診斷 慢阻肺相關(guān)病例標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)病例模板 審批通過(guò)

2016一例漏診的慢阻肺患者診治經(jīng)過(guò)單位：姓名：此次講演系專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。審批號(hào)426563.022有效期至17/2/10聲明信必可?在中國(guó)被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

：針對(duì)患有COPD（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

PATHOS的研究對(duì)象：研究納入的COPD人群包括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無(wú)預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)。PATHOS的研究設(shè)計(jì)：基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對(duì)（1:1）隊(duì)列研究病史介紹01性別：男年齡：65歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰氣喘8年，加重一周病史就診時(shí)間癥狀及檢查診斷治療第1次2007年8月癥狀：反復(fù)咳嗽咳痰半月余、痰呈白泡樣，晨起加重檢查：不詳上呼吸道感染抗生素及對(duì)癥治療藥物第2次2010年12月癥狀：3年間癥狀反復(fù)加重，近一周再次加重并出現(xiàn)呼吸困難；檢查：聽(tīng)診、體查、胸片（胸片遺失，具體不明）慢性支氣管炎給予靜脈抗生素、糖皮質(zhì)激素、平喘、化痰和吸入SABA及SAMA第3次2014年4月癥狀：癥狀仍然反復(fù)加重，嚴(yán)重影響日常生活，并曾因此而2次住院治療檢查：聽(tīng)診、體查、血常規(guī)、胸片慢阻肺經(jīng)抗炎、抗感染、解痙平喘后約8天好轉(zhuǎn)出院，給予沙美特羅/丙酸氟替卡松、沙丁胺醇帶藥第4次-至今癥狀：患者癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，自上次就診至今已發(fā)生3次因急性加重而入院治療。本次因急性加重入院，并期望尋找進(jìn)一步解決方案。--病史介紹01既往史：

無(wú)特殊家族史：無(wú)特殊吸煙史：有吸煙史40余年，每日10-15支，未戒煙職業(yè)接觸史：否認(rèn)粉塵、有害煙霧接觸史體格檢查：神清氣平，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許干濕啰音，心率78次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查02血常規(guī)：WBC4.5×109/L,N62.8%,PLT260×109/L,Hb128

g/L；肝腎功：ALT/AST56/42

U/L,血肌酐52

umol/L,血尿素氮

4.9mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.63,PO274mmHg,PCO246mmHg,SO289%；X線胸片/CT：雙肺氣腫，肺大泡肺功能檢查（含舒張?jiān)囼?yàn)）：吸入支氣管舒張劑前：FEV10.4L,FEV1/FVC19.43%,FEV1%預(yù)計(jì)值18%吸入支氣管舒張劑后：FEV10.8L,FEV1/FVC26.23%,FEV1%預(yù)計(jì)值24.21%CAT評(píng)分：32分；mMRC：4分6分鐘步行距離：230米輔助檢查02影像學(xué)檢查：胸部CT影像診療思路03診斷與病情評(píng)估：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：D級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀）風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限的GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn)

（急性加重史）>2或>1需住院治療

1（不需要住院治療）CAT<104321CAT>10癥狀GOLD2016慢阻肺綜合評(píng)估A少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)D多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)B多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)mMRC0-1mMRC>2呼吸困難GOLD2016緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)GOLD2016慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)GOLD2016慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療

患者

推薦的首選藥物

替代的選擇

其他的可能治療ASAMAprn或

SABAprnLAMA

或LABA或SABA和SAMA

茶堿BLAMA或

LABALAMA和LABASABA和/或SAMA

茶堿C吸入ICS+

LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.或LABA和PDE4-inh.

SABA和/或SAMA

茶堿D吸入ICS+LABA

和/或

LAMA吸入ICS+LABA和LAMA或

吸入ICS+LABA和PDE4-inh.

或LAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.羧甲司坦SABA和/或SAMA

茶堿GOLD2016支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物支氣管舒張劑通過(guò)改變氣道平滑肌張力、擴(kuò)張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標(biāo)支氣管舒張劑通過(guò)改善肺通氣而減少休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，從而提高運(yùn)動(dòng)耐量無(wú)論β2-激動(dòng)劑還是膽堿能抑制劑，長(zhǎng)效制劑優(yōu)于短效制劑（A類證據(jù)）?；谟行院桶踩?，吸入制劑優(yōu)于口服制劑（A類證據(jù)）福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù))噻托溴銨減少急性加重和相關(guān)住院，改善癥狀和健康狀態(tài)(A類證據(jù))

一個(gè)大型、長(zhǎng)期的臨床研究顯示，在其他標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，噻托溴銨并沒(méi)有顯示對(duì)肺功能下降的改善，也沒(méi)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于藥物供給和患者治療反應(yīng)11GOLD2016LABA直接舒張支氣管平滑肌，而LAMA為間接作用LABA的作用機(jī)制1：Β2激動(dòng)劑刺激副交感神經(jīng)節(jié)上的Β2腎上腺素能受體從而減弱膽堿能的神經(jīng)傳遞LAMA的作用機(jī)制2：抗膽堿能藥物阻斷M2和M3受體，舒張支氣管平滑肌副交感神經(jīng)節(jié)平滑肌松弛β激動(dòng)劑活性非活性迷走神經(jīng)神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)后纖維氣道平滑肌細(xì)胞TashkinDP,etal.RespiratoryResearch.2010;11;149,RouxE,etal.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12福莫特羅可迅速持續(xù)改善FEV1起效快于噻托溴銨，6小時(shí)后與噻托溴銨相當(dāng)13首次給藥之后末次給藥之后以上兩圖中，福莫特羅組的3-6小時(shí)FEV1均明顯高于噻托溴銨組。這是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的開(kāi)放研究，目的是比較福莫特羅和噻托溴銨治療慢阻肺患者的起效和作用時(shí)間。該研究將38例慢阻肺患者隨機(jī)分配至福莫特羅組（12μg，bid）和噻托溴銨組（18μg，od）。主要研究終點(diǎn)為FEV1。奧克斯都保?在中國(guó)許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請(qǐng)見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）Richter

