宮腔鏡手術的并發(fā)癥(好醫(yī)生)完整版本課件

宮腔鏡手術并發(fā)癥首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院馮力民宮腔鏡手術并發(fā)癥首都醫(yī)科大學手術即刻與圍手術期并發(fā)癥

子宮穿孔TURP綜合征出血空氣栓塞感染死亡宮腔積血周期性腹痛妊娠復發(fā)惡變手術即刻與圍手術期并發(fā)癥子宮穿孔宮腔積血前瞻性、多中心研究

荷蘭75所醫(yī)院共13,600例，并發(fā)癥共38例，發(fā)生率0.28%診斷性宮腔鏡11,085例，并發(fā)癥為0.13%手術宮腔鏡2,515例，并發(fā)癥為0.95%8例由受訓者引起，30例（79%）由婦科醫(yī)生所致JansenFW,VredvoogdCB,vanUlzenK,etal.Compilcationofhysteroscopy:aprosective,multicenterstudy.ObstetGynecol.2000,96(2):266~267前瞻性、多中心研究荷蘭75所醫(yī)院共13,600例，并發(fā)癥共前瞻性、多中心研究宮腔鏡手術的并發(fā)癥以粘連分解術最高（4.5%），息肉切除術最低（0.4%）宮腔鏡絕育術、子宮縱隔切除術和異物去除術均無并發(fā)癥診斷性宮腔鏡的并發(fā)癥與經驗無關手術宮腔鏡多發(fā)生于有經驗的醫(yī)生，均完成特殊手術50例以上JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267前瞻性、多中心研究宮腔鏡手術的并發(fā)癥以粘連分解術最高（4.5回顧性、多中心研究1995年~1996年925例宮腔鏡手術25例并發(fā)癥(2.7%)，主要為子宮穿孔、灌流液過吸收（超過1L）、低鈉血癥、出血（超過500mL）、腸管和膀胱損傷、宮頸擴張困難。灌流液過吸收最常見，TCRM和TCRS最易發(fā)生并發(fā)癥，TCRP和EA并發(fā)癥最少PropstAM,LibermanRF,HarlowBL,etal.Complicationsofhysteroscopicsurgery:predictingpatientsatrisk.ObstetGyn.2000,96(4):517-20.回顧性、多中心研究1995年~1996年925例宮腔鏡手術2Intraoperativecomplicationsof697consecutiveoperativehysteroscopies697例宮腔鏡手術12例子宮穿孔(1.7%)4例擴宮時發(fā)生另8例:6例腹腔鏡檢查,1例TLH（出血），1例TA（腸管損傷）4例術中出血（6.9%）35例TURP（5%）PasinaAMinervaGinecol.2001Feb;53(1):13-20.

Intraoperativecomplicationso正規(guī)培訓與并發(fā)癥無正規(guī)培訓的內鏡醫(yī)生手術并發(fā)癥的發(fā)生率為正規(guī)培訓的4倍GynaecologicalEndoscopy.5(6):329-333,December1996.

正規(guī)培訓與并發(fā)癥子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥1993AAGL調查713名內鏡醫(yī)生14,707例手術，手術適應癥中78%為異常子宮出血，子宮穿孔發(fā)生率為14.2/1000Operativehysteroscopy:AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists'1993membershipsurvey.

AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.2(2):131-2,1995Feb.

子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥子宮穿孔發(fā)生率國外0.25-25%，平均發(fā)生率1.3％，2.25%并發(fā)腸道損傷國內宮腔鏡檢查0.03%，手術0.4%發(fā)生子宮穿孔的因素術者的經驗：多數(shù)發(fā)生在初始階段或有少量經驗時解剖學部位：子宮底的角部，子宮峽部作用電極：機械性能源較安全手術種類：TCRA，TCRS既往子宮創(chuàng)傷史:CS、D&C、EA子宮穿孔發(fā)生率子宮穿孔33例診斷組14例（0.13%）其中擴張宮頸時發(fā)生10例插入宮腔鏡時4例手術組19例（0.76%）4例發(fā)生在宮腔鏡插入時15例技術操作引起穿孔并出血4例，1例子宮切除，1例剖腹探查并行小腸修補，2例腹腔鏡手術診斷穿孔后診斷組1例完成檢查，手術組完成5例JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267

