宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(好醫(yī)生)完整版本課件

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院馮力民宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首都醫(yī)科大學(xué)手術(shù)即刻與圍手術(shù)期并發(fā)癥

子宮穿孔TURP綜合征出血空氣栓塞感染死亡宮腔積血周期性腹痛妊娠復(fù)發(fā)惡變手術(shù)即刻與圍手術(shù)期并發(fā)癥子宮穿孔宮腔積血前瞻性、多中心研究

荷蘭75所醫(yī)院共13,600例，并發(fā)癥共38例，發(fā)生率0.28%診斷性宮腔鏡11,085例，并發(fā)癥為0.13%手術(shù)宮腔鏡2,515例，并發(fā)癥為0.95%8例由受訓(xùn)者引起，30例（79%）由婦科醫(yī)生所致JansenFW,VredvoogdCB,vanUlzenK,etal.Compilcationofhysteroscopy:aprosective,multicenterstudy.ObstetGynecol.2000,96(2):266~267前瞻性、多中心研究荷蘭75所醫(yī)院共13,600例，并發(fā)癥共前瞻性、多中心研究宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥以粘連分解術(shù)最高（4.5%），息肉切除術(shù)最低（0.4%）宮腔鏡絕育術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)和異物去除術(shù)均無并發(fā)癥診斷性宮腔鏡的并發(fā)癥與經(jīng)驗(yàn)無關(guān)手術(shù)宮腔鏡多發(fā)生于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，均完成特殊手術(shù)50例以上JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267前瞻性、多中心研究宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥以粘連分解術(shù)最高（4.5回顧性、多中心研究1995年~1996年925例宮腔鏡手術(shù)25例并發(fā)癥(2.7%)，主要為子宮穿孔、灌流液過吸收（超過1L）、低鈉血癥、出血（超過500mL）、腸管和膀胱損傷、宮頸擴(kuò)張困難。灌流液過吸收最常見，TCRM和TCRS最易發(fā)生并發(fā)癥，TCRP和EA并發(fā)癥最少PropstAM,LibermanRF,HarlowBL,etal.Complicationsofhysteroscopicsurgery:predictingpatientsatrisk.ObstetGyn.2000,96(4):517-20.回顧性、多中心研究1995年~1996年925例宮腔鏡手術(shù)2Intraoperativecomplicationsof697consecutiveoperativehysteroscopies697例宮腔鏡手術(shù)12例子宮穿孔(1.7%)4例擴(kuò)宮時(shí)發(fā)生另8例:6例腹腔鏡檢查,1例TLH（出血），1例TA（腸管損傷）4例術(shù)中出血（6.9%）35例TURP（5%）PasinaAMinervaGinecol.2001Feb;53(1):13-20.

Intraoperativecomplicationso正規(guī)培訓(xùn)與并發(fā)癥無正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為正規(guī)培訓(xùn)的4倍GynaecologicalEndoscopy.5(6):329-333,December1996.

正規(guī)培訓(xùn)與并發(fā)癥子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥1993AAGL調(diào)查713名內(nèi)鏡醫(yī)生14,707例手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥中78%為異常子宮出血，子宮穿孔發(fā)生率為14.2/1000Operativehysteroscopy:AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists'1993membershipsurvey.

AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.2(2):131-2,1995Feb.

子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥子宮穿孔發(fā)生率國外0.25-25%，平均發(fā)生率1.3％，2.25%并發(fā)腸道損傷國內(nèi)宮腔鏡檢查0.03%，手術(shù)0.4%發(fā)生子宮穿孔的因素術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)：多數(shù)發(fā)生在初始階段或有少量經(jīng)驗(yàn)時(shí)解剖學(xué)部位：子宮底的角部，子宮峽部作用電極：機(jī)械性能源較安全手術(shù)種類：TCRA，TCRS既往子宮創(chuàng)傷史:CS、D&C、EA子宮穿孔發(fā)生率子宮穿孔33例診斷組14例（0.13%）其中擴(kuò)張宮頸時(shí)發(fā)生10例插入宮腔鏡時(shí)4例手術(shù)組19例（0.76%）4例發(fā)生在宮腔鏡插入時(shí)15例技術(shù)操作引起穿孔并出血4例，1例子宮切除，1例剖腹探查并行小腸修補(bǔ)，2例腹腔鏡手術(shù)診斷穿孔后診斷組1例完成檢查，手術(shù)組完成5例JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267

