一例鈥激光碎石術(shù)后護(hù)理教學(xué)查房

一例輸尿管結(jié)石鈥激光碎石病人護(hù)理查房查房人：戴紅玉查房日期：2017.3.20前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的：1、掌握輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病知識(shí)；2、掌握輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理；3、掌握結(jié)石患者的健康指導(dǎo)。54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)231目錄主要內(nèi)容討論第一部分1病史匯報(bào)病史匯報(bào):基本資料

患者唐東，42床，41歲，中年男性，因“右側(cè)腰部疼痛1+月”于2017-03-138:31收治入院，神志清楚，急性面容，查體：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，右側(cè)輸尿管走形區(qū)壓痛，左腎區(qū)無叩擊痛，左輸尿管走形區(qū)無壓痛。

入院診斷：“右輸尿管結(jié)石、右腎結(jié)石、尿路感染”

入院測得生命體征：T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：111/62mmHg，病員自理能力評(píng)分100分，無需依賴，疼痛評(píng)估為輕度疼痛。

既往史：右腎結(jié)石10+年，曾在我院及中醫(yī)院體外沖擊波碎石；

入院后執(zhí)行二級(jí)護(hù)理，普通飲食，積極完善相關(guān)輔助檢查，抗炎、解痙、止痛對(duì)癥治療

（入院前）輔助檢查：泌尿系彩超提示：右腎結(jié)石、右輸尿管上段結(jié)石伴擴(kuò)張

尿常規(guī)：RWC：2068/uLWBC：129/uL

（入院后）輔助檢查：腹部CT提示：右腎中下盞多發(fā)結(jié)石，大者最寬經(jīng)約0.7cm，右側(cè)輸尿管腹段（L4椎體平面）高密結(jié)石，大小約0.4x1.6cm，致以上段輸尿管及腎盂輕度梗阻性積水；

尿常規(guī)：RWC：940/uLWBC：29/uL

血常規(guī)、肝腎功、血脂血糖、電解質(zhì)凝血時(shí)間等檢查未見特殊異常；

病史匯報(bào):基本資料

于3月16日8:05入手術(shù)室，在雙持硬+基礎(chǔ)麻醉下行右輸尿管鏡檢+鈥激光碎石+支架管置入術(shù)，術(shù)畢于10;40返回病房，麻醉清醒，保留尿管通暢在位，尿色淡紅，遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻塞式吸氧，禁食禁飲，補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，于3月17日停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食禁飲、尿管，指導(dǎo)進(jìn)普通飲食，今日術(shù)后第4天，神志清晰，精神尚可，生命體征T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP100/60mmhg，肛門已排氣排便，小便自解，尿色淡紅，進(jìn)食及下床活動(dòng)無不適，夜間休息好?；颊咦岳砟芰υu(píng)分：85分，屬輕度依賴，疼痛評(píng)估：輕度疼痛。KUB復(fù)檢提示：右腎、輸尿管、膀胱區(qū)見引流管；

第二部分2疾病相關(guān)知識(shí)定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石病理生理病因

定義概述輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)性輸尿管結(jié)石比較少見。輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的,如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長大,根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下1/3段，15%位于輸尿管中1/3段，上1/3段的結(jié)石罕見。青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20~50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動(dòng)力人群，其中男性是女性的2~3倍

輸尿管的解剖與生理輸尿管是一對(duì)扁而細(xì)長的肌性器官，左右各一個(gè)，起自腎盂末端，終于膀胱，長約20-30cm兩側(cè)輸尿管長度大致相等。輸尿管的直徑粗細(xì)不均，平均直徑為0.5~1cm輸尿管全長可分為腹部、盆部和壁內(nèi)部輸尿管主要作用，是將腎臟所排泄的尿液引入膀胱。輸送尿液的力量是濾過壓及腎盂，輸尿管平滑肌收縮的作用。輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處,以輸尿管下1/3處最多見。三個(gè)明顯的狹窄部：①上狹窄部在腎盂輸尿管連接部，又名為上狹。②中狹窄部位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處，又名為中狹。③下狹窄部在輸尿管膀胱壁內(nèi)部，又名為壁內(nèi)狹，是輸尿管的最窄處。病因

輸尿管結(jié)石的病因和腎結(jié)石相同,影響結(jié)石形成的因素很多。

（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大；

（2）身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見原因；

（3）梗阻性疾病（機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻）容易引起尿路結(jié)石。病理尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。

梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，結(jié)石本身也是尿路中的異物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使結(jié)石增大；

梗阻

結(jié)石感染尿結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣形狀桑椹樣鹿角形顆粒狀不規(guī)則顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影臨床表現(xiàn)

疼痛血尿2感染和發(fā)熱3惡心、嘔吐41并發(fā)癥5臨床表現(xiàn)1.疼痛中上輸尿管結(jié)石停留在特定區(qū)域無移動(dòng)時(shí)，常引起梗阻和腎積水，腰部可出現(xiàn)脹痛、壓痛、叩擊痛，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)的時(shí)，可出現(xiàn)典型的輸尿管絞痛，下輸尿管結(jié)石引起的疼痛位于下腹部，并向同側(cè)腹股溝放射。

