2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年重點(diǎn)考題集錦附含答案

（圖片大小可自由調(diào)整）2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年重點(diǎn)考題集錦含答案第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共100題)1.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。2.請(qǐng)指出肩胛下角、胸骨上窩、鎖骨中線、腋中線、肩胛間區(qū)體表位置（須邊指點(diǎn)邊口述檢查內(nèi)容）（4分）3.肺部聽診檢查（口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）4.慢性再生障礙性貧血［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb45g/L，RBC1.5×10/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC3.0×10/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×10/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-)，尿Rous試驗(yàn)陰性。5.腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）6.急性心肌梗死糖尿病2型［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×10/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×10/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)7.病歷摘要女性，24歲，怕熱、多汗伴心悸6個(gè)月。患者6個(gè)月前開始無(wú)明顯原因出現(xiàn)怕熱、多汗伴心悸，活動(dòng)后加重，夜間睡眠時(shí)感覺心跳明顯，伴多食，由原來的每餐一碗增至2～3碗飯，易饑，經(jīng)常未到進(jìn)餐時(shí)間即感饑餓，且難以忍受。大便次數(shù)增多，3～5次/天，成形，脾氣急躁。無(wú)明顯煩渴多飲、尿量增多，無(wú)頸前疼痛、眼球突出、脛前水腫，一直未予注意，起病以來入睡困難，小便無(wú)明顯變化，體重下降15kg，既往體健，無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、咳嗽、腹瀉病史，無(wú)糖尿病、肝病、腎病和心臟病史。無(wú)吸煙嗜好。無(wú)遺傳病家族史，母親有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，已治愈。查體：T37.2℃，P116次/分，R22次/分，BP120/60mmHg。突眼（-）。甲狀腺Ⅱ度彌漫腫大，對(duì)稱，未扣及包塊，質(zhì)軟，雙上極可聞及血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率116次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟無(wú)壓痛肝脾肋下未觸及，雙脛前無(wú)水腫，手顫（+）。輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常，空腹血糖5.2mol/L，F(xiàn)T3和FT4顯著升高，TSI降低。ECG：竇性心律過速。8.看T波9.患者女性，21歲，因車禍右小腿開放性骨折，請(qǐng)你隨救護(hù)車去現(xiàn)場(chǎng)作開放性傷口的止血包扎及急救處理（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：應(yīng)先準(zhǔn)備急救物品）(20分)10.急性闌尾炎［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×10/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×10/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī):稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。11.手部及其關(guān)節(jié)視診檢查（須口述視診內(nèi)容）（2分）12.一醫(yī)生未經(jīng)病人同意和知情，就在病人胸上作心濁音界的叩診，還用彩色筆畫上標(biāo)記，走后也不跟病人解釋跟道歉，也不擦掉筆跡，病人雖然不高興，但是沒有表露，你是醫(yī)生，你有什么看法？A、醫(yī)生應(yīng)該就病情出發(fā)，盡量避免做這種檢查B、做檢查是醫(yī)生的權(quán)利，不用跟病人說C、現(xiàn)在檢查方法很多，可以用其他方法如B超代替這種檢查D、事前應(yīng)跟病人解釋，取得病人對(duì)檢查的耐受能力E、醫(yī)生為了達(dá)到目的，可以不顧切13.右髖關(guān)節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治。患者身體素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。14.在進(jìn)行心臟檢查時(shí)，應(yīng)如何體現(xiàn)以病人為本的思想？15.男，55歲，浮腫，尿少2周，近2天來惡心、嘔吐、氣急。血清肌酐450μmmol/L，尿素氨22mmol/L。請(qǐng)指出心前區(qū)內(nèi)聽診有何異常A、支氣管呼吸音B、濕啰音C、胸膜摩擦音D、心前區(qū)聽診未見異常E、心包摩擦音16.體格檢查考試項(xiàng)目：1．鎖骨上淋巴結(jié)檢查。2．胸膜摩擦感檢查。3．右肺下界移動(dòng)度檢查（測(cè)量移動(dòng)距離并向考官報(bào)告檢查結(jié)果）。17.聽診操作方法正確并能指出主要聽部位（3分）18.嬰兒腹瀉重度脫水［病例摘要］男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1.1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：血Hb：110g/L，WBC：8.6×10/L，plt：250×10/L，大便常規(guī)偶見WBC。19.側(cè)頭圍（須口述檢查結(jié)果）（2分）20.臨床情景：你已完成手臂消毒，準(zhǔn)備參加肺癌根治術(shù)手術(shù)。要求：請(qǐng)穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套?？荚嚂r(shí)間：11分鐘21.病歷摘要女性，23歲，已婚。自服藥物流產(chǎn)后2周，清宮術(shù)后1周，下腹痛4天，發(fā)熱2天。患者2周前因停經(jīng)50天自服藥流產(chǎn)，3天后排出肉樣組織，之后一直陰道出血，量時(shí)多時(shí)少。1周前患者出現(xiàn)下腹不適，陰道出血較前增多，次日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所行清宮術(shù)，4天前患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛，2天前發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃，陰道分泌物增多。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5～6天，量中等痛經(jīng)?；颊吣┐卧陆?jīng)2個(gè)月前。生育史：G1P1。查體：T39℃，P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。心肺檢查未見異常。腹平坦，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型；陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽(yáng)性，宮體前位，稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×10/L，N0.91，Plt285×10/L。22.腎結(jié)石23.男，50歲。慢性咳嗽3年余，多于冬天發(fā)生。近日又有咳嗽，痰白粘。右下肺聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：A、肺泡呼吸音增強(qiáng)B、支氣管呼吸音C、支氣管肺泡呼吸音D、濕啰音E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音24.臨床情景：患者，男性，15歲，溺水，呼吸心跳停止，已經(jīng)接受了排水等急救措施要求：請(qǐng)?jiān)谀缢F(xiàn)場(chǎng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行心臟復(fù)蘇，至少做2個(gè)循環(huán)?？荚嚂r(shí)間：11分鐘25.