子宮穿孔33例子宮穿孔大量灌流液進入腹腔，常規(guī)器械或帶有能源的器械通過穿孔的子宮，傷及鄰近器官并發(fā)體液超負荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥子宮穿孔大量灌流液進入腹腔，常規(guī)器械或帶有能源的器械通過穿孔子宮穿孔的識別B超見漿膜下血腫,灌流液溢入腹腔宮腔鏡成為腹腔鏡腹腔鏡見漿膜透亮、起泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面，或腹腔液突然增多腹腔漸進性膨脹化學性腹膜炎子宮穿孔的識別子宮穿孔的嚴重性手術器械引起：例如擴宮器、卵圓鉗和刮匙等，手術停止同時腹腔鏡檢查小穿孔：宮縮劑、抗菌素、密切觀察大穿孔：腹腔鏡下或開腹縫合穿孔來源于能源：立即開腹探查。如穿孔來自滾球電極電凝時，電熱損傷可波及膀胱、腸管等鄰近臟器，術后數(shù)日出現(xiàn)血尿、腹瀉，發(fā)熱、疼痛等癥狀子宮穿孔的嚴重性子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：宮縮劑、抗生素、密切觀察子宮側壁及峽部穿孔：立即開腹探查穿孔情況不明者：腹腔鏡檢查出血：腹腔鏡電凝止血穿孔：較大者需縫合應警惕術后24小時的疼痛子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：宮縮劑、抗生素、密切觀察子宮穿孔的預防宮腔鏡和(或)腹腔鏡監(jiān)護：根據不同的手術選擇最適宜的監(jiān)護方法手術技巧：視野不清時一定不能使用任何能源

TCRE原則上每個部位只切一刀滾球或氣化電極必須滾動

TCRM避免損傷鄰近及對側肌壁

TCRS宮底部容易穿孔子宮穿孔的預防子宮穿孔并發(fā)鄰近臟器損傷腸管損傷：2.25％，最為常見可在腹腔鏡下縫合結腸穿孔：徹底沖洗，放置引流管膀胱損傷：及時縫合，預后良好大血管損傷：血腹，血腫，猝死腹腔鏡不足以評估子宮穿孔可能出現(xiàn)的后果！?。∽訉m穿孔并發(fā)鄰近臟器損傷子宮穿孔的遠期預后感染粘連妊娠后子宮破裂：有8例報道

子宮穿孔的遠期預后感染TURP綜合癥TURP綜合癥膨宮介質膨脹宮腔降低局部組織的高溫、高熱借助液體流動清除血液和組織碎片膨宮介質膨脹宮腔膨宮介質氣體液體膨宮介質氣體氣體CO21925年首次使用氣體膨宮最常使用的氣體是CO2切忌使用腹腔鏡氣腹機CO2膨宮不適于做電切術流速為400ml/min

時出現(xiàn)呼吸加速、心率不齊；1L/min時1分鐘即可導致死亡氣體CO21925年首次使用氣體膨宮氣體CO2氣體流速≤

100ml/min宮內壓≤

100mmHg(通常70--100mmHg)最適流速40--80ml/min最適宮內壓60--100mmHg氣體CO2氣體流速≤100ml/min

氣體

CO2優(yōu)點：無色、無毒、不易燃安全、吸收快圖像清晰易取得不與血液相混氣體CO2優(yōu)點：

氣體

CO2缺點：－－氣體膨宮裝置昂貴－－產生的氣泡妨礙視野－－術后肩痛－－氣體易泄漏－－僅用于診斷氣體CO2缺點：液體高粘度膨宮液--葡聚糖-70低粘度膨宮液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、

生理鹽水液體高粘度膨宮液--葡聚糖-70低粘度膨宮液5-10%葡萄糖生理鹽水1.5%甘氨酸４％山梨醇５％甘露醇低粘度膨宮液5-10%葡萄糖低粘度膨宮液－

葡萄糖／生理鹽水優(yōu)點：－－容易制備－－便宜－－與體液相同低粘度膨宮液－

葡萄糖／生理鹽水優(yōu)點：低粘度膨宮液－

葡萄糖／生理鹽水缺點：－－與血液相混－－術中用量大－－體液超負荷低粘度膨宮液－

葡萄糖／生理鹽水缺點：低粘度膨宮液－－

甘氨酸非必需氨基酸等滲液肝臟代謝，在腎臟形成乙醛酸（高草酸鹽尿）在肝臟去氨基，形成氨（高血氨癥）液體超負荷（稀釋性低鈉血癥）凝血功能改變（高碳酸血癥）低粘度膨宮液－－