2.血尿約90％患者可出現(xiàn)血尿，而其中10％為肉眼血尿；

3.感染和發(fā)熱結(jié)石引起梗阻導(dǎo)致繼發(fā)感染引起發(fā)熱，其熱型以弛張熱、間歇熱或不規(guī)則熱為主；

4.惡心、嘔吐輸尿管與腸腸道有共同的神經(jīng)支配，所以輸尿管結(jié)石引起絞痛常引起強(qiáng)烈的胃腸道反應(yīng)；

5.并發(fā)癥結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會(huì)造成患側(cè)腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴(yán)重者可能導(dǎo)致尿毒癥。。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查。

B超

尿路平片(KUB)

影像學(xué)檢查

X線檢查

排泄性尿路造影

逆行腎盂造影

CT、核磁共振

放射性核素腎現(xiàn)象

內(nèi)鏡檢查

腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

治療原則治療措施非手術(shù)治療外科治療非手術(shù)治療

適用于腎絞痛，結(jié)石小于0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染、純尿酸或膀胱氨酸結(jié)石的病人。

1、大量飲水—每日1000-4000ml，保持每日尿量>2000ml

2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)—選擇跳躍性運(yùn)動(dòng)

3、調(diào)整飲食—根據(jù)結(jié)石成分、生活習(xí)慣及條件適當(dāng)調(diào)整飲食

4、藥物治療

4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)輸尿管內(nèi)放置支架外科治療1、體外沖擊波碎石（ESWL)

可以在不進(jìn)行局部或全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通常需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易度也不同，對(duì)直徑≤1cm的上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URL適宜于結(jié)石<2.5cm、結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石，在X線、B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎。ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染傳染病活動(dòng)期嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石梗阻并腎中重度積水妊娠、凝血功能障礙結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻復(fù)雜性結(jié)石禁忌癥

2、輸尿管鏡取石術(shù)（USRL）：適應(yīng)于輸尿管中、下段結(jié)石；ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）：適宜于輸尿管上段結(jié)石。

4、輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療：開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡◆鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化；形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，安全性極高。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)

輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。優(yōu)勢1與開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后通常1天就可以出院了，目前在有些醫(yī)院可以進(jìn)行門診日間手術(shù)。2與體外碎石相比，輸尿管鏡碎石術(shù)避免了反復(fù)多次治療、等待排石過程長、碎石效果的不確定性等問題。3輸尿管鏡碎石還適用于因?yàn)閲?yán)重心腦血管疾病需要服用抗凝藥物的患者，通常這些患者是開放手術(shù)或體外碎石的禁忌證。

現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)的碎石工具以鈥激光為最佳。

鈥激光機(jī)鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石適應(yīng)于結(jié)石在輸尿管中下段停滯、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢疼痛反復(fù)發(fā)作。

適應(yīng)癥禁忌癥1.有血凝障礙。2.曾有腎臟手術(shù)史估計(jì)經(jīng)皮腎穿刺易導(dǎo)致大出血者。

技術(shù)特點(diǎn)

輸尿管碎石術(shù)也是一種技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。人體的輸尿管長度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有3~4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細(xì)，前端的直徑可以達(dá)到2~3mm，在輸尿管鏡碎石過程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此需要非常仔細(xì)、規(guī)范的操作技術(shù)。第三部分3主要護(hù)理問題/診斷1、疼痛與疾病、結(jié)石排出過程有關(guān)

2、排尿形態(tài)障礙與結(jié)石阻塞導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛或留置尿管有關(guān)

3、有管道脫落或（和）引流無效的可能與健康宣教不到位、未妥善固定好尿管

4、潛在并發(fā)癥出血、輸尿管梗阻、雙J管移位、脫落等，與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

5、舒適度的改變與手術(shù)打擊、術(shù)后管道牽拉等有關(guān)

6、焦慮、恐懼與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

7、部分自理能力缺乏與疾病、手術(shù)有關(guān)

8、知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)

術(shù)后主要護(hù)理問題/診斷第四部分4護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題1、術(shù)后6小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估疼痛程度，性質(zhì)和部位。2、協(xié)助病人采取舒適的體位；3、觀察疼痛的性質(zhì)與程度、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。4、告知患者留置雙J管期間，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流護(hù)理措施：P1疼痛1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正常現(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出，每日尿道口護(hù)理一日兩次。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀，及時(shí)引流尿液。4）做好心理護(hù)理，使患者能夠接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)護(hù)理措施：P2排尿形態(tài)的異常①加強(qiáng)引流管管理：妥善固定，銜接緊密，放置引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，②保持引流管通暢，引流不暢時(shí)從近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管；③翻身時(shí)應(yīng)注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；④每班嚴(yán)格床旁交接，密切觀察；⑤帶管臥床病人，引流管長度要合適（一米以上)，避免翻身等活動(dòng)導(dǎo)致管道脫出；護(hù)理