甲狀腺檢查（須口述視診內(nèi)容，前面觸診和后面觸診可任選一）26.如何看心率27.心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）28.患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請(qǐng)你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)29.心肌梗死患者，出現(xiàn)大汗淋漓，心尖部聽診A、三聯(lián)律B、舒張期奔馬律C、收縮期奔馬律D、二聯(lián)律E、胎心率30.臨床情景：患者，女性，33歲，血常規(guī)檢查是示血小板減少，需行骨髓檢查。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行骨髓穿刺并涂片?？荚嚂r(shí)間：11分鐘31.病歷摘要男性，68歲，大便帶血及粘液2個(gè)月。患者2個(gè)月前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血，血限于大便表面，并帶有粘液，當(dāng)時(shí)未就診，自己購(gòu)買“痔瘡膏”外用未見好轉(zhuǎn)，2個(gè)月前癥狀逐漸加重，出現(xiàn)排便不盡感，病后排便正常，小便及睡眠均正常，體重下降約2kg，既往體健、無(wú)胃病史，無(wú)高血壓、肝病和心臟病史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率82次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，脊柱、四肢未見異常。直腸指檢：膝胸位，齒狀線上方2cm可捫及菜花樣腫物，位于12點(diǎn)～6點(diǎn)，指套表面有血和黏液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb1208g/L，WBC7.5×10/L，N0.68，Plt260×10/L，糞隱血（+++），尿常規(guī)（-）。32.病歷摘要男性，58歲，煩渴、多飲半年?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近4000ml，喜冷飲，喜流質(zhì)，伴多尿，日尿量約2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，無(wú)明顯易饑，多食，無(wú)煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來精神、睡眠無(wú)明顯變化，大便正常，體重下降2.5kg，既往體健，無(wú)高血壓、冠心病史，無(wú)煙酒嗜好，子女身體健康，其兄患2型糖尿病。查體：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，體重80kg，雙肺未觸及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。脊柱四肢無(wú)異常。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機(jī)血糖11.6mmdl/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。33.看肥大34.肱二頭肌反射（須口述檢查結(jié)果）（2分）35.臨床情景：患者，女性，81歲，因慢性支氣管炎入院治療，出現(xiàn)胸悶，氣急，需要吸氧。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行面罩吸氧?？荚嚂r(shí)間：11分鐘36.角膜反射37.患者男性，急性闌尾炎術(shù)后，請(qǐng)你戴無(wú)菌手套、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作）（20分）38.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbi180μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×10/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、B超檢查已如上述。39.臨床情景：患者，男性，29歲，背部被砍傷1小時(shí)，傷口長(zhǎng)5cm，深及皮下組織，急診處理。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行清創(chuàng)縫合術(shù)。考試時(shí)間：11分鐘40.血壓（間接測(cè)量法）（18分）41.此心電圖診斷為：A、急性心肌梗死B、心肌缺血C、左心室肥大D、預(yù)激綜合征E、右心室肥厚42.臨床情景：你作為住院醫(yī)師，準(zhǔn)備參加甲狀腺腺瘤切除術(shù)，完成后還需要參加另一臺(tái)手術(shù)。要求：請(qǐng)完成穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套的操作；隨即請(qǐng)完成接臺(tái)前脫去手術(shù)衣的操作，做好再次穿手術(shù)衣的準(zhǔn)備?？荚嚂r(shí)間：11分鐘43.病歷摘要男性，27歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物6個(gè)月。患者6個(gè)月前抬重物時(shí)右側(cè)大腿部疼痛，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝部有一腫物，約核桃大小，按壓或平臥后腫物消失。半年來腫物逐漸增大，每于咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，未予治療，發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重未下降，既往體健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，體瘦弱，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍，脊柱、四肢正常，右腹股溝可見8cm×5cm“梨形”腫塊，無(wú)壓痛，下端進(jìn)入陰囊，平臥后按壓腫物，腫物可消失，按壓腹股溝韌帶中點(diǎn)上發(fā)2cm處，囑病人站立并咳嗽，腫物不再?gòu)?fù)發(fā)。輔助檢查：血常規(guī)；Hb120g/L，WBC6.5×10/L，N0.60，Plt205×10/L，糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。44.腹部血管雜音聽診（2分）45.顱腦外傷（頓骨骨折、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫）46.梗阻性黃疸：膽道腫瘤［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×10/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。47.病歷摘要男性，19歲，汽車撞傷致左上臂腫瘤、畸形、活動(dòng)障礙5小時(shí)。患者5小時(shí)前被汽車撞傷左上臂，傷后即感左上臂腫痛、畸形，活動(dòng)受限，無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)心悸氣促，既往體健，無(wú)高血壓、心臟病史。查體：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。急性痛苦病容，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。左上臂中下段腫脹、畸形，有異常活動(dòng)，伴骨摩擦感。左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸，左手背橈側(cè)皮膚感覺減退。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。左上臂X線片見下圖。（略）48.請(qǐng)指出圓圈所畫部位為聽診有何異常A、第一心音增強(qiáng)B、第一心音減弱C、竇性心律不齊D、第一心音強(qiáng)弱不等E、生理性雜音49.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。50.女性，60歲，上腹不適，惡心、嘔吐5個(gè)月，大便潛血陽(yáng)性3周。診斷：A、十二指腸球潰瘍B、胃癌C、胃潰瘍D、胃炎E、消化道穿孔51.左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮［病例摘要］男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-)，靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。52.病歷摘要男性，65歲，尿頻、進(jìn)行性排尿困難2年，加重1天?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、排尿費(fèi)力，尿線分叉、變細(xì)，尿后滴瀝，夜尿增多，3～4次/夜，未予診治。