甘氨酸非必需氨基酸低粘度膨宮液－－甘露醇滲透利尿作用，能減輕體液超負荷利尿、脫水導致術后低血壓凡接觸的部位在液體干燥后形成一層粉末，難以清洗適用于胰島功能障礙者：糖尿病、老年患者低粘度膨宮液－－甘露醇滲透利尿作用，能減輕體液超負荷理想的膨宮液的標準無菌、無毒、透明性好不導電，能維持機體滲透壓易制備、相對便宜代謝產物少而無害理想的膨宮液的標準無菌、無毒、透明性好宮腔鏡電切術中應用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

馮力民夏恩蘭中華婦產科雜志1996,31(5)宮腔鏡電切術中應用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

馮力民研究方法于術前、術終、術后1小時、術后4小時、手術次日晨共5次抽取靜脈血，查血鉀、血鈉、血氯、血糖、血漿滲透壓B超監(jiān)護手術全程研究方法于術前、術終、術后1小時、術后4小時、手術次日血鉀的改變A:術前B:術終C:術后1小時D:術后4小時E:術日次晨血鉀的改變A:術前血鈉的改變A:術前B:術終C:術后1小時D:術后4小時E:術日次晨血鈉的改變A:術前血氯的改變A:術前B:術終C:術后1小時D:術后4小時E:術日次晨血氯的改變A:術前血糖的改變A:術前B:術終C:術后1小時D:術后4小時E:術日次晨血糖的改變A:術前血漿滲透壓的改變A:術前B:術終C:術后1小時D:術后4小時E:術日次晨血漿滲透壓的改變A:術前結論5%葡萄糖作為宮腔鏡下手術灌流液是安全、有效、經濟的，且使用簡便若術中出現(xiàn)灌流液滲入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途徑，更要密切注意灌流液的吸收一過性高血糖不會加重低鈉血癥的反應結論5%葡萄糖作為宮腔鏡下手術灌流液是安全、有效體液超負荷TURP綜合征液體超負荷（指膨宮液吸收>1500ml）發(fā)生率0.2%，決定于：－－水靜壓－－手術時間－－膨宮液的性質體液超負荷TURP綜合征液體超負荷（指膨宮液吸收>1TURPSyndrome發(fā)展史11946年Greey指出TURP手術時，以蒸餾水作灌流液，由于切除創(chuàng)面靜脈開放，灌流液入體內，促使循環(huán)量驟增，大量紅血球破壞，形成大量血紅蛋白，引起腎功能損害。Greey首報58歲TURP出現(xiàn)昏迷、惡心、尿量下降，死于腎衰。尸解：腎小管腫脹、變性并有管型形成。結論：高血紅蛋白血癥TURPSyndrome發(fā)展史11946年Greey指出TURPSyndrome發(fā)展史2動物實驗：血紅蛋白注入動物體內，大量血紅蛋白進入血循環(huán)，不引起腎功損害人體試驗：在人體中注入50g血紅蛋白，30h完全排出體外，對腎功無損害TURPSyndrome發(fā)展史2動物實驗：血紅蛋白注入動TURPSyndrome發(fā)展史31955年Hagstrom首次命名了TURP綜合癥描述了典型的臨床癥狀：煩躁不安、惡心嘔吐、反應遲鈍、少尿和腎功能衰竭明確指出其真正原因是血鈉的突然降低TURPSyndrome發(fā)展史31955年HagstroTURPSyndrome發(fā)展史4發(fā)生率7—29%死亡率0.6—1.6%嚴重者死亡率高達50%TURPSyndrome發(fā)展史4發(fā)生率7—29%TURPSyndrome發(fā)展史5宮腔鏡手術手術也是在持續(xù)灌流狀態(tài)下進行，故同樣會產生TURP綜合癥，被稱之為女性TURP綜合癥（FemalTURPSyndrom）JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendo-scopiccurettage:The"FemalTURPSyndrome"?AnesthAnalg.1994;78:1180-1181.被稱之為TCRE綜合癥（Transcervicalendometrialresectionsyndrome）McSwineyM,HargreavesM.Forum:Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia.1995;50:254-258.TURPSyndrome發(fā)展史5宮腔鏡手術手術也是在持續(xù)

TURP綜合征病生理改變膨宮液的過度吸收導致：－－稀釋性低鈉血癥－－紅細胞在非等滲液中溶解－－神經系統(tǒng)紊亂，如抽搐和昏迷－－腦水腫、腦疝、死亡TURP綜合征病生理改變膨宮液的過度吸收導致：

