甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020完整版)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020完整版)甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)，由于各種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過(guò)多。甲狀腺功能亢進(jìn)癥中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺本身甲狀腺激素合成和分泌過(guò)度而引起的甲狀腺毒癥。手術(shù)是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的有效方法之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療發(fā)生了一些變化。為規(guī)范甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備方案、手術(shù)方式的選擇以及圍手術(shù)期處理等常見(jiàn)問(wèn)題，提高手術(shù)安全性及有效性，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床實(shí)用技術(shù)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分甲狀腺疾病專(zhuān)家，依據(jù)最新研究進(jìn)展并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況討論并制定了本共識(shí)。本共識(shí)適用于所有開(kāi)放、腔鏡及機(jī)器人甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)。推薦分級(jí)詳見(jiàn)表1。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷和鑒別診斷流程如下：（1）確定是否為甲狀腺毒癥：檢測(cè)促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）和甲狀腺激素；（2）確定是否為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥及原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因：檢測(cè)促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）、超聲、攝碘率和核素顯像；（3）注意除外非甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺毒癥，如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的破壞性甲狀腺毒癥、藥源性甲狀腺毒癥等。在我國(guó)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率約為1.5%，在歐洲的患病率為0.8%，在美國(guó)的患病率為1.3%。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的常見(jiàn)病因有Graves病（Gravesdisease，GD）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter，TMNG）、甲狀腺自主性高功能腺瘤（toxicadenoma，TA）、碘甲亢、垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥及人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其中與外科治療相關(guān)的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要包括GD、TMNG和TA。因此，本共識(shí)僅針對(duì)這3種疾病。甲亢的輔助檢查包括甲狀腺激素、TSH、TRAb、TgAb、TPOAb等自身免疫性甲狀腺疾病指標(biāo)，以及AIU、甲狀腺核素顯像、甲狀腺超聲檢查、心臟評(píng)估、血細(xì)胞分析、肝功能和血清離子檢測(cè)、骨密度測(cè)定等。TRAb陽(yáng)性是GD診斷的重要指標(biāo)。甲亢病人應(yīng)進(jìn)行頸部超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)或異常淋巴結(jié)，應(yīng)參照相關(guān)指南處理。治療GD的方法包括ATD、131I和手術(shù)治療，旨在降低甲狀腺激素水平。這三種方法均為對(duì)癥性治療而非根治性治療。選擇治療方案時(shí)應(yīng)個(gè)體化治療原則。手術(shù)治療適應(yīng)證包括伴有壓迫癥狀、中度以上的原發(fā)甲亢、胸骨后甲狀腺腫、內(nèi)科規(guī)范治療效果不佳、對(duì)ATD產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜行131I治療或131I治療效果不佳、合并甲狀腺惡性腫瘤、伴中重度Graves眼病、病人希望行手術(shù)治療縮短療程、迅速改善甲亢癥狀。手術(shù)禁忌證包括全身情況差、妊娠早、晚期以及合并有惡性疾病終末期等消耗性疾病，不能耐受手術(shù)者。TMNG及TA均為外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，禁忌證同GD。因此，治療GD的主要方法有三種：ATD、131I和手術(shù)治療。對(duì)于TMNG及TA病人，采用手術(shù)治療。在手術(shù)治療前，需要進(jìn)行相關(guān)檢查和準(zhǔn)備。3.1術(shù)前醫(yī)患溝通是甲亢外科治療的重要環(huán)節(jié)。雖然甲亢是良性疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后可能發(fā)生出血、喉部神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，發(fā)生率相對(duì)其他疾病高。在術(shù)前，應(yīng)向病人充分交代手術(shù)治療的目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局，并告知病人手術(shù)并非甲亢首選治療方式，甲亢手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證。