1天前患者飲酒后上述癥狀明顯加重，尿意急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部腫痛不適，起病以來無(wú)發(fā)熱及肉眼血尿，大便正常。體重?zé)o明顯改變。既往無(wú)高血壓、糖尿病病史、無(wú)肝炎、結(jié)核病史。查體：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音，恥骨以上膨隆、腹軟，無(wú)肌緊張，恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，肝睥肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。直腸指檢：前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，邊緣清楚、質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC3.82×10/L，WBC6.8×10/L，N0.7，Plt225×10//L，血肌酐101μmol/L，尿素氮6.7mol/L。53.患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會(huì)診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)54.病歷摘要女性，50歲，高處落下摔傷頭部9小時(shí)，意識(shí)不清1小時(shí)。患者9小時(shí)前自3米高處落下摔傷左側(cè)頭部。傷后有4分鐘的短暫性意識(shí)障礙，清醒后患者四肢活動(dòng)好，感頭痛、頭暈及惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁及血液。2小時(shí)前患者逐漸感到困乏，1小時(shí)前再次出現(xiàn)意識(shí)不清，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過敏或手術(shù)史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)科查體：神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)顳頂部可觸及8cm×5cm大小頭皮血腫，未觸及顱骨骨折，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)3mm，對(duì)光反射存在。右側(cè)上下肢體肌力1級(jí)，疼痛刺激有回縮，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，頸項(xiàng)有抵抗。輔助檢查：頭顱CT表現(xiàn)左側(cè)顱骨內(nèi)板下凹透鏡形高密度占位病灶，病灶附近的顱骨有骨折線，未見腦膜中斷。55.此心電圖診斷為：A、房性期前收縮B、竇性心律不齊C、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯D、室性期前收縮E、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯56.病歷分析[病歷摘要]男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天?；純?天前開始發(fā)熱39℃，然后開始吐瀉，每日嘔吐2～3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次／日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)黏液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，今日8小時(shí)以來無(wú)尿。急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次／分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：Hb110g/L，WBC8.6×10/L，Plt250×10/L，糞便常規(guī)偶見白細(xì)胞。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。57.呼吸運(yùn)動(dòng)檢查（呼吸運(yùn)動(dòng)類型、呼吸頻率、節(jié)律、幅變）（須口述檢查結(jié)果）（4分）58.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。59.被病人家屬打了該怎么辦？60.肺下界叩診檢查（須向考官報(bào)告檢查結(jié)果）（8分）61.肝臟觸診（單、雙手觸診）（8分）62.患者男性，35歲，半小時(shí)前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘米長(zhǎng)創(chuàng)傷，需作擴(kuò)創(chuàng)止血，縫合術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準(zhǔn)備所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)63.心衰患者診斷不明，煩躁，不能耐受全面檢查，為減輕患者痛苦，心臟物理檢查應(yīng)如何進(jìn)行？64.肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量。65.此心電圖診斷為：A、心房纖顫B、心室纖顫C、心律不齊D、心動(dòng)過速E、以上都不對(duì)66.此心電圖診斷為：A、正常心電圖B、竇性心動(dòng)過速C、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速D、心房撲動(dòng)E、心房顫動(dòng)67.一個(gè)主治大夫在做膝關(guān)節(jié)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病的是右腿，卻在左腿上進(jìn)行了手術(shù)，然后去給病人家屬解釋，引起糾紛，你怎么看A、醫(yī)院管理制度不嚴(yán)，院方負(fù)主要責(zé)任B、主治大夫沒認(rèn)真閱讀病例，應(yīng)付主要責(zé)任C、病人做手術(shù)前沒再次告訴醫(yī)生哪側(cè)患病應(yīng)付主要責(zé)任D、手術(shù)護(hù)士沒有認(rèn)真查對(duì)，應(yīng)付主要責(zé)任E、麻醉師沒有正確處理患者，應(yīng)付主要責(zé)任68.病歷摘要男性，45歲，右側(cè)腰痛一月余，加重2小時(shí)。患者于1個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，與體位無(wú)關(guān)，可以忍受，未予診治。2小時(shí)前奔跑時(shí)突感右側(cè)腰痛加劇，呈劇烈絞痛，難以忍受，并向右側(cè)腹部及右側(cè)腹股溝區(qū)放射，伴尿頻、惡心，無(wú)嘔吐。發(fā)病以來無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困難，大便正常。既往史：3個(gè)月前曾于飲酒后伴左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服“止痛藥”癥狀緩解，此后未再發(fā)作，未進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等病史，吸煙20年，10支/日，飲酒10余年。查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮膚未見出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面、眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），右腎區(qū)叩痛（+）。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，RBC4.21×10/L。WBC6.9×10/L，N0.70，Plt225×10/L。尿常規(guī)：pH5.0，蛋白微量，RBC滿視野/HP，WBC2～4/HP，血肌酐101μmol/L，尿素氮6.7mmol/L尿酸542μmol/L（正常208～428μmol/L）。69.請(qǐng)指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)A、肺動(dòng)脈瓣區(qū)B、主動(dòng)脈瓣區(qū)C、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)D、二尖瓣區(qū)E、三尖瓣區(qū)70.腹部外傷（肝、脾、腎損傷）71.腹壁反射檢查（4分）72.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個(gè)月。診斷：A、左下肺炎B、左下包裹性積液C、正常胸片D、左下肺結(jié)核E、左下肺癌73.患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺——?dú)庑嘏艢庵委?在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)74.