TURP綜合征臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性高血容量血癥－－心率加快,血壓增高－－血壓降低，惡心，嘔吐，頭痛，視物模糊、躁動－－呼吸困難，肺水腫－－心率不齊，心率減慢，CVP增高，心衰－－溶血－－呼吸更困難，組織產生過多乳酸，代謝性酸中毒－－心衰惡化：休克，嚴重的室性心律失常，死亡－－神智混亂，昏睡，死亡TURP綜合征臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性宮腔鏡手術的并發(fā)癥(好醫(yī)生)完整版本課件

TURP綜合征治療－－生命體征監(jiān)護－－低鈉血癥治療－－抗心衰治療－－肺水腫治療－－腦水腫治療－－糾正電解質及酸堿平衡紊亂TURP綜合征治療低鈉血癥治療強力利尿補鈉低鈉血癥治療強力利尿強力利尿注意事項注意劑量，過量—血容量不足?？蓽y定血紅蛋白含量及尿比重，也可測定中心靜脈壓決定利尿劑使用量注意血清電解質，防止低鉀強力利尿注意事項注意劑量，過量—血容量不足?？蓽y定血紅蛋白含補鈉量所需補鈉量=(血鈉正常值－測得血鈉值)×52％×公斤體重52％指人的體液總量占體重的比率補鈉量所需補鈉量=(血鈉正常值－測得血鈉值)×補鈉0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10%×20x+0.9%×500X=7.5(支)補鈉0.9%NaCl補鈉要點忌快速、高濃度靜脈補鈉低鈉血癥的急性期，以每小時提高1-2mEq/L速度補充鈉離子即可緩解癥狀24小時內血漿滲透壓的增高不能超過12mOsm/L動態(tài)監(jiān)測血電解質和排尿量。通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補充生理鹽水極為有效一般先給1/3或1/2的量，使細胞外液的滲透壓升高，細胞內的水分向細胞外轉移，細胞功能恢復，觀察半小時，根據神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平，酌情輸入剩余的高滲鹽水補鈉量能夠維持血鈉水平在130mEq/L（輕度低鈉）補鈉要點忌快速、高濃度靜脈補鈉Diureticagentandsalineinfusionwereusedtotreat5casesoftransurethralresectionofprostate(TURP)syndromeeffectively.XiaE,XiaE,ChenF.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2001Oct;36(10):596-9.Diureticagentandsalineinfu急性心衰的治療半坐位除使用利尿劑外，還需使用洋地黃制劑原理增強心肌收縮力，以增加心輸出量、減慢心率周圍血管收縮和肝靜脈收縮，減少靜脈回流用量西地蘭：0.4mg靜脈緩慢推注洋地黃化的制劑：1.0—1.2mg靜脈緩慢推注急性心衰的治療半坐位肺水腫治療血液稀釋，RBC減少，攜氧能力降低氣體交換障礙，造成低氧血癥肺水腫肺水腫治療血液稀釋，RBC減少，攜氧能力降低氣體交換障礙，造肺水腫治療1低氧血癥治療鼻導管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩給氧上述治療無效，PO2在50mmHg以下，氣管插管：開始時間歇正壓呼吸，仍無效，使用呼吸末正壓呼吸，以提高功能殘氣量，有效阻止呼氣時肺泡萎陷肺水腫治療1低氧血癥治療肺水腫治療2除泡劑應用鼻導管吸氧時，75—95%酒精放入濾過瓶內，與氧氣一起吸入面罩給氧時用20—30%的酒精肺水腫治療2除泡劑應用肺水腫治療3關于嗎啡心衰和其他原因肺水腫時可采用嗎啡，但TURP造成的肺水腫不宜使用嗎啡促使抗利尿激素釋放，使排尿減少，加重水中毒肺水腫治療3關于嗎啡腦水腫治療高濃度尿素—滲透性利尿劑血管內液的滲透壓高于組織滲透壓，水分從腦組織中進入血管內皮質類固醇激素—地塞米松穩(wěn)定細胞膜，減少毛細血管通透性，減輕腦水腫腦水腫治療高濃度尿素—滲透性利尿劑糾正電解質平衡低血鉀大量使用利尿劑，造成低血鉀，心律紊亂測血鉀，心電監(jiān)護代謝性酸中毒測PH靜點4%NAHCO3糾正電解質平衡低血鉀TURP綜合征預防措施手術時間最好<30分鐘利尿使用等滲液低壓灌流≤100mmHg或≤平均動脈壓測負欠量避免切除過多的肌層組織≤3～4mm灌流系統(tǒng)的出水管連接負壓吸引TURP綜合征預防措施手術時間最好<30分鐘體液超負荷的處理

