內(nèi)外科相關(guān)護理學

高職護理專業(yè)內(nèi)外科護理學——胰腺炎病人的護理

急性胰腺炎學習目標1、了解急性胰腺炎病因、病理2、熟悉急性胰腺炎的治療原則3、掌握急性胰腺炎的護理評估和護理措施定義是指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥。常見的急腹癥之一分類急性胰腺炎單純性（水腫性）出血壞死性（重癥）伴有臟器功能障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥者或二者兼有者病因一膽道疾?。鹤畛Ｒ姡?0%結(jié)石等膽道疾病膽道梗阻膽汁逆流、活化胰酶病因二過量飲酒和暴飲暴食：30%酒精刺激胃酸促胰素和胰液分泌增多過量飲酒等增加Oddi括約肌的阻力過量飲酒等對胰腺直接毒性作用病因三代謝異常：高脂血癥；高鈣血癥損傷：手術(shù)、外傷、檢查其它：藥物或毒性物質(zhì)；特異性感染總之，各種原因?qū)е履懼戳魅胍裙堋⒁纫悍置谠龆嗷蚺懦稣系K是導致急性胰腺炎的主要原因。病理生理一當膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓增高，使胰管破裂、上皮受損，胰液中的大量胰酶被激活。胰蛋白酶彈性蛋白酶彈性組織激活

溶解破壞血管壁和胰腺導管

胰腺充血、出血、壞死病理生理二

胰蛋白酶激活磷脂酶A分解甘油磷脂溶血卵磷脂溶解破壞胰腺細胞膜和線粒體膜結(jié)構(gòu)

引起胰腺和胰周組織廣泛壞死病理生理三脂肪酶分解脂肪，與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，血鈣下降。大量胰酶被腹膜吸收入血，血淀粉酶和脂肪酶升高。消化酶和壞死組織液可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，進入全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。兩型區(qū)別急性水腫型胰腺炎： 胰腺間質(zhì)充血、水腫，并有中性粒細胞和單核細胞浸潤。急性出血壞死型胰腺炎： 胰腺廣泛出血、壞死。腹腔內(nèi)有血性腹水，胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶分期急性反應期全身感染期殘余感染期護理評估臨床表現(xiàn)輔助檢查實驗室檢查影像檢查腹腔穿刺治療措施治療原則：減少及抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，解痙鎮(zhèn)痛，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持有效血容量，預防和治療并發(fā)癥。非手術(shù)治療手術(shù)治療并發(fā)癥治療護理護理診斷護理措施臨床表現(xiàn)（癥狀）腹痛惡心、嘔吐、腹脹：吐后腹痛不減輕發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天水、電解質(zhì)紊亂：脫水、代酸、代堿，低鈣（手足抽搐）低血壓或休克：出血壞死型胰腺炎臨床表現(xiàn)（體征）急性水腫型：有上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛。出血壞死型：有腹膜炎體征，有腹水癥，皮下出血：Grey-Turner征；Cullen征返回實驗室檢查血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶及其它返回血清淀粉酶發(fā)病3~12小時內(nèi)升高，24~48h達高峰,48h后開始下降，持續(xù)2~3天。升高大于500u/dl（正常40-180u/dl，Somogyi法），即提示本病淀粉酶的高低不一定反應病情輕重，出血壞死胰腺炎淀粉酶可正?；蛳陆?。其他急腹癥血淀粉酶也可升高，但不超過2倍返回尿淀粉酶敏感指標升高較晚，在發(fā)病后12~14小時開始升高，下降較慢，持續(xù)1~2周但易受患者尿量的影響明顯升高具有意義。（正常值80-300u/dl，Somogyi法）返回血清脂肪酶及其它在病后24~72小時開始上升，升高超過1.5U，持續(xù)7~10，對就診較晚的急性胰腺炎有診斷價值。其它：白細胞升高高血糖低血鈣CPR（C反應蛋白）升高返回影像檢查腹部CT檢查：對急性胰腺炎的嚴重程度，附近器官是否累及，可提供詳細資料。B型超聲波檢查：對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷價值。腹部X線平片：可見橫結(jié)腸、胃充氣擴張，左側(cè)膈肌升高，左下胸腔積液等返回腹部CT檢查胰腺彌漫性增大，邊緣模糊。胰周脂肪間隙消失，胰內(nèi)、胰周積液。返回腹腔穿刺穿刺液外觀呈血性混濁，見脂肪小滴并發(fā)感染時呈膿性血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴重程度。返回腹痛——主要癥狀誘因：高脂餐、暴飲暴食、膽道疾病發(fā)作時間：突然發(fā)作性質(zhì)：持續(xù)性、刀割樣劇痛部位：起始于上腹、偏右或偏左，帶束狀，放射至腰背部緩解方式：取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥不能緩解，進食可加重。返回皮下出血外溢的胰液沿組織間隙到達皮下，溶解皮下脂肪使毛細血管破裂出血，表現(xiàn)為皮膚出血斑。Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部藍棕色斑Cullen征：臍周青紫色斑返回非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓藥物治療腹腔灌洗療法：重癥胰腺炎內(nèi)鏡治療：Oddi括約肌切開引流中藥治療：通里攻下、清熱解毒、活血化淤返回藥物治療解痙鎮(zhèn)痛：阿托品或654-2肌注；哌替啶抗膽堿能藥物：阿托品、654-2H2受體拮抗劑:抑酸藥激素類生長抑素：施他寧、奧曲肽抑制胰酶活性的藥物抗感染：青霉素、鏈霉素、頭孢類返回手術(shù)治療適應證：①重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎②膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者③非手術(shù)治療無效④上腹外傷，進行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應立即手術(shù)探查。⑤反復發(fā)作，證實十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者⑥并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者手術(shù)方法：①胰包膜切開及引流：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的張力，改善胰腺血運和減輕腹痛。切開后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害，滲出及壞死，防止感染。多個側(cè)孔的矩形管②病灶清除術(shù)：將胰腺壞死組織清除，可防止嚴重感染及壞死病灶的發(fā)展但勿傷及胰管，注意局部止血以發(fā)病7～10天進行為宜。

③胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死75％時或十二指腸受到嚴重破壞這種特定的情況下，可作全胰切除（GDP），有成功的報告，但死亡率高，操作亦有一定困難，且生存中終生需外源胰島素維持。④持續(xù)腹腔灌洗：消除腹腔內(nèi)有毒物質(zhì)，每次1000～1500ml，約15～20分鐘后注完，保留20～30分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變，每1～2小時重復一次，注意勿傷及腸管及注入量過大時加重呼吸困難。

腹腔雙套沖洗引流管

⑤膽道手術(shù)：對膽道結(jié)石、蛔蟲等，應作適當處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進行侵襲性較大的手術(shù)。返回護理診斷疼痛有體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體溫過高知識缺乏潛在并發(fā)癥：休克、MDOS、感染、出血、胰瘺、膽瘺返回胰引流管護理留置2周后胰引流液減少細菌培養(yǎng)陰性腹部無陽性體征切口愈合好可考慮拔管返回健康教育向患者及家屬介紹本病的誘發(fā)因素及易復發(fā)性特性。教育患者改變不良的飲食習慣，積極治療膽道疾病告知患者及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物如有高血糖癥，遵醫(yī)囑服用降糖藥或注射胰島素，定時查血糖、尿糖，將血糖控制在穩(wěn)定水平，防止各種并發(fā)癥注意腹部癥狀和體征避免情緒激動，過度勞累，保持良好的精神狀態(tài)返回急性反應期

（二周以內(nèi)）發(fā)