患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)75.男性，29歲，咽痛、咳嗽1天，肺尖部聽診A、正常支氣管呼吸音B、正常肺泡呼吸音C、正常支氣管肺泡呼吸音D、支氣管呼吸音增強(qiáng)E、肺泡呼吸音增強(qiáng)76.鎖骨上淋巴結(jié)檢查（4分）77.此心電圖診斷為：A、心房顫動(dòng)B、竇性心動(dòng)過緩C、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯D、急性心肌梗死E、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯78.肱三頭肌反射79.X線A、普大心B、靴形心C、梨形心D、燒瓶心80.病歷摘要男性，70歲，左背部腫痛伴發(fā)熱10天?；颊叽暝钑r(shí)造成左背部皮膚輕微擦傷，于10天前開始局部皮膚硬腫、疼痛。局部皮膚硬腫范圍逐漸擴(kuò)大。疼痛加劇，伴有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不佳。既往有糖尿病病史20年。查體：T39.6℃，P108次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，體胖，神志清。皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺檢查未見異常，心率108次/分，律齊。腹部、脊柱四肢檢查未見異常。外科情況：左背部可見約7cm×6.5cm類圓形皮膚隆起區(qū)，暗紅色，表面可見多處膿點(diǎn)，中央破潰流膿，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb120g/L，WBC24×10/L，N0.90，Plt280×10/L，尿糖（+++）。81.病人病情比較復(fù)雜，病人文化水平較低，不理解病情，你將如何處理？A、病人對(duì)病情知道的越多，事越多，不必解釋B、對(duì)病人家屬解釋，不直接對(duì)病人解釋C、醫(yī)生應(yīng)耐心地進(jìn)行病情解釋，聽不懂可以說話通俗一點(diǎn)D、病情復(fù)雜說不請(qǐng)楚，只要對(duì)病人高度負(fù)責(zé)就可以了，不必再解釋病情E、病情解釋不請(qǐng)，給病人一本教科書看看就懂了82.病史：男性，46歲，咳嗽、胸悶、呼吸困難半年。診斷：A、左上肺炎B、左上支氣管擴(kuò)張C、左上浸潤(rùn)型肺結(jié)核D、正常胸片E、左側(cè)胸腔積液83.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（如下圖3-1-51）84.測(cè)血壓（間接測(cè)量法）。85.X線A、右側(cè)氣胸B、右上肺炎C、中心型肺癌D、肺結(jié)核86.老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？87.男，43歲。心悸5天就診。脈搏68次／分。請(qǐng)指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)A、竇性心事不齊B、早搏C、心房撲動(dòng)D、心房顫動(dòng)E、二聯(lián)律88.急性心衰體查時(shí)注意？89.患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)90.臨床情景：患者，女性，75歲，在病床上突然呼吸心跳停止。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行心肺復(fù)蘇，至少做2個(gè)循環(huán)?？荚嚂r(shí)間：11分鐘91.病歷摘要男性，38歲。乏力、面色蒼白半年，加重伴心悸1周?；颊甙肽陙頍o(wú)明顯原因逐漸出現(xiàn)乏力，家人和同事發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白，但能照常上班，曾到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)有輕度貧血（具體不詳），未予治療，近1周來乏力加重伴心悸，活動(dòng)后明顯，遂來診，發(fā)病以來進(jìn)食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色無(wú)改變，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。既往史：十二指腸潰病史5年，3年前行胃大部切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)。無(wú)肝、腎疾病及痔瘡史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)煙酒嗜好，常飲濃茶，家族史中無(wú)類似患者。查體：T36℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，貧血貌。無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率92次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb68g/L，RBC3.2×10/L，MCV65fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC5.4×10/L，分類N0.7，L0.26，M0.04，Plt290×10/L.Ret0.015。尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。92.臨床情景：患者，男性，41歲，施工時(shí)摔傷致右上臂開放性骨折，傷口未見活動(dòng)性出血，你隨救護(hù)車去作現(xiàn)場(chǎng)處理。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行傷口處理并用三角巾行骨折外固定?？荚嚂r(shí)間：11分鐘93.病歷摘要男性，22歲，摔倒后左肩疼痛，不敢活動(dòng)1小時(shí)。患者1小時(shí)前踢球時(shí)不小心摔倒，左手掌著地，傷后左肩關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動(dòng)，以右手托住左前臂，自行步入急診，傷后意識(shí)清楚，未進(jìn)食水。既往體健，無(wú)高血壓、肝病和心臟病史。無(wú)煙酒嗜好，父母身體健康，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。左肩呈“方肩”畸形，肩胛盂處空虛感，左肩活動(dòng)受限，Dugas征陽(yáng)性，左手感覺運(yùn)動(dòng)正常。94.下面心電圖可診斷為A、右心室肥厚B、左心室肥厚C、右心房肥厚D、左心室、右心房肥厚E、右心室、右心房肥厚95.右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。96.消化道穿孔97.集合反射98.該X片可診斷為：A、氣腹B、腸梗阻C、正常腹平片D、尿路結(jié)石E、液氣腹99.此心電圖診斷為：A、右室肥大B、左室肥大C、正常心電圖D、側(cè)壁心肌梗死E、心肌缺血100.X線A、小腸單純性梗阻B、結(jié)腸梗阻C、小腸絞窄性梗阻D、正常腹片第1卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:診斷：高血壓病。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間。（3分）②伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。（2分）③誘因。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）2．診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無(wú)高血壓病史及家族史。（1分）2．有無(wú)繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等。（1分）3．吸煙和飲酒史、職業(yè)。（0.5分）4．有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）（三）問診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問。（0.5分）(3)問診的語(yǔ)言恰當(dāng)。（0.5分）2.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者取坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)。（二）視診檢查時(shí)指點(diǎn)正確（須口述檢查內(nèi)容）（3分）1.肩胛下角（左右）：被檢者直立雙臂自然下垂時(shí)肩胛下角位置。肩胛下解可作為第7肋骨或第7肋間隙水平標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎水平（1分）。2.胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部（0.5分）3.鎖骨中線（左右）：通過鎖骨胸骨端之前的中點(diǎn)的垂直線，即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線（0.5分）。