血鈉下降值(mOsm/L)

灌流液出入量差值(ml)處理原則0~5≤500不需處理8~10≤1000嚴密觀察(測血鈉，利尿)16~201000~2000停止手術(動態(tài)觀察血鈉濃度，補鈉，利尿)>20＞2000(警界值,可致死)

ICU(會診，補鈉，利尿)體液超負荷的處理血鈉下降值灌流液出入量差值處理原則0~體液超負荷的危險度評分標準評分0123經產婦是否內膜預處理是否宮腔長度(cm)<889-10>10粘膜下肌瘤無有體液超負荷的危險度評分標準評分0123經產婦是否內膜預處理是體液超負荷的高危評分

Molnar,BG.etal.GynecolEndosc,1992低危0~2中危3~7高?！?體液超負荷的高危評分Molnar,BG.etal.ReducingthePotentialforHyponatremia

減少低鈉血癥的發(fā)生使用等鈉膨宮介質減少低鈉血癥的發(fā)生ReducingthePotentialforHyp中心靜脈壓大于5cmH2O—液體吸收過多大于5cmH2O—高血容量和低鈉血癥若中心靜脈壓正常，可延長電切時間中心靜脈壓大于5cmH2O—液體吸收過多AsimpletechniquetoreducefluidintravasationduringendometrialresectionIn20patients,temporarycessationofsurgeryintheformofa10-minuteglycine-freeintervalreducedtherateoffluidintravasationby38.75%to85.81%(mean67.09%)inthelaterpartofsurgery.Thiswaspossiblyduetohemostaticsealingofopenbloodvesselswhichpreventedfurtherintravasationofdistendingmediumintosystemiccirculation.KumarA,JAmAssocGynecolLaparosc.2004Feb;11(1):83-5.Asimpletechniquetoreducef術中及術后出血常規(guī)止血方法無效時，可置入Foley球囊導尿管注水10-20ml，宮內壓力可達180-270mmHg，壓迫6-8小時取出，避免子宮壁缺血壞死術中及術后出血靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞：空氣進入靜脈創(chuàng)傷的后果醫(yī)源性并發(fā)癥空氣的三種成份：氧氣、CO2和氮氣（空氣栓塞）靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞：空氣進入靜脈靜脈空氣栓塞發(fā)生率準確發(fā)生率未可知：無癥狀、未被發(fā)現(xiàn)、未報道CO2宮腔鏡檢查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995CO2宮腔鏡檢查：051%（1/3932）。Brandner,1999只有10%～50%

導致嚴重事故,3/17000Imasogic,2002靜脈空氣栓塞發(fā)生率準確發(fā)生率未可知：無癥狀、未被發(fā)現(xiàn)、未報道靜脈空氣栓塞發(fā)生率宮腔鏡檢查CO2膨宮：1985-1999報道8例，2例死亡，1例一過性失明，1例永久性腦損害，4例治療后痊愈液體膨宮：1992國外報道1例死亡，夏恩蘭教授報道1例痊愈宮腔鏡手術：1989-1996報道13例，9例死亡，1例永久性腦損害靜脈空氣栓塞發(fā)生率宮腔鏡檢查病因學空氣的來源膨宮介質：CO2進水管中的空氣組織氣化產生的空氣進入途徑暴露的靜脈和子宮切緣的靜脈竇病因學空氣的來源誘因：壓力梯度血管外壓力當子宮內壓高于血管壓時，可能會發(fā)生無癥狀的、癥狀的和致死性的VAE

血管內負壓心臟舒張期產生的負壓、改良膀胱截石位時子宮和心臟的高度差、子宮和體循環(huán)的壓力梯度均可導致空氣吸收入血液循環(huán)誘因：壓力梯度血管外壓力病理生理學少量氣體無影響，非癥狀性中量氣體聚集于循環(huán)中導致肺損傷多量氣體可導致右心室輸出受阻、心源性休克和循環(huán)衰竭病理生理學少量氣體腦缺氧大腦是機體最需氧的器官大腦重量只占體重的2%-3%

其氧耗為總量的20%-30%心輸出量的15%供應大腦腦組織中無能量供應物質大腦完全缺氧8-15″意識喪失,6-10′不可逆性損傷腦缺氧大腦是機體最需氧的器官

臨床癥狀與空氣量有關早期重要癥狀憋氣、嗆咳、面色青紫呼氣末CO2壓力突然降低心動過緩,血壓下降SPO2↓水輪音-心前區(qū)大的機器樣汩汩音導致心肺功能衰竭和心搏停止迅速發(fā)展的循環(huán)休克和突然死亡