子宮穿孔33例子宮穿孔大量灌流液進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有能源的器械通過穿孔的子宮，傷及鄰近器官并發(fā)體液超負(fù)荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥子宮穿孔大量灌流液進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有能源的器械通過穿孔子宮穿孔的識(shí)別B超見漿膜下血腫,灌流液溢入腹腔宮腔鏡成為腹腔鏡腹腔鏡見漿膜透亮、起泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面，或腹腔液突然增多腹腔漸進(jìn)性膨脹化學(xué)性腹膜炎子宮穿孔的識(shí)別子宮穿孔的嚴(yán)重性手術(shù)器械引起：例如擴(kuò)宮器、卵圓鉗和刮匙等，手術(shù)停止同時(shí)腹腔鏡檢查小穿孔：宮縮劑、抗菌素、密切觀察大穿孔：腹腔鏡下或開腹縫合穿孔來源于能源：立即開腹探查。如穿孔來自滾球電極電凝時(shí)，電熱損傷可波及膀胱、腸管等鄰近臟器，術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)血尿、腹瀉，發(fā)熱、疼痛等癥狀子宮穿孔的嚴(yán)重性子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：宮縮劑、抗生素、密切觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔：立即開腹探查穿孔情況不明者：腹腔鏡檢查出血：腹腔鏡電凝止血穿孔：較大者需縫合應(yīng)警惕術(shù)后24小時(shí)的疼痛子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：宮縮劑、抗生素、密切觀察子宮穿孔的預(yù)防宮腔鏡和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)：根據(jù)不同的手術(shù)選擇最適宜的監(jiān)護(hù)方法手術(shù)技巧：視野不清時(shí)一定不能使用任何能源

TCRE原則上每個(gè)部位只切一刀滾球或氣化電極必須滾動(dòng)

TCRM避免損傷鄰近及對(duì)側(cè)肌壁

TCRS宮底部容易穿孔子宮穿孔的預(yù)防子宮穿孔并發(fā)鄰近臟器損傷腸管損傷：2.25％，最為常見可在腹腔鏡下縫合結(jié)腸穿孔：徹底沖洗，放置引流管膀胱損傷：及時(shí)縫合，預(yù)后良好大血管損傷：血腹，血腫，猝死腹腔鏡不足以評(píng)估子宮穿孔可能出現(xiàn)的后果?。?！子宮穿孔并發(fā)鄰近臟器損傷子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后感染粘連妊娠后子宮破裂：有8例報(bào)道

子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后感染TURP綜合癥TURP綜合癥膨?qū)m介質(zhì)膨脹宮腔降低局部組織的高溫、高熱借助液體流動(dòng)清除血液和組織碎片膨?qū)m介質(zhì)膨脹宮腔膨?qū)m介質(zhì)氣體液體膨?qū)m介質(zhì)氣體氣體CO21925年首次使用氣體膨?qū)m最常使用的氣體是CO2切忌使用腹腔鏡氣腹機(jī)CO2膨?qū)m不適于做電切術(shù)流速為400ml/min

時(shí)出現(xiàn)呼吸加速、心率不齊；1L/min時(shí)1分鐘即可導(dǎo)致死亡氣體CO21925年首次使用氣體膨?qū)m氣體CO2氣體流速≤

100ml/min宮內(nèi)壓≤

100mmHg(通常70--100mmHg)最適流速40--80ml/min最適宮內(nèi)壓60--100mmHg氣體CO2氣體流速≤100ml/min

氣體

CO2優(yōu)點(diǎn)：無色、無毒、不易燃安全、吸收快圖像清晰易取得不與血液相混氣體CO2優(yōu)點(diǎn)：

氣體

CO2缺點(diǎn)：－－氣體膨?qū)m裝置昂貴－－產(chǎn)生的氣泡妨礙視野－－術(shù)后肩痛－－氣體易泄漏－－僅用于診斷氣體CO2缺點(diǎn)：液體高粘度膨?qū)m液--葡聚糖-70低粘度膨?qū)m液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、

生理鹽水液體高粘度膨?qū)m液--葡聚糖-70低粘度膨?qū)m液5-10%葡萄糖生理鹽水1.5%甘氨酸４％山梨醇５％甘露醇低粘度膨?qū)m液5-10%葡萄糖低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：－－容易制備－－便宜－－與體液相同低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水缺點(diǎn)：－－與血液相混－－術(shù)中用量大－－體液超負(fù)荷低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水缺點(diǎn)：低粘度膨?qū)m液－－

甘氨酸非必需氨基酸等滲液肝臟代謝，在腎臟形成乙醛酸（高草酸鹽尿）在肝臟去氨基，形成氨（高血氨癥）液體超負(fù)荷（稀釋性低鈉血癥）凝血功能改變（高碳酸血癥）低粘度膨?qū)m液－－

甘氨酸非必需氨基酸低粘度膨?qū)m液－－甘露醇滲透利尿作用，能減輕體液超負(fù)荷利尿、脫水導(dǎo)致術(shù)后低血壓凡接觸的部位在液體干燥后形成一層粉末，難以清洗適用于胰島功能障礙者：糖尿病、老年患者低粘度膨?qū)m液－－甘露醇滲透利尿作用，能減輕體液超負(fù)荷理想的膨?qū)m液的標(biāo)準(zhǔn)無菌、無毒、透明性好不導(dǎo)電，能維持機(jī)體滲透壓易制備、相對(duì)便宜代謝產(chǎn)物少而無害理想的膨?qū)m液的標(biāo)準(zhǔn)無菌、無毒、透明性好宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

