損害的診斷與治療藥物性肝損害的診斷與治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。藥物性肝損害的診斷與治療濰坊市中醫(yī)院普外二科馬曉東藥物性肝損害的定義藥物性肝損害(drug-inducedliverinjuryDII)是指在藥物使用過程中,由于藥物或(和)其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞毒性損害或肝臟對藥物或(和)其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致的疾病。D是常見的藥物不良反應(yīng)之一,約占所有藥物不良反應(yīng)的109~15%觀察是有目的、有計劃、主動的知覺過程，是思維的觸角，是智慧的眼睛，是兒童認(rèn)識世界、增長知識的重要開端。低年級的學(xué)生，由于他們的無意注意仍占主導(dǎo)地位，對客觀事物的觀察，開始往往是抓不住重點，只看到事物的一方面而看不到另一方面。就拿對漢字的觀察來說，只是對輪廓的觀察，不能辨別細(xì)節(jié)，區(qū)分差異的能力差，正確的痕跡薄弱，又不能控制頭腦中既有形象的重現(xiàn)。在批改作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在書寫方面錯誤較多，一個字常常因一筆之誤而寫得不規(guī)范乃至寫錯。從學(xué)生的書面作業(yè)反饋的情況看，在寫字教學(xué)過程中必須引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真地觀察，讓學(xué)生抓住字的特征，才會減少錯字的出現(xiàn)，提高識字的效率。那么，學(xué)生需要觀察些什么呢？歸納起來可分為四方面。一、觀察筆畫的特征1.觀察相同筆畫的長短、多少。一個字，如果有幾個相同的筆畫，就可以通過觀察比較，使學(xué)生掌握每一筆的長短，如：“三、工、干、士、土”等字，讓學(xué)生觀察哪一橫長，哪一橫短。在一個字中如果有兩個以上相同的筆畫，就要引導(dǎo)學(xué)生觀察清楚是幾筆，如，“目、具、直”等字，中間是兩橫還是三橫。2.觀察筆畫的連接和出頭不出頭。一個字中的某一筆畫出與不出頭有很大的區(qū)別，在教字時要認(rèn)真指導(dǎo)。如，“午、田”等字，中間的豎不出頭，而“牛、由”等字，中間的豎出頭。3.觀察有鉤沒鉤。鉤是學(xué)生較容易忽略的筆畫，沒鉤的字順手鉤起來，而有鉤的字卻沒鉤起來，所以要指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真觀察。如，“沒、朵、船”等字的“幾”是沒有鉤的，而“虎”字中的“‘”是有鉤的。二、觀察獨體字作偏旁時筆畫的變化獨體字作合體字的偏旁時，部分的某一筆或某幾筆要發(fā)生變化，教學(xué)時指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真地觀察，并加以記憶。如，“禾、米、火”等作偏旁時，捺要變成點；“土、王、牛”等作偏旁時，最后一橫要變成提；“雨”作偏旁時，橫折鉤要變成橫鉤。還有的獨體字同時作偏旁時也有不同的寫法，如，“木”字同是作底時也有兩種寫法，一種要帶豎鉤的，另一種就是直豎就可以了；“月”字作底時要將撇變成豎，而作偏旁時就不用變。三、觀察字形結(jié)構(gòu)合體字分為上下結(jié)構(gòu)、左右結(jié)構(gòu)、上中下結(jié)構(gòu)、左中右結(jié)構(gòu)、半包圍結(jié)構(gòu)、全包圍結(jié)構(gòu)和品字形結(jié)構(gòu)，要指導(dǎo)學(xué)生觀察分析。如，“落”字是上下結(jié)構(gòu)，而有的學(xué)生往往將它寫成左右結(jié)構(gòu)，如果學(xué)生能認(rèn)真觀察就不會出現(xiàn)這樣的錯誤。