臨床癥狀與空氣量有關VAE監(jiān)護呼氣末CO2壓力監(jiān)護VAE監(jiān)護呼氣末CO2壓力監(jiān)護VAE監(jiān)護VAE發(fā)病突然、發(fā)展快，難以治療，常導致嚴重損傷或死亡術中監(jiān)護持續(xù)心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)護監(jiān)測呼氣末CO2壓力和CO2水平測量SpO2超聲心動圖中心靜脈置管及抽吸氣體VAE監(jiān)護VAE發(fā)病突然、發(fā)展快，難以治療，常導致嚴重損傷緊急處理一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進一步吸收倒轉頭低臀高位，左側臥位開放靜脈，推注地塞米松正壓給氧明顯呼吸困難或頑固性低氧血癥患者氣管插管術空氣池置中心靜脈導管監(jiān)測心內壓和肺動脈壓，然后抽吸空氣高壓氧治療緊急處理一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進一步吸收高壓氧治療傳統(tǒng)治療：死亡率30%，存活者常遺留有永久性或不可復性神經損傷高壓氧治療：死亡率降至6%基本原理：

減少氣泡直徑和表面面積以降低其壓力、促其溶解對抗VAE組織缺氧的影響并替代氣泡內的惰性氣體高壓氧治療傳統(tǒng)治療：死亡率30%，存活者常遺留有永久性或不預防針對發(fā)病學停止使用注入氣體方法減少血管傷緣的暴露降低宮腔內壓加強監(jiān)護避免頭低臀高位小心擴張宮頸管未產婦或既往宮頸手術史者應用滲透性擴宮棒術前排空進水管空氣宮頸擴張后封閉陰道或濕紗布堵住宮頸-不要將宮頸暴露于空氣術中使用最低有效膨宮壓力監(jiān)護血壓、心率、SPO2和呼氣末CO2分壓有爭議的：中心靜脈插管、超聲波檢查預防針對發(fā)病學避免頭低臀高位預防：不要忽略

使用靜脈輸液裝置膨宮時：如果膨宮液為玻璃器皿盛裝，應將針頭通過瓶帽插入液體若兩針頭距離太近(≤5mm），可能管中會有足夠的氣體流入宮腔，成為VAE的氣體來源預防：不要忽略使用靜脈輸液裝置膨宮時：深靜脈血栓（DVT）高危因素年齡手術時間既往DVT病史放射線曝露史膝關節(jié)水腫嚴重靜脈炎體位改變深靜脈血栓（DVT）高危因素年齡超聲Doppler診斷DVT的標準如下

見到血栓影象靜脈壁斷續(xù)靜脈腔不能被壓縮超聲Doppler診斷DVT的標準如下DVT治療一旦確診DVT，制動藥物溶栓：肝素、法華令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓藥物外科手術切開取栓在大靜脈置網溶栓，以免脫落的小栓子隨血流引起肺栓塞DVT治療一旦確診DVT，制動感染發(fā)生率：0.3-3%個案報道輸卵管卵巢膿腫真菌性腹膜炎子宮穿孔并發(fā)左側宮旁及闊韌帶膿腫宮腔積膿和菌血癥中毒性休克盆腔膿腫和肝膿腫感染感染Thirty(1.42%)infectionsoccurred.Therewere18(0.85%)casesofendometritisand12urinarytractinfections.Noothersevereinfectiouscomplicationswerereported.Theriskforearly-onsetendometritiswashigherafterlysisofsynechiaecomparedwithendometrectomy,fibroma,orpolypresections..AgostiniA,CravellL,ShojaiR,etal.Postoperativeinfectionandsurgicalhysteroscopy.FertilityandSterility2002

77(4)

766-768感染Thirty(1.42%)infection預防感染術前常規(guī)婦科檢查術前一天使用抗生素，若長期出血，應術前術后用抗生素至少三天嚴格器械消毒?。?！預防感染術前常規(guī)婦科檢查可能病因子宮粘連宮底殘留內膜、子宮角部內膜未破壞導致宮腔積血醫(yī)源性或漸進性腺肌病發(fā)生率：11%MintsM,RadestadA,RylanderE.Followupofhysteroscopicsurgeryformenorrhagia.ActaObstet-GynecolScand.1998,77(4):435-8)術后晚期腹痛術后晚期腹痛TCRE術后積血TCRE術后積血子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)定義：絕育后TCRE,殘存有功能內膜,輸卵管積血Townsend首報6例(1993)Bae報道6例(1996)夏恩蘭教授報道4例(1999)癥狀：周期性出現(xiàn)或持續(xù)存在一側或雙側痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散