馮力民夏恩蘭中華婦產(chǎn)科雜志1996,31(5)宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

馮力民研究方法于術(shù)前、術(shù)終、術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后4小時(shí)、手術(shù)次日晨共5次抽取靜脈血，查血鉀、血鈉、血氯、血糖、血漿滲透壓B超監(jiān)護(hù)手術(shù)全程研究方法于術(shù)前、術(shù)終、術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后4小時(shí)、手術(shù)次日血鉀的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時(shí)D:術(shù)后4小時(shí)E:術(shù)日次晨血鉀的改變A:術(shù)前血鈉的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時(shí)D:術(shù)后4小時(shí)E:術(shù)日次晨血鈉的改變A:術(shù)前血氯的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時(shí)D:術(shù)后4小時(shí)E:術(shù)日次晨血氯的改變A:術(shù)前血糖的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時(shí)D:術(shù)后4小時(shí)E:術(shù)日次晨血糖的改變A:術(shù)前血漿滲透壓的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時(shí)D:術(shù)后4小時(shí)E:術(shù)日次晨血漿滲透壓的改變A:術(shù)前結(jié)論5%葡萄糖作為宮腔鏡下手術(shù)灌流液是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的，且使用簡便若術(shù)中出現(xiàn)灌流液滲入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途徑，更要密切注意灌流液的吸收一過性高血糖不會(huì)加重低鈉血癥的反應(yīng)結(jié)論5%葡萄糖作為宮腔鏡下手術(shù)灌流液是安全、有效體液超負(fù)荷TURP綜合征液體超負(fù)荷（指膨?qū)m液吸收>1500ml）發(fā)生率0.2%，決定于：－－水靜壓－－手術(shù)時(shí)間－－膨?qū)m液的性質(zhì)體液超負(fù)荷TURP綜合征液體超負(fù)荷（指膨?qū)m液吸收>1TURPSyndrome發(fā)展史11946年Greey指出TURP手術(shù)時(shí)，以蒸餾水作灌流液，由于切除創(chuàng)面靜脈開放，灌流液入體內(nèi)，促使循環(huán)量驟增，大量紅血球破壞，形成大量血紅蛋白，引起腎功能損害。Greey首報(bào)58歲TURP出現(xiàn)昏迷、惡心、尿量下降，死于腎衰。尸解：腎小管腫脹、變性并有管型形成。結(jié)論：高血紅蛋白血癥TURPSyndrome發(fā)展史11946年Greey指出TURPSyndrome發(fā)展史2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：血紅蛋白注入動(dòng)物體內(nèi)，大量血紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)，不引起腎功損害人體試驗(yàn)：在人體中注入50g血紅蛋白，30h完全排出體外，對(duì)腎功無損害TURPSyndrome發(fā)展史2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：血紅蛋白注入動(dòng)TURPSyndrome發(fā)展史31955年Hagstrom首次命名了TURP綜合癥描述了典型的臨床癥狀：煩躁不安、惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、少尿和腎功能衰竭明確指出其真正原因是血鈉的突然降低TURPSyndrome發(fā)展史31955年HagstroTURPSyndrome發(fā)展史4發(fā)生率7—29%死亡率0.6—1.6%嚴(yán)重者死亡率高達(dá)50%TURPSyndrome發(fā)展史4發(fā)生率7—29%TURPSyndrome發(fā)展史5宮腔鏡手術(shù)手術(shù)也是在持續(xù)灌流狀態(tài)下進(jìn)行，故同樣會(huì)產(chǎn)生TURP綜合癥，被稱之為女性TURP綜合癥（FemalTURPSyndrom）JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendo-scopiccurettage:The"FemalTURPSyndrome"?AnesthAnalg.1994;78:1180-1181.被稱之為TCRE綜合癥（Transcervicalendometrialresectionsyndrome）McSwineyM,HargreavesM.Forum:Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia.1995;50:254-258.TURPSyndrome發(fā)展史5宮腔鏡手術(shù)手術(shù)也是在持續(xù)

TURP綜合征病生理改變膨?qū)m液的過度吸收導(dǎo)致：－－稀釋性低鈉血癥－－紅細(xì)胞在非等滲液中溶解－－神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如抽搐和昏迷－－腦水腫、腦疝、死亡TURP綜合征病生理改變膨?qū)m液的過度吸收導(dǎo)致：

