產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理

產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理技術(shù)了解引發(fā)難產(chǎn)的因素討論預(yù)防難產(chǎn)的方法降低難產(chǎn)的措施正常分娩三要素產(chǎn)力（子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力）產(chǎn)道（骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道）胎兒（胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育）產(chǎn)程觀察產(chǎn)力：子宮收縮力的特點(diǎn):節(jié)律性（加強(qiáng)期、極期、減弱期）；對(duì)稱性和極性；縮復(fù)作用宮口擴(kuò)張和胎先露下降胎兒情況母親情況正常產(chǎn)程

總產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至胎盤娩出）不能超過24小時(shí)第一產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至宮口開全——潛伏期、活躍期）約需11~12小時(shí)第二產(chǎn)程（宮口開全至胎兒娩出）初產(chǎn)婦約需1~2小時(shí)第三產(chǎn)程（胎兒娩出至胎盤娩出）約需5~15分鐘，不超過30分鐘潛伏期和活躍期正常進(jìn)展?jié)摲冢阂?guī)律宮縮至宮口開大3cm，平均每2~3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)為潛伏期延長?；钴S期（加速期、最大加速期、減速期）：宮口擴(kuò)張3~10cm，約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)為活躍期延長。加速期：宮口擴(kuò)張3~4cm，約需1.5小時(shí)。最大加速期：宮口4~9cm，約需2小時(shí)。減速期：宮口9~10cm，約需0.5~1小時(shí)美國醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)活躍期宮頸擴(kuò)張和胎頭下降最小限度初產(chǎn)婦：宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.2cm/h胎頭下降應(yīng)為1cm/h。經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.5cm/h胎頭下降應(yīng)為2cm/h。產(chǎn)程圖的重要性產(chǎn)程圖：是指以臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)）為橫坐標(biāo)，以宮口擴(kuò)張程度（cm）為縱坐標(biāo)在左側(cè)，先露下降速度（cm）在右側(cè)，劃出宮口擴(kuò)張曲線及胎先露下降曲線，

判別難產(chǎn)產(chǎn)前危險(xiǎn)因素身材矮小，特別是骨骼粗壯、脖子較短的孕婦骨骼異常：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤胎兒過大（頭盆不稱）子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多年齡過?。呵嗌倌旰颓啻浩谇叭焉锂惓Ｏ嚷逗彤惓Ｌノ灰l(fā)難產(chǎn)的因素產(chǎn)次產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒（體重、胎位、發(fā)育異常）宮內(nèi)感染其他（失望、無助、不幸等情感因素）產(chǎn)程進(jìn)展異常產(chǎn)程延長：宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢產(chǎn)程延長的診斷：產(chǎn)程不能以最低速率即每小時(shí)一厘米的進(jìn)度進(jìn)行產(chǎn)程停滯：活躍期2~4小時(shí)，宮口無擴(kuò)張，胎頭無下降。宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢原因：鎮(zhèn)靜劑麻醉宮內(nèi)感染胎位異常梗阻性難產(chǎn)特征是：盡管有強(qiáng)烈的宮縮，但產(chǎn)程無進(jìn)展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。突出表現(xiàn)：產(chǎn)程延長，在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張很慢，超過一定的時(shí)間沒有增大。有時(shí)宮頸完全擴(kuò)張，但胎頭沒有下降。梗阻性難產(chǎn)臨床經(jīng)過子宮：變軟、下段拉長，形成縮復(fù)環(huán)。有時(shí)候子宮會(huì)發(fā)生破裂，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動(dòng)過速，口渴，意識(shí)淡漠。如果鼓勵(lì)婦女向下用力：外陰水腫、膀胱水腫、血尿。胎兒：胎兒窘迫，肺炎、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、敗血癥、死亡。梗阻性難產(chǎn)的預(yù)防識(shí)別高危孕婦保健工作者和病人之間相互理解和聯(lián)系。健康教育。產(chǎn)前保健。運(yùn)輸、情感和體力支持。產(chǎn)程中和分娩過程中:有效的護(hù)理。產(chǎn)程處理技術(shù)：對(duì)產(chǎn)程的正確診斷、監(jiān)測(cè)、根據(jù)產(chǎn)程圖及時(shí)干預(yù)。對(duì)孕婦的支持：提供水、能量和減輕疼痛。產(chǎn)程進(jìn)展延緩，應(yīng)馬上作出決定，并及時(shí)采取行動(dòng)。產(chǎn)程延長的結(jié)局感染——產(chǎn)褥期敗血癥產(chǎn)后出血膀胱陰道瘺和其他損害如直腸陰道瘺腎功能衰竭貧血和心衰子宮破裂需行子宮切除術(shù)死亡潛伏期延長的處理如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在衛(wèi)生院4小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)-沒有進(jìn)展，分析原因。8小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)-沒有進(jìn)展，轉(zhuǎn)到醫(yī)院。如果有胎膜早破或有感染跡象或高?！D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在醫(yī)院4小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)——沒有進(jìn)展，分析原因。8小時(shí)重復(fù)評(píng)價(jià)——沒有進(jìn)展，人工破膜(在HIV/AIDS常見的國家，不采用人工破膜加速產(chǎn)程，因?yàn)樗黾恿瞬《灸笅雮鞑サ臋C(jī)會(huì))、縮宮素加速產(chǎn)程（除外頭盆不稱），若產(chǎn)婦疲勞給予鎮(zhèn)靜劑。活躍期延長的處理排除異常先露、頭盆不稱（胎頭下降失敗變形增加）、胎兒窘迫。如果有這些因素存在，行剖宮產(chǎn)。靜脈補(bǔ)液。麻醉。靜脈點(diǎn)滴縮宮素。沒有進(jìn)展或有胎兒窘迫，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦要更加小心，盲目使用縮宮素，會(huì)造成子宮破裂。如果懷疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。難產(chǎn)及與順產(chǎn)的關(guān)系難產(chǎn)——產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，三因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及三個(gè)因素互相不能適應(yīng)，使得分娩過程受到阻礙。相互轉(zhuǎn)化——三因素相互轉(zhuǎn)化：順產(chǎn)——難產(chǎn)；難產(chǎn)——順產(chǎn)能否順產(chǎn)——在于嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，分析三因素的關(guān)系，及時(shí)處理。產(chǎn)力異常與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系子宮收縮力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性異?；驈?qiáng)度、頻度發(fā)生改變。與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系：多因產(chǎn)道和胎兒異常所致。子宮收縮力異常分類