TownsendDE,McCauslandV,McCaulandA,etal.Post-ablation-tubalsterilizationsyndrome.ObstetGynecol.1993,82(3),422-4BaeIH,PagedasAc,BarrCA,etal.Retrospectiveanalysisof305consecutivecasesofendometrialablationandpartialendomyometrialresection.JAmAssocGynecolLaparosc.1996,3(4):549-54子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)檢查所見宮腔鏡見明顯的內膜疤痕腹腔鏡見一側或兩側輸卵管近端腫脹或積血

治療:

腹腔鏡下輸卵管切除或子宮切除預防:

盡可能切凈或電凝宮角和宮底內膜子宮內膜去除－輸卵管絕育術后綜合征(PASS)檢查所見TCRE術后妊娠708例TCRE，術后隨訪3個月至5年10個月，共有15人16次妊娠足月分娩宮頸妊娠輸卵管妊娠馮力民，夏恩蘭中華婦產科雜志1998TCRE術后妊娠708例TCRE，術后隨訪3個月至5年10個妊娠危險性早孕流產宮外孕妊娠破裂胎盤置入胎兒宮內發(fā)育遲緩胎死宮內妊娠危險性早孕流產健康兒童？對內膜剝除術后分娩的新生兒，其生長、發(fā)育及智商水平還需繼續(xù)隨訪觀察健康兒童？對內膜剝除術后分娩的新生兒，其生長、發(fā)育及智商水平子宮破裂TCRS術后子宮破裂一例KerimisP,ZoltiM,SinwanyG,etal.Uterineruptureafterhysteroscopicresectionofuterineseptum.FertilityandSterility2002

，77(3)

618-620子宮破裂TCRS術后子宮破裂一例子宮破裂TCRS術后子宮破裂一例Uterineruptureduringpregnancyinapatientwithahistoryofhysteroscopicmetroplasty.

Obstetrics&Gynecology.1994，83:838-40.宮腔鏡術后子宮破裂7例[Uterineruptureduringlaborfollowingsurgicalhysteroscopy].[French]

PresseMedicale.1996，25(4):159-61.TCRS術后子宮破裂一例AngellNF,TanDomingoJ,SiddiqiN.Uterine

ruptureattermafteruncomplicatedhysteroscopicmetroplasty.ObstetGynecol.2002,100(5Pt2):1098-9

子宮破裂TCRS術后子宮破裂一例惡性腫瘤術中宮腔鏡術中意外切除子宮內膜間質肉瘤1例(MarabiniA,GubbiniM,LonatiL,etal.Acaseofunsuspectedendometrialstromalsarcomaremovedbyoperativehysteroscopy.GynecoloOncol.1995,59(3):409-11)粘膜下肌瘤切除子宮內膜間質肉瘤1例(FlamF,RadestadA.Endometrialstromalsarcomadiagnosedbyoperativehysteroscopy.HumRepord.1996,11(12)2797-8)

子宮肌瘤切除術低度惡性間質細胞肉瘤1例(HansenUD,1998)TCRP出現(xiàn)良性息肉上的局灶性透明細胞癌1例(PatsnerB.Laterecurrenceofauterineclearcelladenocarinomaconfinedtoanendometrialpolyp:casereport.EurJGynaecolOncol.1998,19(6),522-3)惡性腫瘤術中宮腔鏡術中意外切除子宮內膜間質肉瘤

惡性腫瘤術后

1983年~1994年560例內膜剝除，8例二次內膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時間1年，僅1例術后一年因異常出血，內膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod惡性腫瘤術后

1983年~1994年56惡性腫瘤術后

TCRE術后8例內膜癌的報道(Valle,1998)惡性腫瘤術后

TCRE術后8例內膜癌的報道(V死亡致死原因：嚴重低鈉血癥、子宮穿孔、空氣栓塞和感染（中毒性休克）共性：術者無經驗，缺乏基礎知識和基本技能，故宮腔鏡手術不適合初學者預防：提高手術技巧和圍手術期的管理能力，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，真正做到“微創(chuàng)”死亡宮腔鏡診治宮腔內病變的幾個焦點問題

宮腔鏡診治宮腔內病變的幾個焦點問題問題1關于子宮內膜癌

問題1關于子宮內膜癌

子宮內膜癌的早期診斷宮腔鏡技術使婦科醫(yī)生可以“眼見為實”，可以最直接、近距離地觀察整個子宮腔而無盲區(qū)