TURP綜合征臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性高血容量血癥－－心率加快,血壓增高－－血壓降低，惡心，嘔吐，頭痛，視物模糊、躁動(dòng)－－呼吸困難，肺水腫－－心率不齊，心率減慢，CVP增高，心衰－－溶血－－呼吸更困難，組織產(chǎn)生過多乳酸，代謝性酸中毒－－心衰惡化：休克，嚴(yán)重的室性心律失常，死亡－－神智混亂，昏睡，死亡TURP綜合征臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(好醫(yī)生)完整版本課件

TURP綜合征治療－－生命體征監(jiān)護(hù)－－低鈉血癥治療－－抗心衰治療－－肺水腫治療－－腦水腫治療－－糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂TURP綜合征治療低鈉血癥治療強(qiáng)力利尿補(bǔ)鈉低鈉血癥治療強(qiáng)力利尿強(qiáng)力利尿注意事項(xiàng)注意劑量，過量—血容量不足?？蓽y定血紅蛋白含量及尿比重，也可測定中心靜脈壓決定利尿劑使用量注意血清電解質(zhì)，防止低鉀強(qiáng)力利尿注意事項(xiàng)注意劑量，過量—血容量不足?？蓽y定血紅蛋白含補(bǔ)鈉量所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值－測得血鈉值)×52％×公斤體重52％指人的體液總量占體重的比率補(bǔ)鈉量所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值－測得血鈉值)×補(bǔ)鈉0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10%×20x+0.9%×500X=7.5(支)補(bǔ)鈉0.9%NaCl補(bǔ)鈉要點(diǎn)忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉低鈉血癥的急性期，以每小時(shí)提高1-2mEq/L速度補(bǔ)充鈉離子即可緩解癥狀24小時(shí)內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過12mOsm/L動(dòng)態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)和排尿量。通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補(bǔ)充生理鹽水極為有效一般先給1/3或1/2的量，使細(xì)胞外液的滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞功能恢復(fù)，觀察半小時(shí)，根據(jù)神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平，酌情輸入剩余的高滲鹽水補(bǔ)鈉量能夠維持血鈉水平在130mEq/L（輕度低鈉）補(bǔ)鈉要點(diǎn)忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉Diureticagentandsalineinfusionwereusedtotreat5casesoftransurethralresectionofprostate(TURP)syndromeeffectively.XiaE,XiaE,ChenF.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2001Oct;36(10):596-9.Diureticagentandsalineinfu急性心衰的治療半坐位除使用利尿劑外，還需使用洋地黃制劑原理增強(qiáng)心肌收縮力，以增加心輸出量、減慢心率周圍血管收縮和肝靜脈收縮，減少靜脈回流用量西地蘭：0.4mg靜脈緩慢推注洋地黃化的制劑：1.0—1.2mg靜脈緩慢推注急性心衰的治療半坐位肺水腫治療血液稀釋，RBC減少，攜氧能力降低氣體交換障礙，造成低氧血癥肺水腫肺水腫治療血液稀釋，RBC減少，攜氧能力降低氣體交換障礙，造肺水腫治療1低氧血癥治療鼻導(dǎo)管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩給氧上述治療無效，PO2在50mmHg以下，氣管插管：開始時(shí)間歇正壓呼吸，仍無效，使用呼吸末正壓呼吸，以提高功能殘氣量，有效阻止呼氣時(shí)肺泡萎陷肺水腫治療1低氧血癥治療肺水腫治療2除泡劑應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，75—95%酒精放入濾過瓶內(nèi)，與氧氣一起吸入面罩給氧時(shí)用20—30%的酒精肺水腫治療2除泡劑應(yīng)用肺水腫治療3關(guān)于嗎啡心衰和其他原因肺水腫時(shí)可采用嗎啡，但TURP造成的肺水腫不宜使用嗎啡促使抗利尿激素釋放，使排尿減少，加重水中毒肺水腫治療3關(guān)于嗎啡腦水腫治療高濃度尿素—滲透性利尿劑血管內(nèi)液的滲透壓高于組織滲透壓，水分從腦組織中進(jìn)入血管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素—地塞米松穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫腦水腫治療高濃度尿素—滲透性利尿劑糾正電解質(zhì)平衡低血鉀大量使用利尿劑，造成低血鉀，心律紊亂測血鉀，心電監(jiān)護(hù)代謝性酸中毒測PH靜點(diǎn)4%NAHCO3糾正電解質(zhì)平衡低血鉀TURP綜合征預(yù)防措施手術(shù)時(shí)間最好<30分鐘利尿使用等滲液低壓灌流≤100mmHg或≤平均動(dòng)脈壓測負(fù)欠量避免切除過多的肌層組織≤3～4mm灌流系統(tǒng)的出水管連接負(fù)壓吸引TURP綜合征預(yù)防措施手術(shù)時(shí)間最好<30分鐘體液超負(fù)荷的處理

血鈉下降值(mOsm/L)