K.etal.Respiration2006;73:414–419.福莫特羅改善動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，改善呼吸困難14兩個(gè)福莫特羅組均比安慰劑組顯著升高IC/TLC（深吸氣量/肺總量）降低肺過(guò)度充氣兩個(gè)福莫特羅組的評(píng)分顯著比安慰劑組更低BrusascoV,etal.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery.2011;24(5);235-243.奧克斯都保?在中國(guó)許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請(qǐng)見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）這是一項(xiàng)為期一周的、雙盲、雙模擬、III期交叉研究中，使用pMDI或DPI給予福莫特羅12μgBid或安慰劑。分別于治療開(kāi)始、每個(gè)治療終點(diǎn)測(cè)定給藥后4小時(shí)的肺功能、特定氣道傳導(dǎo)率、肺容量。在第一次給藥和最后一次給藥后4小時(shí)測(cè)定6分鐘步行試驗(yàn)。急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)加用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入性糖皮質(zhì)激素添加長(zhǎng)效支氣管舒張劑推薦用于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者口服或吸入性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期單藥治療不推薦用于慢性阻塞性肺疾病

（證據(jù)級(jí)別A）

ICS在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中的地位1ICS/LABA治療急性加重高風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺疾病優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑2ICS+LABA聯(lián)合其他藥物研究進(jìn)展1中斷ICS治療可能帶來(lái)急性加重和肺功能下降3151GOLD20162中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組.慢阻肺診治指南（2013修訂版）.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2014;6(2):67-803vanderValkP,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166:1358–1363.ICS延緩健康狀況下降：降低SGRQ均值1.22單位/年（95%CI-1.83to-0.60,2507例)CochraneDatabaseSystRev.2012Jul11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.16Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率為確定吸入糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的療效和安全性，研究者們檢索了2011年7月前的CochraneAirwaysGroupSpecialised相關(guān)注冊(cè)信息，共納入55例研究中的16,154例患者，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。布地奈德具有適中的脂溶性和水溶性，

與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例慢阻肺患者（平均FEV1為37.5%正常值），給予2次單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12μg或氟替卡松/沙美特羅500/50μg，收集給藥后整個(gè)6小時(shí)的自發(fā)產(chǎn)生的痰，經(jīng)過(guò)4-14天的洗脫期后交叉。主要終點(diǎn)為與健康受試者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積。痰中的藥物排出量（%估計(jì)的肺沉積劑量）0123456給藥后時(shí)間（小時(shí)）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00617信必可減少重度*/需醫(yī)學(xué)干預(yù)**的急性加重次數(shù)信必可與布地奈德相比-30-25-20-15-10-50信必可布地奈德福莫特羅-15%-2%-24%-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-5CalverleySzafranski5與安慰劑相比重度/需醫(yī)學(xué)干預(yù)的急性加重次數(shù)減少（%）注:奧克斯在中國(guó)尚無(wú)COPD治療適應(yīng)癥0SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

dataonfileP=0.236P=0.035P=0.224P=0.895**急性加重定義為需醫(yī)學(xué)干預(yù)（口服抗生素和/或糖皮質(zhì)激素或住院）。*重度急性加重定義為因呼吸道癥狀需口服糖皮質(zhì)激素和/或抗生素和/或住院。P=0.029-25.5%P=0.015信必可信必可與福莫特羅相比與安慰劑相比Szafranski研究是一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、平行、對(duì)照研究。納入11個(gè)國(guó)家89個(gè)中心的812例40歲及以上中重度COPD患者?；颊唠S機(jī)分為4個(gè)治療組:布地奈德/福莫特羅（N=208，160/4.5μg，2吸bid）、布地奈德（N=198，200μg，2吸bid）、福莫特羅（N=201，4.5μg，2吸bid）及安慰劑（N=205）治療，紀(jì)錄分析治療效果。Calverley研究是一項(xiàng)涉及15個(gè)國(guó)家或地區(qū)109個(gè)中心的隨機(jī)、雙盲、平行、對(duì)照研究。納入了1022例40歲及以上COPD癥狀超過(guò)兩年、10包-年以上吸煙史、既往2-12個(gè)月有需口服激素或抗體治療的急性加重且吸入支氣管擴(kuò)張劑前平均FEV136%預(yù)計(jì)值GOLDIII、IV的COPD患者。初始福莫特羅（9μgbid）、口服潑尼松（30mg）治療兩周，患者隨機(jī)接受吸入布地奈德/福莫特羅（BDF，N=254，320/9μg，bid）、布地奈德（BD，N=257，400μg，bid）、福莫特羅（F，N=255，9μg，bid）及安慰劑（P，N=256）治療，比較各組臨床療效。與布地奈德或福莫特羅單藥治療相比

布地奈德/福莫特羅更好穩(wěn)定肺功能：FEV1P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比;P=0.005布地奈德與安慰劑比P<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比;P=0.002信必可與福莫特羅比;P<0.001福莫特羅與安慰劑比隨機(jī)后時(shí)間（月）012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅安慰劑Calverley-0.51SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–