四、觀察每個筆畫在田字格中的位置要將字寫“正確、端正”，就必須以教材上所列田字格中的字為范字來臨摹、仿寫，這就要指導(dǎo)學(xué)生觀察書上的范字的每一筆。特別是主筆在格中所占的空間位置，再根據(jù)每一筆在格中的位置認(rèn)真進行臨寫，這樣寫出來的字結(jié)構(gòu)比例較為恰當(dāng)，也容易寫正確。要觀察那么多內(nèi)容，那如何引導(dǎo)學(xué)生對漢字進行認(rèn)真的觀察呢？引導(dǎo)學(xué)生觀察漢字，也就是把學(xué)生的注意力集中到要觀察的對象上面。小學(xué)生的注意特點是無意注意占優(yōu)勢，而無意注意又不需要意志的努力，學(xué)生在不知不覺中就能輕松地掌握知識技能。在寫字教學(xué)過程中，就要充分利用好無意注意的規(guī)律組織教學(xué)，形式多樣，不拘一格。1.利用彩色粉筆引起學(xué)生的注意。在課堂示范時，教師用彩色粉筆突出要學(xué)生觀察的部件。如，教學(xué)“土”字時，可用彩色粉筆寫下面的橫。由于顏色上有強烈的對比很容易引起學(xué)生的注意。2.利用游戲引起學(xué)生的注意。學(xué)生最喜歡的是游戲，如果教師在教學(xué)過程中也插入游戲，學(xué)生將會愉快、輕松地掌握所學(xué)的字。如，教學(xué)“條、村、朵”字時，老師用卡片分別寫上“夂、木、幾、寸”，讓學(xué)生找朋友，怎樣配搭才正確。學(xué)生就會對范字認(rèn)真觀察，特別是三個“木”字偏旁。3.利用生動的語言或順口溜引起學(xué)生的注意。生動形象的語言往往能夠吸引學(xué)生的注意，如，教學(xué)“其”字時，寫到中間兩橫時說：“小二跳進去”，學(xué)生興致勃勃地去觀察“小二跳到哪里去”。4.利用幻燈的組接引起學(xué)生的注意。幻燈片的運用非常靈活，可將字拆開、合起來。如，教學(xué)“垂”字時，教師把“垂”字的四橫按長短不同寫好，要求學(xué)生恰當(dāng)?shù)嘏渖?，這樣學(xué)生就會去觀察范字里的四橫誰長誰短。總的來說，要吸引學(xué)生去認(rèn)真觀察，就是要抓住學(xué)生的心理特點，采用的方法、手段不斷創(chuàng)新，生動活潑，直觀形象。實踐證明：教學(xué)過程中學(xué)生能認(rèn)真地觀察，對生字就掌握得較牢固，書寫時的錯別字就會減少，就能為以后的學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。Analyzescompetitionerroneouszonewhichthemiddle-schoolstudentstudiesLiChunhong【Abstract】Themiddle-schoolstudentcompetitivespiritreasonableandunreasonableimmediateinfluencetheyarestudying,lifeeachaspect.Themiddle-schoolstudentpositivecompetitivespirit’sraise,thekeyliesintheeducation.Needstheschool,thefamily,society’somni-directionalattention,analyzesandsolvesthemiddle-schoolstudentcompetitivespiritquestioncorrectly,causesgoalwhichtheeducationachievestrulyimpartsknowledgeandeducatespeople.學(xué)習(xí)上的競爭分為積極的競爭和消極的競爭，積極的競爭指團結(jié)友愛、互幫互助、刻苦學(xué)習(xí)、爭創(chuàng)佳績，是社會前進的動力。而消極的競爭是指為了追求高分，提高名次，而不擇手段的擊敗對方，自己卻焉然自得。這樣的競爭對于已具備初步判斷能力和可塑性很強的中學(xué)生而言，其實是一種對學(xué)習(xí)的目標(biāo)不明確的盲目的爭強好勝，如不及時加以引導(dǎo)和糾正。