灌流液出入量差值(ml)處理原則0~5≤500不需處理8~10≤1000嚴(yán)密觀察(測血鈉，利尿)16~201000~2000停止手術(shù)(動(dòng)態(tài)觀察血鈉濃度，補(bǔ)鈉，利尿)>20＞2000(警界值,可致死)

ICU(會(huì)診，補(bǔ)鈉，利尿)體液超負(fù)荷的處理血鈉下降值灌流液出入量差值處理原則0~體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0123經(jīng)產(chǎn)婦是否內(nèi)膜預(yù)處理是否宮腔長度(cm)<889-10>10粘膜下肌瘤無有體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0123經(jīng)產(chǎn)婦是否內(nèi)膜預(yù)處理是體液超負(fù)荷的高危評(píng)分

Molnar,BG.etal.GynecolEndosc,1992低危0~2中危3~7高?！?體液超負(fù)荷的高危評(píng)分Molnar,BG.etal.ReducingthePotentialforHyponatremia

減少低鈉血癥的發(fā)生使用等鈉膨?qū)m介質(zhì)減少低鈉血癥的發(fā)生ReducingthePotentialforHyp中心靜脈壓大于5cmH2O—液體吸收過多大于5cmH2O—高血容量和低鈉血癥若中心靜脈壓正常，可延長電切時(shí)間中心靜脈壓大于5cmH2O—液體吸收過多AsimpletechniquetoreducefluidintravasationduringendometrialresectionIn20patients,temporarycessationofsurgeryintheformofa10-minuteglycine-freeintervalreducedtherateoffluidintravasationby38.75%to85.81%(mean67.09%)inthelaterpartofsurgery.Thiswaspossiblyduetohemostaticsealingofopenbloodvesselswhichpreventedfurtherintravasationofdistendingmediumintosystemiccirculation.KumarA,JAmAssocGynecolLaparosc.2004Feb;11(1):83-5.Asimpletechniquetoreducef術(shù)中及術(shù)后出血常規(guī)止血方法無效時(shí)，可置入Foley球囊導(dǎo)尿管注水10-20ml，宮內(nèi)壓力可達(dá)180-270mmHg，壓迫6-8小時(shí)取出，避免子宮壁缺血壞死術(shù)中及術(shù)后出血靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞：空氣進(jìn)入靜脈創(chuàng)傷的后果醫(yī)源性并發(fā)癥空氣的三種成份：氧氣、CO2和氮?dú)猓諝馑ㄈ╈o脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞：空氣進(jìn)入靜脈靜脈空氣栓塞發(fā)生率準(zhǔn)確發(fā)生率未可知：無癥狀、未被發(fā)現(xiàn)、未報(bào)道CO2宮腔鏡檢查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995CO2宮腔鏡檢查：051%（1/3932）。Brandner,1999只有10%～50%

導(dǎo)致嚴(yán)重事故,3/17000Imasogic,2002靜脈空氣栓塞發(fā)生率準(zhǔn)確發(fā)生率未可知：無癥狀、未被發(fā)現(xiàn)、未報(bào)道靜脈空氣栓塞發(fā)生率宮腔鏡檢查CO2膨?qū)m：1985-1999報(bào)道8例，2例死亡，1例一過性失明，1例永久性腦損害，4例治療后痊愈液體膨?qū)m：1992國外報(bào)道1例死亡，夏恩蘭教授報(bào)道1例痊愈宮腔鏡手術(shù)：1989-1996報(bào)道13例，9例死亡，1例永久性腦損害靜脈空氣栓塞發(fā)生率宮腔鏡檢查病因?qū)W空氣的來源膨?qū)m介質(zhì)：CO2進(jìn)水管中的空氣組織氣化產(chǎn)生的空氣進(jìn)入途徑暴露的靜脈和子宮切緣的靜脈竇病因?qū)W空氣的來源誘因：壓力梯度血管外壓力當(dāng)子宮內(nèi)壓高于血管壓時(shí)，可能會(huì)發(fā)生無癥狀的、癥狀的和致死性的VAE

血管內(nèi)負(fù)壓心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓、改良膀胱截石位時(shí)子宮和心臟的高度差、子宮和體循環(huán)的壓力梯度均可導(dǎo)致空氣吸收入血液循環(huán)誘因：壓力梯度血管外壓力病理生理學(xué)少量氣體無影響，非癥狀性中量氣體聚集于循環(huán)中導(dǎo)致肺損傷多量氣體可導(dǎo)致右心室輸出受阻、心源性休克和循環(huán)衰竭病理生理學(xué)少量氣體腦缺氧大腦是機(jī)體最需氧的器官大腦重量只占體重的2%-3%

其氧耗為總量的20%-30%心輸出量的15%供應(yīng)大腦腦組織中無能量供應(yīng)物質(zhì)大腦完全缺氧8-15″意識(shí)喪失,6-10′不可逆性損傷腦缺氧大腦是機(jī)體最需氧的器官

