CRBSI的診斷與預(yù)防

CRBSI的診斷與預(yù)防

PICU1PICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)2導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國(guó)目前存在的問(wèn)題每年美國(guó)有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用。在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來(lái)，估計(jì)每年有： 80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬(wàn)美金3美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響4導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI

在我國(guó)存在大量漏診!5血培養(yǎng)的數(shù)量研究結(jié)果一套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為65％二套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為80％三套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為96％CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程6CLSI建議方針

-對(duì)于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。

-對(duì)于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。

-采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。

血培養(yǎng)送檢指征

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)懷疑亞急性心內(nèi)膜炎體溫>39.4℃留置深靜脈下列項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上體溫為38.3-39.3℃，年齡>65y寒戰(zhàn)收縮壓低于90mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.8萬(wàn)/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2648對(duì)于疑似病例，都進(jìn)行血培養(yǎng)了嗎？CR-BSI疑似病人帶有血管內(nèi)留置導(dǎo)管的病人CVC外周靜脈？外周動(dòng)脈？出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象發(fā)熱：突然發(fā)熱，熱型改變，>38℃寒戰(zhàn)血壓下降9國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)-肺炎

病原學(xué)診斷：在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

沒(méi)有調(diào)查送檢率102010年度上海市感染管理督查方案

11結(jié)果72所醫(yī)院54968例患者發(fā)熱>=38.5C的1602例（2.92%）血培養(yǎng)送檢患者有604例（38.3%）12不同級(jí)別醫(yī)院血培養(yǎng)送檢率13結(jié)論≥38.5℃患者血培養(yǎng)送檢率僅為38.3%發(fā)熱同時(shí)伴有肺部感染血培養(yǎng)送檢率僅為55.0%發(fā)熱同時(shí)留置深靜脈≥5d血培養(yǎng)送檢率僅為46.1%三級(jí)醫(yī)院血培養(yǎng)的送檢率低于二級(jí)醫(yī)院14需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整要不要做厭氧培養(yǎng)？菌血癥病原菌種類構(gòu)成厭氧培養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)厭氧培養(yǎng)可以提高兼性厭氧菌（如腸桿菌科等）的檢出率和報(bào)告時(shí)間。約有16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性只做需氧培養(yǎng)不做厭氧培養(yǎng)，將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn)，另有5%的血培養(yǎng)將延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果16考核指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員血培養(yǎng)送檢指征的知曉度發(fā)熱>38.5℃同時(shí)伴肺炎發(fā)熱>38.5℃同時(shí)留置深靜脈插管超過(guò)5天重點(diǎn)部門(mén)如ICU、血液科等血培養(yǎng)送檢指征及要求上墻（質(zhì)控中心統(tǒng)一制作）評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)熱>38.5℃的住院患者血培養(yǎng)送檢率50%發(fā)熱>38.5℃同時(shí)伴肺炎送檢率80%發(fā)熱>38.5℃同時(shí)留置深靜脈插管超過(guò)5天80%厭氧菌血培養(yǎng)送檢比例50%17診斷方式導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)>15CFU外周血同樣陽(yáng)性并與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同一結(jié)果導(dǎo)管處抽血+外周血培養(yǎng)導(dǎo)管處與外周血同樣細(xì)菌導(dǎo)管處血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間短于外周2h以上1819CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)19中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記。常見(jiàn)類型的診斷③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源；血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù)2021CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（

不保留導(dǎo)管情況）21

不保留導(dǎo)管情況：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（followingVortex或超聲降解）。2011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚每日評(píng)估,盡早拔除

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2223有效的干預(yù)措施可以使

CR-BSI明顯減少23洗手…已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了(手部有可見(jiàn)臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)24輸液接頭的正確選擇機(jī)械閥的使用會(huì)導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還無(wú)法避免回血和導(dǎo)管堵管。安全的IVA應(yīng)該至少滿足以下條件表面無(wú)縫隙，避免細(xì)菌殘留和定植透明，便于觀察內(nèi)部情況外在條件：液體通路：盡可能筆直簡(jiǎn)短、無(wú)死腔、無(wú)活動(dòng)部件內(nèi)在要求：25FDA要求對(duì)正壓接頭進(jìn)行上市后臨床再驗(yàn)證的通知FDA要求9個(gè)正壓機(jī)械閥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進(jìn)行臨床再驗(yàn)證，以評(píng)估是否這些正壓接頭與其他類型的無(wú)針接頭相比，更容易導(dǎo)致器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時(shí)也再次評(píng)估引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)上升的原因。26正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)*—2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無(wú)針接頭分隔膜接頭27用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒29抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過(guò)5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素30抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）Safdar&Maki,CID,2006抗感染導(dǎo)管封管液P=0.03結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺羅定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等）及人群FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置手工配制補(bǔ)液的危險(xiǎn)受微生物污染的危險(xiǎn)因素配制環(huán)境操作的時(shí)間缺少標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作步驟未對(duì)生理鹽水安瓿瓶外表面進(jìn)行消毒職業(yè)暴露……33靜脈輸液方式的發(fā)展液體直接暴露在空氣中，極易造成污染進(jìn)氣管仍與外界相通，無(wú)法避免液體污染無(wú)需使用進(jìn)氣管，全密閉，避免污染患者的感染是由污染所致輸液安全34Worthington研究—

手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相