將會影響學(xué)校和班級的整體形象，扭曲教育的本質(zhì)，影響學(xué)生的全面發(fā)展。因此，幫助學(xué)生走出競爭誤區(qū)已是教學(xué)中的重中之重，其具體原因及解決對策如下：1分析原因1.1學(xué)校教育體制評價與學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性存在差異性。首先是學(xué)校教育導(dǎo)向錯誤。近年來，雖然學(xué)校提出素質(zhì)教育的口號，但這實際是一種斷層的教育概念問題，它和后面更多的階段(中考、高考)教育目標(biāo)不相銜接。在應(yīng)試教育模式?jīng)]有真正改變的情況下，從教師、家長、到學(xué)生，沒有一方會接受所謂的素質(zhì)教育，有些學(xué)校因為辦學(xué)宗旨有失偏頗，重智育、輕德育。只顧抓教學(xué)質(zhì)量，片面追求升學(xué)率，給學(xué)生成績的好壞排名次。因此，對部分性格內(nèi)向，好勝心及自尊心較強的同學(xué)在心靈深處無疑是一種沉重的打擊，雖說“失敗是成功之母”?？稍趶娏业暮脛傩南?，就會是學(xué)生走向迷茫，以致于不惜一切代價，不擇手段地?fù)艨鍎e人，謀取高分，形成不合理的競爭。1.2家庭教育對學(xué)生競爭意識的不良影響。首先是家庭的不穩(wěn)定性，今天的家庭不僅經(jīng)歷著結(jié)構(gòu)性的變遷，其家庭生活也不再像傳統(tǒng)社會那樣簡單純樸，我國現(xiàn)階段離異單親，犯罪家庭等相伴而生。使孩子產(chǎn)生了強烈的逆反心理，增強了獨立自作主張的意識，滋生了自我本位、自我放縱的不良品性，再次，有的家長常年奔波在外，很少輔導(dǎo)孩子的學(xué)習(xí)，也很少從孩子的角度思考問題，只是一味地過問孩子的成績、名次。作為一名中學(xué)生雖已具有初步判斷是非好壞的能力，但在父母的冷漠與強調(diào)成績的壓力下，部分同學(xué)對學(xué)習(xí)態(tài)度產(chǎn)生了歪曲的理解，變的心急氣燥、嫉妒心強。學(xué)習(xí)成績好的學(xué)生懼怕別人超過自己，于是在學(xué)習(xí)中排斥和冷漠別的同學(xué)，學(xué)習(xí)成績差的學(xué)生承受不了別人比他強的心理，于是對其他學(xué)生充滿敵意，處處搗亂影響別人，通過各種手段在班上顯示自己的“優(yōu)秀”。1.3社會環(huán)境因素對學(xué)生競爭心理的負(fù)面影響。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和信息的快速傳遞，社會生活逐漸多姿多彩。電視、電腦對學(xué)生學(xué)習(xí)上的好處是肯定的，但部分學(xué)生卻利用他玩游戲、上網(wǎng)，甚至瀏覽不健康網(wǎng)站。既對學(xué)習(xí)起不到促進作用，又影響身心健康。同時由于大、中專學(xué)生畢業(yè)后，社會壓力大，解決就業(yè)難。形成不讀書照樣可以掙大錢的意識。對于學(xué)習(xí)成績、名次也只是給老師和家長看的一種表面現(xiàn)象，不注重內(nèi)在的知識與能力。因此在學(xué)習(xí)上形成一種相互拆臺、相互排斥、作業(yè)及考試中抄襲的不正當(dāng)競爭。2解決對策2.1學(xué)校教育是未成年人獲得知識的基本途徑，教育是學(xué)校的基本責(zé)任。因此，要發(fā)揮課堂的主渠道作用，加強學(xué)生積極競爭意識的教育。首先要從思想上進行教育，學(xué)校應(yīng)組織和開展各類關(guān)于競爭的培訓(xùn)活動，讓學(xué)生認(rèn)識積極競爭的合理性與消極競爭的不合理性，老師應(yīng)極力教育學(xué)生找準(zhǔn)正當(dāng)?shù)母偁幬恢?。懂得競爭不是攀比，不是嫉妒，不是斗爭，而是將理性的進取精神化為一種前進的動力，將自己內(nèi)在的潛能通過有益于社會和集體的方式釋放出來，這其中滲透著關(guān)愛與互助。