4.腋中線（左右）：通過腋窩頂點(diǎn)，沿側(cè)胸壁向下的垂直線（0.5分）（如圖2-3-8）。5.肩胛間區(qū)（左右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域（0.5分）（如圖2-3-9）。3.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（坐位時(shí)站在被檢者前面或后面）（如圖2-3-42、圖2-3-43）。（二）檢查方法正確，動(dòng)作規(guī)范（4.5分）考生用聽診器的模型體件在胸壁檢查（0.5分），聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸、背部（1分），左右兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較（0.5分），每處至少聽1～2個(gè)呼吸周期（0.5分），要求被檢查者輕微張口作均勻而平靜的呼吸，必要時(shí)囑被檢者深呼吸、屏氣或咳嗽（1分）（如圖2-3-44、2-3-45、2-3-46、2-3-47，2-3-48）。檢查語(yǔ)音共振：囑被檢查者發(fā)出一般強(qiáng)度的低音調(diào)“yi”聲（或耳語(yǔ)“1、2、3”），考生用聽診器的膜型體件在被檢查者胸壁由上而下、左右兩側(cè)對(duì)稱部位對(duì)比聽診（1分）。（三）口述檢查內(nèi)容和結(jié)果（1分）雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)增強(qiáng)或減弱，有無(wú)異常呼吸音，有無(wú)啰音，有無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。提問：①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）答案：正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺失及肺下緣區(qū)域則較弱，為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈。②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）答案：呼吸音減弱。③大片狀脯炎時(shí)該部聽診有何異常？（1分）答案：肺泡呼吸音增強(qiáng)。4.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大(二)診斷依據(jù)1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高1分4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性二、鑒別診斷(5分)1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分3.急性白血病4.巨幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3.糖水試驗(yàn)和HAm試驗(yàn)以除外PNH1分4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑1.5分3.中醫(yī)中藥:辯證施治5.正確答案:(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）(2)腹壁緊張度（4分）①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無(wú)力，失去彈性。（2分））(3)壓痛及反跳痛（6分）檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3分）檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）答：病變所在部位。②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）6.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕啰音3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊?、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察7.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及主要診斷依據(jù)（11分）（一）主要診斷（3分）彌漫性毒性甲狀腺腫（或graves?。▋H答“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”得2分）（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年女性，無(wú)明顯誘因起病（1分），母親有甲狀腺功能亢進(jìn)病史（0.5分）。（1.5分）2.癥狀：怕熱、多汗、心悸、多食、易饑、大便次數(shù)多、脾氣急躁、入睡困難、體重明顯下降。（2分）3.體征：甲狀腺ⅱ度腫大，對(duì)稱，質(zhì)軟，可聞及血管雜音。心率增快，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，手顫（+）。（2分）4.輔助檢查：tsh降低（2分）。ecg：竇性心律過速（0.5分）。（2.5分）二、鑒別診斷（2分）1.亞急性甲狀腺炎（0.5分）2.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（或“橋本甲狀腺炎”、“自身免疫性甲狀腺炎”）（0.5分）3.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（0.5分）4.甲狀腺自主高功能腺瘤（0.5分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.tsh受體抗體（或tsab，trab）（1分），topab、tgab（1分）（2分）2.甲狀腺彩色超聲波（或甲狀腺b超）（1分）3.甲狀腺攝i率+甲狀腺掃描（或甲狀腺同位素檢查，或甲狀腺素實(shí)檢查）。（1分）四、治療原則（4分）1.一般性治療：低碘飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，休息。（1分）2.使用抗甲狀腺藥物。（2分）3.使用β受體阻滯劑。（1分）4.對(duì)癥處理。（1分）8.正確答案:冠狀t波的特點(diǎn)：波形窄，頂尖，兩側(cè)對(duì)稱，倒置通常出現(xiàn)在1，2，3，avf，v3，v52.竇性心動(dòng)過速（如下兩圖3-1-14、3-1-15）在成年人當(dāng)由竇房結(jié)所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時(shí)稱為竇性心動(dòng)過速，速率常在每分鐘101～160次之間。心電圖表現(xiàn)：1.p波的方向：pⅱ直立，pavr倒置；2.pr間期：0.12～0.20秒；3.頻率：>100次/分，但很少>150次/分，多在130次/min左右?？焖僭\斷法：r-r<3個(gè)中格4.竇性心動(dòng)過緩（如下兩圖3-1-16、3-1-17）竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycadia）竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動(dòng)過緩。1.竇性p波頻率<60次/min2.p-r間期0.12～0.25s。3.qrs波正常。快速診斷法：：r-r=0.12s。5.室性期前收縮（如下三圖3-1-21、3-1-22、3-1-23）室性期前收縮亦稱室性過早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱室性早搏，是指在竇性激動(dòng)尚未到達(dá)之前，自心室中某一起搏點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)，引起心室除極。室性期前收縮最常見的癥狀是心悸、心臟“停跳”感，也有無(wú)癥狀者。期前收縮次數(shù)過多時(shí)自覺“心跳很亂”，可有胸悶心前區(qū)不適感、乏力脈有間歇。快速診斷法：無(wú)p波，qrs波寬大畸形、怪異，t波與主方向相反。6.心房顫動(dòng)（如下三圖3-1-24、3-1-25、3-2-26）心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)游滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）?？焖僭\斷法：p波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波，qrs波多正常但間距絕對(duì)不規(guī)則。7.心室顫動(dòng)（如下圖3-1-27）室顫動(dòng)（ventricularfibrillation，vf，簡(jiǎn)稱室顫）是由于許多相互交叉的折返電活動(dòng)波引起，其心電圖表現(xiàn)為混亂的記錄曲線在細(xì)胞水平，電活動(dòng)可能還是存在的，但從心臟整體效應(yīng)來看并無(wú)機(jī)械收縮，因而無(wú)有效心排量。