臨床癥狀與空氣量有關(guān)早期重要癥狀憋氣、嗆咳、面色青紫呼氣末CO2壓力突然降低心動(dòng)過緩,血壓下降SPO2↓水輪音-心前區(qū)大的機(jī)器樣汩汩音導(dǎo)致心肺功能衰竭和心搏停止迅速發(fā)展的循環(huán)休克和突然死亡

臨床癥狀與空氣量有關(guān)VAE監(jiān)護(hù)呼氣末CO2壓力監(jiān)護(hù)VAE監(jiān)護(hù)呼氣末CO2壓力監(jiān)護(hù)VAE監(jiān)護(hù)VAE發(fā)病突然、發(fā)展快，難以治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷或死亡術(shù)中監(jiān)護(hù)持續(xù)心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)護(hù)監(jiān)測呼氣末CO2壓力和CO2水平測量SpO2超聲心動(dòng)圖中心靜脈置管及抽吸氣體VAE監(jiān)護(hù)VAE發(fā)病突然、發(fā)展快，難以治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷緊急處理一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進(jìn)一步吸收倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，左側(cè)臥位開放靜脈，推注地塞米松正壓給氧明顯呼吸困難或頑固性低氧血癥患者氣管插管術(shù)空氣池置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測心內(nèi)壓和肺動(dòng)脈壓，然后抽吸空氣高壓氧治療緊急處理一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進(jìn)一步吸收高壓氧治療傳統(tǒng)治療：死亡率30%，存活者常遺留有永久性或不可復(fù)性神經(jīng)損傷高壓氧治療：死亡率降至6%基本原理：

減少氣泡直徑和表面面積以降低其壓力、促其溶解對(duì)抗VAE組織缺氧的影響并替代氣泡內(nèi)的惰性氣體高壓氧治療傳統(tǒng)治療：死亡率30%，存活者常遺留有永久性或不預(yù)防針對(duì)發(fā)病學(xué)停止使用注入氣體方法減少血管傷緣的暴露降低宮腔內(nèi)壓加強(qiáng)監(jiān)護(hù)避免頭低臀高位小心擴(kuò)張宮頸管未產(chǎn)婦或既往宮頸手術(shù)史者應(yīng)用滲透性擴(kuò)宮棒術(shù)前排空進(jìn)水管空氣宮頸擴(kuò)張后封閉陰道或濕紗布堵住宮頸-不要將宮頸暴露于空氣術(shù)中使用最低有效膨?qū)m壓力監(jiān)護(hù)血壓、心率、SPO2和呼氣末CO2分壓有爭議的：中心靜脈插管、超聲波檢查預(yù)防針對(duì)發(fā)病學(xué)避免頭低臀高位預(yù)防：不要忽略

使用靜脈輸液裝置膨?qū)m時(shí)：如果膨?qū)m液為玻璃器皿盛裝，應(yīng)將針頭通過瓶帽插入液體若兩針頭距離太近(≤5mm），可能管中會(huì)有足夠的氣體流入宮腔，成為VAE的氣體來源預(yù)防：不要忽略使用靜脈輸液裝置膨?qū)m時(shí)：深靜脈血栓（DVT）高危因素年齡手術(shù)時(shí)間既往DVT病史放射線曝露史膝關(guān)節(jié)水腫嚴(yán)重靜脈炎體位改變深靜脈血栓（DVT）高危因素年齡超聲Doppler診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)如下

見到血栓影象靜脈壁斷續(xù)靜脈腔不能被壓縮超聲Doppler診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)如下DVT治療一旦確診DVT，制動(dòng)藥物溶栓：肝素、法華令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓藥物外科手術(shù)切開取栓在大靜脈置網(wǎng)溶栓，以免脫落的小栓子隨血流引起肺栓塞DVT治療一旦確診DVT，制動(dòng)感染發(fā)生率：0.3-3%個(gè)案報(bào)道輸卵管卵巢膿腫真菌性腹膜炎子宮穿孔并發(fā)左側(cè)宮旁及闊韌帶膿腫宮腔積膿和菌血癥中毒性休克盆腔膿腫和肝膿腫感染感染Thirty(1.42%)infectionsoccurred.Therewere18(0.85%)casesofendometritisand12urinarytractinfections.Noothersevereinfectiouscomplicationswerereported.Theriskforearly-onsetendometritiswashigherafterlysisofsynechiaecomparedwithendometrectomy,fibroma,orpolypresections..AgostiniA,CravellL,ShojaiR,etal.Postoperativeinfectionandsurgicalhysteroscopy.FertilityandSterility2002

77(4)