其次是從行動上進行教育，因為中學(xué)生正處在長身體、學(xué)知識的時期。這一時期可塑造性很強，只要發(fā)現(xiàn)某同學(xué)有這種想法，學(xué)?？芍鲃訉υ撏瑢W(xué)進行個別教育，個別指導(dǎo)，使同學(xué)們明確這種競爭的真正不合理性，提倡多向具備積極競爭意識的同學(xué)學(xué)習(xí)，走出因?qū)W習(xí)目標(biāo)不明確而產(chǎn)生的競爭誤區(qū)。要使他們接受正確的東西，養(yǎng)成良好的心理素質(zhì)，奮發(fā)向上的競爭意識，達(dá)到教書育人的目的。2.2在家庭教育中最重要的一點，就是要多擠出一點時間來陪伴孩子，傾聽孩子的心聲，尊重孩子的想法，多與孩子進行探討、交流。教育他們形成良好的生活、學(xué)習(xí)習(xí)慣。作為一名中學(xué)生，已具備初步的判斷能力。因此，可以從分析消極競爭的危害性上教育學(xué)生正視差距，消除盲目的攀比心理，幫助他們樹立正確的認(rèn)知意識，讓他們既要經(jīng)得起成功的考驗，又要經(jīng)得起失敗的打擊，只有這樣才能消除他們浮躁、灰心、嫉妒、傷害他人的思想。在學(xué)習(xí)中形成一種你追我趕，敢于挑戰(zhàn)、力爭上游的正確競爭之風(fēng)。2.3學(xué)生是祖國的未來，是民族的希望。所以，全社會要堅決打擊危害學(xué)生健康成長的不法行為，切實保證學(xué)生有一個安靜和諧、健康的學(xué)習(xí)環(huán)境。在學(xué)校，不但要加強積極競爭意識的教育，更要開展法制教育，要建立一支優(yōu)秀的心理輔導(dǎo)員隊伍。使中學(xué)生也能分析和正確判斷各類事情的對與錯，能理解“一滴水只有溶入大海才永遠(yuǎn)不會干涸，一個人只有溶入集體才能擁有無窮的力量”。在全社會的關(guān)注下，學(xué)校要努力培養(yǎng)他們的集體觀念，把團結(jié)友愛、互幫互助作為他們的競爭基礎(chǔ)，教導(dǎo)他們既要把同學(xué)當(dāng)作競爭對手，趕超的目標(biāo)，又要把同學(xué)當(dāng)作志同道合的好朋友，共同努力、共同進步。這樣才能使他們超越一個又一個自我，實現(xiàn)人生里程上思想、知識、意識的新突破，為將來踏入社會，參與更激烈的競爭做好充分的準(zhǔn)備。收稿日期：2008-04-19藥物性肝損害的診斷與治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留1藥物性肝損害的診斷與治療濰坊市中醫(yī)院普外二科馬曉東藥物性肝損害的診斷2藥物性肝損害的定義藥物性肝損害(drug-inducedliverinjuryDII)是指在藥物使用過程中,由于藥物或(和)其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞毒性損害或肝臟對藥物或(和)其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致的疾病。D是常見的藥物不良反應(yīng)之一,約占所有藥物不良反應(yīng)的109~15%藥物性肝損害的定義3肝損害的評估標(biāo)準(zhǔn)及分型1)“肝損害”是在缺乏組織學(xué)檢査依據(jù)的情況下丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(DBi)升高≥2倍正常值上限(ULN),或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB詛)均升高,且其中之一升高≥2UⅠN2)若單純AST、AP或TBi升高≥2UN,或1UINAT、AST、AIP、TBi<2UN(升高介于正常值上限的1~2倍之間),則稱為“肝臟實驗室檢查,不宜稱為“肝損害肝損害的評估標(biāo)準(zhǔn)及分型4肝損害的評估標(biāo)準(zhǔn)及分型3)肝損害的分型(AT及ALP均以UN的倍數(shù)表?