子宮收縮力異常

子宮收縮乏力

子宮收縮過強(qiáng)

原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)強(qiáng)直-痙攣協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性臨床見到的子宮收縮乏力類型常見的：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（繼發(fā)性）少見的：協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。罕見的：不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)繼發(fā)性宮縮乏力與原發(fā)性的區(qū)別繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮力減弱。原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。產(chǎn)力異常的原因頭盆不稱或胎位異常。子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性。精神因素：過度緊張、進(jìn)食少、消耗過多。內(nèi)分泌失調(diào)。藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑。臨床表現(xiàn)宮縮乏力——雖正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮的強(qiáng)度不夠。因?qū)m腔壓力低，對(duì)胎兒影響不大，可產(chǎn)程會(huì)延長。產(chǎn)程曲線異?！獫摲谘娱L（超過16小時(shí)）、活躍期延長（超過8小時(shí)）、活躍期停滯（2小時(shí)無進(jìn)展）、第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)）。對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲勞乏力、腸脹氣、排尿困難。嚴(yán)重者可有脫水、酸中毒。產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。對(duì)胎兒的影響：影響胎頭的機(jī)轉(zhuǎn)使產(chǎn)程延長、增加手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會(huì)。產(chǎn)道入口平面狹窄——臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）骨盆入口狹窄——診斷產(chǎn)前檢查：臨近預(yù)產(chǎn)期，初產(chǎn)婦胎頭尚未入盆，孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹，跨恥征陽性或可疑。臀先露或肩先露者要考慮有無入口狹窄。出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時(shí)。骨盆測(cè)量：骶恥外徑<18cm或?qū)菑?lt;11.5cm。中骨盆狹窄——診斷和臨床表現(xiàn)陰道檢查：坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指?；钴S期異常：活躍期延長、停滯。胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位。第二產(chǎn)程延長。骨盆出口狹窄診斷和臨床表現(xiàn)診斷：出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）<8cm，小于等于7cm為重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測(cè)后矢狀徑。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長。胎頭位置異常正常分娩機(jī)制：胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.75~97.75%，枕左前位最常見。胎頭位置異常（占6~7%）包括：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)程處理中需要注意哪些問題

母親和胎兒有沒有危險(xiǎn)因素胎兒情況怎樣產(chǎn)程進(jìn)展好不好母親的情況怎樣有無干預(yù)的指征產(chǎn)力異常處理原則尋找原因（胎兒、骨盆及其他原因）一般處理（消除緊張、鼓勵(lì)進(jìn)食、促排尿、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑）加強(qiáng)宮縮（人工破膜、縮宮素靜脈點(diǎn)滴）無效果：如在第一產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)改變分娩途徑，如在第二產(chǎn)程能助產(chǎn)時(shí)可助產(chǎn)，不能助產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。預(yù)防產(chǎn)后出血及感染狹窄骨盆的處理原則（1）入口狹窄：試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時(shí)），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。骶恥外徑<16cm，前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。