如果經US、SIS、CT或MRI檢查已高度可疑子宮內膜惡性病變，應首選分段診刮。對臨床癥狀典型同時具有高危因素，而輔助檢查未證實內膜病變者，則應盡快行宮腔鏡檢查。子宮內膜電切術后殘留內膜仍可出現(xiàn)內膜癌的發(fā)生，應注意嚴密隨訪、及時診斷子宮內膜癌的早期診斷宮腔鏡技術使婦科醫(yī)生可以“眼見為實”，關于子宮內膜癌Clark等研究AUB宮腔鏡診斷子宮內癌和子宮內膜增生的準確性,分析65篇文獻,26346例,3.9%宮腔鏡懷疑癌,其中71.8%是癌;

而不懷疑癌者,有0.6%是癌。認為宮腔鏡診斷子宮內膜癌準確率高，但謹限于子宮內膜病變

ClarkTJ,VoitD,GuptaJK,etal.Accuracyofhysteroscopyinthediagnosisofendometrialcancerandhyperplasia:asystematicquantitativereview.JAMA,2002,288(13):1610-1621關于子宮內膜癌Clark等研究AUB宮腔鏡診斷子宮內癌和子宮關于子宮內膜癌Marchetti等回顧分析181例子宮內膜癌患者,宮腔鏡診斷的敏感度為93.10%,特異性99.9%,陽性預測值99.96%,陰性預測值98.18%。宮腔鏡檢查結合子宮內膜定位活檢，其敏感度和特異性可提高到96.55%和100%

MarchettiM,LittaP,LanzaP,etal.Theroleofhysteroscopyinearlydiagnosisofendometrialcancer.EurJGynaecolOncol,2002,23(2):151-153關于子宮內膜癌Marchetti等回顧分析181例子宮內膜癌關于子宮內膜癌Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷子宮內膜非典型增生17例,子宮切除的組織病理學診斷發(fā)現(xiàn)1例子宮內膜癌,因子宮內膜非典作宮腔鏡手術發(fā)現(xiàn)子宮內膜腺癌的危險度為5.9%（1/17）

AgostiniA,CravelloL,ShojaiR,etal.Riskoffindinganendometrialcancerwhenatypicalhyperplasiawasincidentallydiagnosedonhysteroscopicresectionproducts.EurJObstetGynecolReprodBiol,2002,10:103(1):58-59關于子宮內膜癌Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理TCRE與EA涉足子宮內膜癌前

和早期子宮內膜癌的治療

Vilos等回顧分析10例宮腔鏡診斷子宮內膜單純性、復雜性增生有/無異型的患者,TCRE術8例病理提示非典型增生。隨訪1-9年,7例無月經,情況良好,1例無月經,術后2年死于結腸癌,2例子宮切除,標本中未見殘留內膜作者認為熟練的宮腔鏡電切術可能作為有條件隨訪非典型增生病人子宮切除的替代方法VilosGA,HardingPG,EttlerHC.Resectoscopicsurgeryin10womenwithabnormaluterinebleedingandatypicalendometrialhyperplasia.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(2):138-144TCRE與EA涉足子宮內膜癌前

和早期子宮內膜癌的治療Vi關于子宮內膜癌Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術，病理檢查確定為子宮內膜腺癌13例，全部患者TCRE術后存活半年~9年，無癌復發(fā)跡象。VilosGA,HardingPG,SilcoxJA,etal.Endometrialadenocarcinomaencounteredatthetimeofhysteroscopicendometrialablation.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(1):40-48關于子宮內膜癌Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術，病理

惡性腫瘤術后

1983年~1994年560例內膜剝除，8例二次內膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時間1年，僅1例術后一年因異常出血，內膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod惡性腫瘤術后

1983年~1994年56問題2關于子宮腺肌病問題2關于子宮腺肌病問題焦點一種輔助診斷醫(yī)源性誘發(fā)問題焦點一種輔助診斷TCRE與子宮腺肌病宮腔鏡術中發(fā)現(xiàn)灌流液和組織氣化氣體滲入肌壁形成特殊影像可以做為子宮腺肌癥的輔助診斷，指導術后處理

馮力民，中華婦產科雜志1998;33(7):435-436TCRE與子宮腺肌病宮腔鏡術中發(fā)現(xiàn)灌流液和組織氣化氣體滲入肌TCRE與子宮腺肌病子宮壁