、俑渭?xì)胞性肝損害:ALT≥2UN,并且ALT(UN)/AP(UN)>5;②膽汁淤積性肝損害:AIP≥2UⅠN,并且ALT(UN)/ALP(UN)≤2③混合性肝損害:ALT≥2UⅠN,AIP≥2UN,并且2<AT(UN)/AP(UN)<5。該標(biāo)準(zhǔn)由國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(COMs)于199年制訂一直沿用至今肝損害的評估標(biāo)準(zhǔn)及分型5藥物性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有與D∏發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期,初次用藥后出現(xiàn)肝損害的潛伏期一般在5~90天內(nèi),有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可<5天,慢代謝藥物(如胺碘酮)導(dǎo)致肝損害的潛伏期可>90天;停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損害的潛伏期≤15天,出現(xiàn)膽汁淤積性肝損害的潛伏期≤30天(2)停藥后肝功能異常指標(biāo)迅速恢復(fù),血清AT峰值水平在8天內(nèi)下降>50%(高度提示),或30天內(nèi)下降≥50%(提示);膽汁淤積性的血清ALP或TBi峰值水平在180天內(nèi)下降≥50%(提示)藥物性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)6藥物性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)排除其他病因或疾病所致肝損害(如酗酒,急性高血壓,心臟病,病毒性肝炎,自身免疫性肝炎,病毒感染,膽道梗阻,懷孕及年齡因素(4)再次用藥反應(yīng)陽性,有再次用藥后肝損害復(fù)發(fā)史,肝酶(主要為ALT、ALP)活性水平升高至少>2倍正常值上限。符合前3項中的2項以上,并且再加上第(4)項均可確診為DILl。以上為200年中華醫(yī)學(xué)會肝膽疾病協(xié)作組制定的《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》中最新標(biāo)準(zhǔn)。藥物性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)7容易引起DIL的藥物■2003~2008年國內(nèi)文獻致DⅡ的藥物種類藥物種類綜合報道個案報道例數(shù)例數(shù)例數(shù)抗結(jié)核藥20.97抗生素1176解熱鎮(zhèn)痛藥631甲狀腺藥物抗腫瘤藥物5.46神經(jīng)系統(tǒng)用藥△296免疫抑制劑血管疾病用藥160其他藥物總計11643注:▲包括中草(成)藥及保健品;*包括甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物;△包括精神疾病用藥容易引起DIL的藥物8DI的易患因素影響藥物60歲易忠,病情重異煙肼、呋喃妥因、航烷、曲格列圍氟烷、雙氧芬酸、呋喃妥因、右丙氧男性多見阿莫西林/克拉維酸、對乙氨描酚、硫唑吟血濃度與劑量有關(guān)某些草藥分與劑量有抗癌藥、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林烷、苯妥英鈉、礅胺類阿莫西林/克拉維酸內(nèi)戊酸納肝毒性閾值降低,發(fā)生率增加,預(yù)后差對乙氨基酚、異煙臟、甲氨呤其他反應(yīng)異狐烷,氟烷、恩氟烷、紅霉素、布洛芬氟烷、曲格列酮、他英昔芬、甲氨喋呤增加發(fā)生率乙配氨基酚糖尿病增加肝纖維化腎功能減退增加肝海性,纖維化四環(huán)素、甲氨喋呤合并用藥對乙酰氨基酚肝移植硫唑、