766-768感染Thirty(1.42%)infection預(yù)防感染術(shù)前常規(guī)婦科檢查術(shù)前一天使用抗生素，若長期出血，應(yīng)術(shù)前術(shù)后用抗生素至少三天嚴(yán)格器械消毒！??！預(yù)防感染術(shù)前常規(guī)婦科檢查可能病因子宮粘連宮底殘留內(nèi)膜、子宮角部內(nèi)膜未破壞導(dǎo)致宮腔積血醫(yī)源性或漸進(jìn)性腺肌病發(fā)生率：11%MintsM,RadestadA,RylanderE.Followupofhysteroscopicsurgeryformenorrhagia.ActaObstet-GynecolScand.1998,77(4):435-8)術(shù)后晚期腹痛術(shù)后晚期腹痛TCRE術(shù)后積血TCRE術(shù)后積血子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)定義：絕育后TCRE,殘存有功能內(nèi)膜,輸卵管積血Townsend首報(bào)6例(1993)Bae報(bào)道6例(1996)夏恩蘭教授報(bào)道4例(1999)癥狀：周期性出現(xiàn)或持續(xù)存在一側(cè)或雙側(cè)痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散

TownsendDE,McCauslandV,McCaulandA,etal.Post-ablation-tubalsterilizationsyndrome.ObstetGynecol.1993,82(3),422-4BaeIH,PagedasAc,BarrCA,etal.Retrospectiveanalysisof305consecutivecasesofendometrialablationandpartialendomyometrialresection.JAmAssocGynecolLaparosc.1996,3(4):549-54子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)檢查所見宮腔鏡見明顯的內(nèi)膜疤痕腹腔鏡見一側(cè)或兩側(cè)輸卵管近端腫脹或積血

治療:

腹腔鏡下輸卵管切除或子宮切除預(yù)防:

盡可能切凈或電凝宮角和宮底內(nèi)膜子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)檢查所見TCRE術(shù)后妊娠708例TCRE，術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年10個(gè)月，共有15人16次妊娠足月分娩宮頸妊娠輸卵管妊娠馮力民，夏恩蘭中華婦產(chǎn)科雜志1998TCRE術(shù)后妊娠708例TCRE，術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年10個(gè)妊娠危險(xiǎn)性早孕流產(chǎn)宮外孕妊娠破裂胎盤置入胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎死宮內(nèi)妊娠危險(xiǎn)性早孕流產(chǎn)健康兒童？對(duì)內(nèi)膜剝除術(shù)后分娩的新生兒，其生長、發(fā)育及智商水平還需繼續(xù)隨訪觀察健康兒童？對(duì)內(nèi)膜剝除術(shù)后分娩的新生兒，其生長、發(fā)育及智商水平子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例KerimisP,ZoltiM,SinwanyG,etal.Uterineruptureafterhysteroscopicresectionofuterineseptum.FertilityandSterility2002

，77(3)

618-620子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例Uterineruptureduringpregnancyinapatientwithahistoryofhysteroscopicmetroplasty.

Obstetrics&Gynecology.1994，83:838-40.宮腔鏡術(shù)后子宮破裂7例[Uterineruptureduringlaborfollowingsurgicalhysteroscopy].[French]

PresseMedicale.1996，25(4):159-61.TCRS術(shù)后子宮破裂一例AngellNF,TanDomingoJ,SiddiqiN.Uterine

ruptureattermafteruncomplicatedhysteroscopicmetroplasty.ObstetGynecol.2002,100(5Pt2):1098-9

子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例惡性腫瘤術(shù)中宮腔鏡術(shù)中意外切除子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例(MarabiniA,GubbiniM,LonatiL,etal.Acaseofunsuspectedendometrialstromalsarcomaremovedbyoperativehysteroscopy.GynecoloOncol.1995,59(3):409-11)粘膜下肌瘤切除子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例(FlamF,RadestadA.Endometrialstromalsarcomadiagnosedbyoperativehysteroscopy.HumRepord.1996,11(12)2797-8)

子宮肌瘤切除術(shù)低度惡性間質(zhì)細(xì)胞肉瘤1例(HansenUD,1998)TCRP出現(xiàn)良性息肉上的局灶性透明細(xì)胞癌1例(PatsnerB.Laterecurrenceofauterineclearcelladenocarinomaconfinedtoanendometrialpolyp:casereport.EurJGynaecolOncol.1998,19(6),522-3)惡性腫瘤術(shù)中宮腔鏡術(shù)中意外切除子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年560例內(nèi)膜剝除，8例二次內(nèi)膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時(shí)間1年，僅1例術(shù)后一年因異常出血，內(nèi)膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年56惡性腫瘤術(shù)后

TCRE術(shù)后8例內(nèi)膜癌的報(bào)道(Valle,1998)惡性腫瘤術(shù)后

TCRE術(shù)后8例內(nèi)膜癌的報(bào)道(V死亡致死原因：嚴(yán)重低鈉血癥、子宮穿孔、空氣栓塞和感染（中毒性休克）共性：術(shù)者無經(jīng)驗(yàn)，缺乏基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，故宮腔鏡手術(shù)不適合初學(xué)者預(yù)防：提高手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的管理能力，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，真正做到“微創(chuàng)”死亡宮腔鏡診治宮腔內(nèi)病變的幾個(gè)焦點(diǎn)問題