心電圖示p-qrs-t波群消失，代之以150～250次/min振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。最初的顫動(dòng)波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無(wú)效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動(dòng)停止?？焖僭\斷法：無(wú)qrs-t波，代之以顫動(dòng)波。8.房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)過程中，發(fā)生在心房和心室之間的電路異常，可導(dǎo)致心律失常，使得心臟不能正常收縮和泵血，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。（如圖3-1-28）第三度房室阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是指全部的心房沖動(dòng)都不能傳導(dǎo)至心室，其特征為心房與心室的活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相干；且心房率快于心室率。完全性房室傳導(dǎo)阻滯（completeat-rioventricularblock），亦稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來自心房的激動(dòng)都不能下傳而引起完全性房室分離。這是最高度的房室傳導(dǎo)阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導(dǎo)阻滯以暫時(shí)性的較多。心房（p）與心室（qrs）各自激動(dòng)，互不相干，呈完全性房室分離。p-r間期不固定，心房率快于心室率。（如圖3-1-30、3-1-31、3-1-32）快速診斷法：房室各跳各的，p-r間期無(wú)固定關(guān)系。9.急性心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，ami）是指因持久而嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。9.正確答案:(1)急救箱準(zhǔn)備（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。(2)傷口處理，清洗去污（5分）測(cè)血壓。暴露右腿除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。(3)止血（5分）在右大腿中、下1/3交界處，用止血帶結(jié)扎止血，松緊度以停止出血、遠(yuǎn)端(足背)摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。(4)夾板固定，操作正確（5分）夾板長(zhǎng)度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡(jiǎn)易固定法)。(5)提問：止血帶一般應(yīng)多少時(shí)間放松一次?止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不得超過多少小時(shí)?(3分)答：一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不超過5小時(shí)。10.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）(二)診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則(3分)1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)11.正確答案:（1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取立位、坐位或仰臥位，雙手自然放松并充分暴露，考生站在被檢者前面或右側(cè)。（2）視診并口述檢查內(nèi)容及結(jié)果（1.5分）視診被檢者雙手有無(wú)紅腫、皮膚破損、皮下出血、有無(wú)肌萎縮等（0.5分）雙手指關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、腫脹、活動(dòng)受限等（0.5分）手指末端有無(wú)發(fā)紺、蒼白，有無(wú)杵狀指、反甲（匙狀甲）等（0.5分）12.正確答案:D13.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位(二)診斷依據(jù)1.典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折四、治療原則(3分)1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定14.正確答案:雙手及聽診器胸件應(yīng)溫暖：在不影響檢查結(jié)果的前提下，盡量減少胸部暴露部位；男醫(yī)生檢查女病人時(shí)，應(yīng)有女醫(yī)生或女護(hù)士在場(chǎng)：檢查時(shí)，病人因病不能配合時(shí)，體位應(yīng)以病人舒適為主，病人感到勞累時(shí)可分次檢查。15.正確答案:E16.正確答案:一、鎖骨上淋巴結(jié)檢查（一）告知被檢查者正確體位、姿勢(shì)請(qǐng)被檢查者取坐位（或仰臥位），考生站在被檢查者前面（或右側(cè)面），囑其頭部稍向前屈。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范考生用左手觸摸被檢查者右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，右手觸摸被檢查者左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（三）檢查到位檢查每一區(qū)域，必須重復(fù)觸摸。注意淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連等。二、胸膜摩擦感檢查（一）考生站立，告知被檢查者體位和姿勢(shì)正確考生站于被檢查者前面或后面（仰臥位時(shí)站于被檢查者右側(cè)），請(qǐng)被檢查者取坐位或仰（俯）臥位，充分暴露前胸部。（二）檢查動(dòng)作規(guī)范，口述正確內(nèi)容考生以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間處，左右拇指分別沿肋緣指向劍突。囑被檢查者深慢呼吸，注意吸氣相和呼氣相時(shí)有無(wú)如皮革互相摩擦的感覺，囑被檢查者屏住呼吸時(shí)重復(fù)前述檢查。三、右肺下界移動(dòng)度的檢查（一）考生站立，告知被檢查者體位和姿勢(shì)正確坐位時(shí)，考生站于被檢查者的前面或后面，臥位時(shí)站于被檢查者的右側(cè)，請(qǐng)被檢查者取坐位或仰（俯）臥位，充分暴露前胸部和背部。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范1．間接叩診方法考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位可連續(xù)叩擊2~3下。2．叩診順序被檢查者雙臂垂放或平放，呼吸均勻。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行，叩診音由清音區(qū)移向濁（實(shí)）音時(shí)為肺下界。3．肺下界移動(dòng)度的檢查先于平靜呼吸時(shí)在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩出肺下界，然后囑被檢查者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，在清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)做一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自下而上，濁音變?yōu)榍逡糇鰳?biāo)記，測(cè)量?jī)蓸?biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度（正常人肺下界移動(dòng)范圍為6~8Cm）。17.正確答案:1.應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽各區(qū)（1分）（如圖2-4-41、2-4-42）。2.順序正確：左至右，下至上（1分）。3.能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽（1分）。4.會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常，亢進(jìn)、消失（2分）。①能描述正確腸鳴音：每分鐘4～5次（1分）②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（0.5分）。③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3～5分鐘聽不到腸鳴音（0.5分）。