心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù) 8

心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)

的治療與護(hù)理

233病區(qū)鄭麗麗心房顫動(dòng)的定義指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，加之房室結(jié)對(duì)心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率）極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。房顫的心電圖表現(xiàn)心電圖找不到P波，代之以細(xì)小的鋸尺波R-R間期絕對(duì)不等QRS波群形態(tài)通常正常，心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)

心悸―感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難雖然一些病人可能沒有任何癥狀,但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥)房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%房顫的發(fā)生機(jī)制

多發(fā)子波學(xué)說

雙重機(jī)制學(xué)說

心房電重構(gòu)多發(fā)子波折返學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動(dòng)，

要求：心房內(nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。發(fā)病機(jī)制－誘因房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶 房撲或房速的蛻變發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，

心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。

發(fā)病機(jī)制－心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高變化發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大，能同時(shí)容納３個(gè)以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納３個(gè)以上的小折返環(huán)發(fā)病機(jī)制房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)：

——失去房室順序——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥：——48小時(shí)即可形成——危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）心房顫動(dòng)的臨床分類心房顫動(dòng)的治療方法

藥物治療1

、

凝治療(預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥)2

、心律失常治療(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率)主要非藥物治療1、電轉(zhuǎn)復(fù)(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律)2、

外科手術(shù)治療（迷宮手術(shù)）3、

消融治療(徹底根治房顫)房顫的治療最佳目標(biāo)消除房顫，恢復(fù)并長期維持竇性心律重建并維持房室同步活動(dòng)恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn);

房顫的導(dǎo)管根治治療絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關(guān)，因此導(dǎo)管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進(jìn)行。該方法應(yīng)用特殊的導(dǎo)管經(jīng)過靜脈插入到心臟，然后將這些導(dǎo)管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。導(dǎo)管根治治療與以往的藥物治療不同。藥物治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導(dǎo)管根治治療是消除房顫產(chǎn)生和維持的機(jī)制。射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點(diǎn)狀消融）線性消融術(shù)基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對(duì)左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時(shí)間長、操作難度大、臨床應(yīng)用困難。即刻成功率低且復(fù)發(fā)率高。其方法學(xué)尚不成熟點(diǎn)狀消融術(shù)房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報(bào)道用點(diǎn)狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個(gè)新熱點(diǎn)。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關(guān)鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，尤其上肺靜脈更常見?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)，也稱為肌袖心律。用于房顫的消融策略肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)環(huán)肺靜脈左房線性消融合并應(yīng)用的其他策略神經(jīng)節(jié)消融復(fù)雜碎裂電位消融MASHALL韌帶、左房頂及二尖瓣峽部消融等用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫→首選CPVA、次選局灶消融慢性房顫→首選CPVA＋CFAE消融有房撲病史者→加線性消融除非有房顫起源于SVC的證據(jù)→不建議常規(guī)隔離SVC左心房肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離術(shù)

由法國Haissagurre等最先提出，只需消融肺靜脈開口部或（和）開口近端一個(gè)或多個(gè)節(jié)段，而無需連續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開口，其對(duì)陣發(fā)性房顫成功率約６０％，但其對(duì)持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應(yīng)用受限。房顫消融

——肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導(dǎo)管肺靜脈電學(xué)隔離的消融終點(diǎn)消融部位以遠(yuǎn)所有的肺靜脈電位(PVP)均消失節(jié)段性消融的嚴(yán)重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴(yán)重并發(fā)癥以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報(bào)道來自應(yīng)用這一消融策略的三個(gè)中心Pappone(Milan)CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融Natale(Cleveland)ICE＋Lasso指導(dǎo)下隔離PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+雙Lasso指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融左心房線性消融術(shù)

左心房線性消融術(shù)由意大利Pappone最提出，主要是在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下對(duì)兩側(cè)肺靜脈口外的左心房壁進(jìn)行環(huán)狀消融，把心房內(nèi)膜分割為幾個(gè)獨(dú)立的線性損傷，使折返無法形成。CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）6442例房顫ACC2005冷鹽水導(dǎo)管消融（45oC/50W）消融終點(diǎn)?電壓標(biāo)測：消融線內(nèi)電壓<0.1mV?激動(dòng)標(biāo)測：局部激動(dòng)時(shí)間（LAT）>30ms成功率?陣發(fā)性房顫91%?慢性房顫88%CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）改良左房線性消融（LACA）隔離肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離VS.左房線性消融成功率：67%VS.88%射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率

5.9%嚴(yán)重并發(fā)癥圍術(shù)期死亡

0.05%腦卒中

0.28%肺靜脈狹窄

0.74%設(shè)備要求射頻儀多導(dǎo)生理記錄儀程序刺激儀

X線透視設(shè)備EnSite3000(CARTO系統(tǒng))等三維標(biāo)測系統(tǒng)

并發(fā)癥

心臟壓塞迷走神經(jīng)反射肺靜脈狹窄心房食管瘺房性心律失常房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等其他氣胸、血胸、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜損傷治療前準(zhǔn)備用藥監(jiān)護(hù)一般停用抗心律失常藥物2周,以免治療中因藥物作用不能誘發(fā)房顫,影響治療后判斷患者服用華法令3~4周,常規(guī)華法林抗凝維持INR達(dá)標(biāo)1個(gè)月，于治療前3d改為低分子肝素,治療前12h停用。治療前準(zhǔn)備做好宣教工作穿刺部位備皮

食管超聲排除左房血栓，行全胸x線片、肝腎功能、凝血功能、血尿糞常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。