宮腔鏡診治宮腔內(nèi)病變的幾個(gè)焦點(diǎn)問題問題1關(guān)于子宮內(nèi)膜癌

問題1關(guān)于子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌的早期診斷宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以“眼見為實(shí)”，可以最直接、近距離地觀察整個(gè)子宮腔而無盲區(qū)

如果經(jīng)US、SIS、CT或MRI檢查已高度可疑子宮內(nèi)膜惡性病變，應(yīng)首選分段診刮。對(duì)臨床癥狀典型同時(shí)具有高危因素，而輔助檢查未證實(shí)內(nèi)膜病變者，則應(yīng)盡快行宮腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜電切術(shù)后殘留內(nèi)膜仍可出現(xiàn)內(nèi)膜癌的發(fā)生，應(yīng)注意嚴(yán)密隨訪、及時(shí)診斷子宮內(nèi)膜癌的早期診斷宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以“眼見為實(shí)”，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Clark等研究AUB宮腔鏡診斷子宮內(nèi)癌和子宮內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確性,分析65篇文獻(xiàn),26346例,3.9%宮腔鏡懷疑癌,其中71.8%是癌;

而不懷疑癌者,有0.6%是癌。認(rèn)為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率高，但謹(jǐn)限于子宮內(nèi)膜病變

ClarkTJ,VoitD,GuptaJK,etal.Accuracyofhysteroscopyinthediagnosisofendometrialcancerandhyperplasia:asystematicquantitativereview.JAMA,2002,288(13):1610-1621關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Clark等研究AUB宮腔鏡診斷子宮內(nèi)癌和子宮關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Marchetti等回顧分析181例子宮內(nèi)膜癌患者,宮腔鏡診斷的敏感度為93.10%,特異性99.9%,陽性預(yù)測值99.96%,陰性預(yù)測值98.18%。宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜定位活檢，其敏感度和特異性可提高到96.55%和100%

MarchettiM,LittaP,LanzaP,etal.Theroleofhysteroscopyinearlydiagnosisofendometrialcancer.EurJGynaecolOncol,2002,23(2):151-153關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Marchetti等回顧分析181例子宮內(nèi)膜癌關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷子宮內(nèi)膜非典型增生17例,子宮切除的組織病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜癌,因子宮內(nèi)膜非典作宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌的危險(xiǎn)度為5.9%（1/17）

AgostiniA,CravelloL,ShojaiR,etal.Riskoffindinganendometrialcancerwhenatypicalhyperplasiawasincidentallydiagnosedonhysteroscopicresectionproducts.EurJObstetGynecolReprodBiol,2002,10:103(1):58-59關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理TCRE與EA涉足子宮內(nèi)膜癌前

和早期子宮內(nèi)膜癌的治療

Vilos等回顧分析10例宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性增生有/無異型的患者,TCRE術(shù)8例病理提示非典型增生。隨訪1-9年,7例無月經(jīng),情況良好,1例無月經(jīng),術(shù)后2年死于結(jié)腸癌,2例子宮切除,標(biāo)本中未見殘留內(nèi)膜作者認(rèn)為熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生病人子宮切除的替代方法VilosGA,HardingPG,EttlerHC.Resectoscopicsurgeryin10womenwithabnormaluterinebleedingandatypicalendometrialhyperplasia.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(2):138-144TCRE與EA涉足子宮內(nèi)膜癌前

和早期子宮內(nèi)膜癌的治療Vi關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術(shù)，病理檢查確定為子宮內(nèi)膜腺癌13例，全部患者TCRE術(shù)后存活半年~9年，無癌復(fù)發(fā)跡象。VilosGA,HardingPG,SilcoxJA,etal.Endometrialadenocarcinomaencounteredatthetimeofhysteroscopicendometrialablation.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(1):40-48關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術(shù)，病理

惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年560例內(nèi)膜剝除，8例二次內(nèi)膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時(shí)間1年，僅1例術(shù)后一年因異常出血，內(nèi)膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年56問題2關(guān)于子宮腺肌病問題2關(guān)于子宮腺肌病問題焦點(diǎn)一種輔助診斷醫(yī)源性誘發(fā)問題焦點(diǎn)一種輔助診斷TCRE與子宮腺肌病宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)灌流液和組織氣化氣體滲入肌壁形成特殊影像可以做為子宮腺肌癥的輔助診斷，指導(dǎo)術(shù)后處理

馮力民，中華婦產(chǎn)科雜志1998;33(7):435-436TCRE與子宮腺肌病宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)灌流液和組織氣化氣體滲入肌TCRE與子宮腺肌病子宮壁