18.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染2.重度等張性脫水3.代謝性酸中毒，中-重度？4.佝僂病活動(dòng)期(二)診斷依據(jù)1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見wbc，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+)，病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷(5分)1.生理性腹瀉2.細(xì)菌性痢疾3.壞死性腸炎4.腸套疊三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血電解質(zhì)和co-cp2.大便找病原體(必要時(shí))四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充3.佝僂病的治療：給維生素d19.正確答案:（一）測(cè)定方法正確（1分）囑被檢者坐位或立位，用皮尺從被檢者頭枕骨粗隆部經(jīng)耳顳部，至前額以水平圍成一圈（頭圍最大徑）（如圖2-1-20、2-1-21）。（二）讀數(shù)正確（1分）向考官報(bào)告測(cè)得頭圍值，以厘米表示。考核內(nèi)容1.顏色：蒼白--常見于貧血，發(fā)紅--常見于飲酒、發(fā)熱，發(fā)紺--常見于右向左分流性先天性心臟病、co中毒、呼吸功能衰竭，黃染--主要見于黃疸。2.出血點(diǎn)和紫癜：是皮膚和粘膜下出血的常見體征，瘀點(diǎn)直徑小于2mm，紫癜為3～5mm，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起為血腫（如下圖2-1-22）。3.蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈引流區(qū)域（如下圖2-1-23）。檢查方法為鈍頭細(xì)物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除壓力后又出現(xiàn)。常見于肝功能減退及妊娠婦女。4.水腫，輕度：眼瞼、脛骨前和踝部水腫，用拇指輕壓脛骨前皮膚，出現(xiàn)凹陷（如下圖2-1-24）。中度：全身疏松組織均可見水腫。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出，并有漿膜積液。20.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過程（9分）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。（五）穿手術(shù)衣過程中，手及前臂不能高過雙肩，不能低于腰部（2分）。二、戴無(wú)菌手套過程（7分）（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時(shí)不處理右手手套的返折部（2分）。（三）戴有手套的右手除梅指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。（四）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。三、提問（2分）（一）請(qǐng)問一臺(tái)清潔手術(shù)結(jié)束后，需要繼續(xù)第二臺(tái)手術(shù)，如何脫去手術(shù)衣和手套（1分）？答：在助手的幫助下，先脫手術(shù)衣，脫去手術(shù)衣時(shí)，手套翻折于手腕，右手手指插入左手手套的翻折部，扯下手套，左手捏住右手手套的翻折部拉下右手手套，手指皮膚不能接觸手套外側(cè)。（二）為什么護(hù)士應(yīng)幫助手術(shù)醫(yī)師沖洗手套上的滑石粉（1分）？答：因?yàn)榛蹠?huì)刺激組織，加重炎癥反應(yīng)。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作中無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。21.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷急性盆腔炎（4分）（二）主要診斷依據(jù)1.藥物流產(chǎn)后出血多且時(shí)間長(zhǎng)，又行清宮術(shù)，術(shù)后持續(xù)下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增多。（1分）2.陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽(yáng)性，體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯（3分）3.血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高（1分）二、鑒別診斷（5分）1.急性闌尾炎（2分）2.異位妊娠（2分）3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.宮頸管分泌物涂片行格蘭染色，找淋病奈瑟菌，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)2.B超檢查盆腔情況四、治療原則（4分）1.半臥位臥床休息2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌22.正確答案:腎結(jié)石是很常見的泌尿系統(tǒng)疾病，通常是指一些晶體物質(zhì)和有機(jī)基質(zhì)在腎臟集合系統(tǒng)的異常沉積。小者如粟?；蚰嗌常^大的結(jié)石呈鹿角狀充滿整個(gè)腎盂腎盞。80%的結(jié)石以草酸鈣和磷酸鈣為主。臨床主要癥狀包括腰痛、血尿，常于活動(dòng)后發(fā)作或加重。腎結(jié)石典型聲像圖為腎集合系統(tǒng)內(nèi)伴有聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)，以腎下極集合系統(tǒng)多見。（如圖3-3-9）23.正確答案:C24.正確答案:一、操作步驟（16分）（一）使患者仰臥于平地（2分）。（二）解開衣扣，松解腰帶，檢查并保持患者呼吸道通暢，清除分泌物、異物等（2分）。（三）考生跪在患者身體右側(cè)，兩手掌根部重疊于胸骨中、下1/3交界處，手指抬起不觸及胸壁（2分）（四）肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力垂直向下按壓，按壓使胸骨下陷3～5Cm后，立刻放松，按壓和放松時(shí)間一致，放松時(shí)手掌不離開按壓部位，按壓頻率100次/分鐘（2分）。（五）一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與地面垂直，一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔（2分）。（六）深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，每次應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，直到患者胸廓向上抬起。吹氣量每次400～600ml（2分）。（七）然后使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部恢復(fù)情況，再進(jìn)行下一次人工呼吸（2分）。（八）每胸外按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸，至少做2個(gè)循環(huán)（2分）。二、提問（2分）（一）人工呼吸時(shí)，吹氣量是多少？如何簡(jiǎn)單判斷效果（1分）？答：每次吹氣量400～600ml，以見到胸部有起伏為準(zhǔn)。（二）為評(píng)價(jià)搶救效果，暫停胸外心臟按壓，不要超過多長(zhǎng)時(shí)間（1分）？答：不超過15分鐘。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。25.正確答案:（一） 視診：甲狀腺大小、對(duì)稱性（1分）（如圖2-2-13、2-2-14）。（二）觸診手法正確、規(guī)范（4分）1.甲狀腺側(cè)葉觸診（3分）前面觸診被檢查者取坐位，考生面對(duì)被檢者，考生一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（1分）。另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（1分）。受檢者配合吞咽動(dòng)作，并隨吞咽動(dòng)作進(jìn)行觸診。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺（1分）（如圖2-2-17）。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。2.甲狀腺峽部觸診（1分）考生面對(duì)被檢者，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前甲狀腺組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到甲狀腺組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（如圖2-2-18）。（三）聽診方法正確、規(guī)范（1分）考生用聽診器體件放于甲狀腺部位，兩側(cè)均需檢查（如圖2-2-19、2-2-20）。1.提問（2分）：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者作甲狀腺觸診會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸及甲狀腺腫大（1分），有時(shí)能觸到結(jié)節(jié)、震顫（1分）。2.典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）。答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽診：腫大甲狀腺處常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。3.甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4.甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。5.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸6.為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）答：暈厥26.正確答案:看R-R或P-P間距3～5大格：正常心率（60～100）小于3大格：心率過慢大于5大格：心率過快27.正確答案:(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3Cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3Cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：右界（Cm）肋間左界（Cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10Cm）評(píng)分辦法：①方法和結(jié)果正確正確（10分）。②方法和結(jié)果基本正確（6分）。③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。(4)心臟叩診問題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3Cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（0.5分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（0.5分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。28.正確答案:(1)操作前準(zhǔn)備(6分)器材準(zhǔn)備(霧化吸入器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)患者取半臥或坐位．必要時(shí)清潔口腔。(2分)(2)操作要點(diǎn)(12分)打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放開，如此反復(fù)進(jìn)行，直至藥液噴完為止，一般需要10至15分鐘。(6分)(3)提問：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長(zhǎng)最合適?(2分)答：插入長(zhǎng)度以患者耳垂至鼻翼的長(zhǎng)度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。29.正確答案:B30.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、標(biāo)準(zhǔn)正確的穿刺點(diǎn)及體位（2分）（一）選擇常用的穿刺占（任選1個(gè)）（1分）髂后上棘穿刺點(diǎn)（患者取側(cè)臥位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺點(diǎn)（患者仰臥位，髂前上棘，取骨而較寬、平處）胸骨穿刺點(diǎn)（胸骨中線第2肋間水平）。（二）根據(jù)選擇的穿刺點(diǎn)囑患者取相應(yīng)體位，并在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)（1分）。二、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、鋪巾、局麻（4分）（一）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴無(wú)菌手套（1分）。（三）鋪洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚至胸膜壁層進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩慢鉆刺骨質(zhì)，直至穿刺針阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出針芯，放于無(wú)菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作骨髓推片2張（待骨髓穿刺操作結(jié)束后補(bǔ)做）（2分）。（五）抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將無(wú)菌紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓穿刺點(diǎn)，用膠布固定（2分）。五、提問（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1項(xiàng)得0.5分，答出2項(xiàng)即可）。（二）骨髓培養(yǎng)時(shí)，需抽取多少骨髓標(biāo)本（1分）？答：骨髓培養(yǎng)時(shí)，骨髓郵郵量以1～2ml為宜。六、職業(yè)素質(zhì)（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。31.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷低位直腸癌（只答“直腸癌”得1分）（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.老年男性，大便帶血及粘液，體重下降。（1分）2.直腸指檢：齒狀線上方2Cm可捫及菜花樣腫物（0.5分）3.糞隱血（+++）（1分）二、鑒別診斷（4分）1.痔（1分）2.炎癥性腸?。?分）3.結(jié)腸癌（1分）4.直腸息肉（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.直腸鏡檢查并取活檢。（1.5分）2.鋇劑灌腸檢查：排出結(jié)腸多發(fā)瘤。（1分）3.腫瘤標(biāo)志物檢查：血清癌胚抗原（CEA）（1分）4.腹部B超或CT（1分）5.胸部X線片（0.5分）四、治療原則（4分）1.手術(shù)治療（1分）2.術(shù)后輔助化療（1分）3.術(shù)后酌情放療（1分）4.其他治療，如免疫治療等。（1分）32.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）初步診斷2型糖尿病（僅答出“糖尿病”得1.5分）（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）2.癥狀：煩渴，多飲伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，體重在半年內(nèi)下降2.5kG。（2分）3.肥胖體型。（1分）4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（++），隨機(jī)血糖>11.1mmol/L。（2分）二、鑒別診斷（3分}1.Ⅰ型糖尿?。?.5分）2.腎性糖尿病（0.5分）3.尿崩癥（0.5分）4.精神性煩渴（0.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖（或答“OGTT”）（1分）2.糖化血紅蛋白。（1分）3.胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)。（1分）4.血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查。（2分）四、治療原則（6分）1.糖尿病健康教育。（1分）2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（或答“飲食治療”）（1分）3.體育鍛煉（或答“運(yùn)動(dòng)治療”）（1分）4.病情監(jiān)測(cè)。（1分）5.藥物治療，如果2型糖尿病診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物。（2分）33.正確答案:V1、V5R波和P波，看是否有房室肥大證據(jù)左室肥厚：V5R波大于2.5mv右室肥厚：V