此外，術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)較甲狀腺功能減退對(duì)病人更為不利，甲亢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，甲亢手術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)向病人充分交待手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局。3.2甲亢病人的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。其中，ATD可控制甲狀腺功能正常且穩(wěn)定，從而預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生。因此，甲亢病人應(yīng)在術(shù)前服用ATD，使甲狀腺功能正常且穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。對(duì)于GD病人，術(shù)前服用碘劑，如碘化鉀溶液、飽和碘化鉀溶液或無(wú)機(jī)碘，可減少甲狀腺血供及術(shù)中出血。臨床可按照《外科學(xué)》中的方法進(jìn)行操作，也可采用其他方式。但需要注意的是，TMNG及TA病人術(shù)前不推薦使用碘劑。此外，β-受體阻滯劑能緩解甲亢臨床癥狀，適用于甲狀腺功能雖正常，仍合并心動(dòng)過(guò)速的病人。術(shù)前可服用β-受體阻滯劑控制心率至90次/min以下，術(shù)后逐漸停用β-受體阻滯劑。但應(yīng)注意排除藥物禁忌證。甲狀腺危象是甲亢術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀和體征加重，并伴有多器官、系統(tǒng)功能的失代償改變。其發(fā)生與術(shù)前甲狀腺功能未能糾正、基礎(chǔ)代謝率高、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、特殊狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素效能不足有關(guān)。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防的關(guān)鍵。甲狀腺危象的病死率高達(dá)8%~25%。甲狀腺危象的早期診斷和治療對(duì)降低病死率、改善病人預(yù)后有重要意義。其診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。甲狀腺激素水平不是甲亢病人是否發(fā)生危象的診斷依據(jù)。在甲狀腺危象治療中，甲狀腺激素產(chǎn)生和作用的每個(gè)環(huán)節(jié)都是治療的靶點(diǎn)，通常需要聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段。在抗甲狀腺藥物中，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶，因?yàn)樵撍幙梢宰钄嗤庵芙M織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。此外，去除誘因、對(duì)癥和支持治療（如降溫、保證熱量攝入、維持血容量和改善心功能等）也是甲狀腺危象治療中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可選用血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象前兆或發(fā)生甲狀腺危象，應(yīng)根據(jù)病人具體病情，立即采取綜合治療措施，控制危象的發(fā)生和進(jìn)展。綜合治療包括β-受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物、碘劑、糖皮質(zhì)激素、藥物或物理性降溫、補(bǔ)液、呼吸支持和重癥監(jiān)護(hù)治療。低鈣血癥是甲狀腺全切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，特別是對(duì)于甲亢病人來(lái)說(shuō)，暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率更高。這可能與甲亢性骨營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的骨饑餓增加，以及腺體的易脆性使得甲狀旁腺受損的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，建議對(duì)甲亢病人術(shù)前和術(shù)后常規(guī)測(cè)定血鈣、血清甲狀旁腺激素（PTH）和維生素D水平。對(duì)于術(shù)前即存在低鈣或維生素D缺乏的病人，應(yīng)該在術(shù)前補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D，以減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)后早期預(yù)防性補(bǔ)鈣及補(bǔ)充活性維生素D可有效降低病人手足麻木抽搐的發(fā)生率，并幫助甲狀旁腺功能恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)血鈣及PTH水平，制定鈣劑、活性或普通維生素D的補(bǔ)充方案。甲狀腺術(shù)后出血是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。甲亢病人因其甲狀腺及周邊血供更加豐富，比其他甲狀腺手術(shù)更容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后出血。為了減少術(shù)中術(shù)后出血，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中在正確的解剖層面精細(xì)操作，徹底止血；（2）熟練掌握各種能量器械的性能與適應(yīng)證，術(shù)中較大血管處理，要合理使用能量器械；（3）對(duì)于較粗的血管，一定要反復(fù)確認(rèn)處理妥善；（4）術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽等高危動(dòng)作，避免頸部劇烈活動(dòng)。術(shù)后出血最常見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)，因此，術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)該實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。術(shù)后出血的危險(xiǎn)一般不在出血本身，而在于血腫壓迫氣管，或者喉頭水腫，造成呼吸困難甚至窒息。因此，一旦發(fā)現(xiàn)可疑的術(shù)后出血，即使病人一般情況尚可，也要積極密切觀(guān)察。一旦確定為術(shù)后出血，除部分情況下可以通過(guò)引流、壓迫創(chuàng)面處理外，其余需要立即拆除縫線(xiàn)，打開(kāi)切口，清除血腫，解除對(duì)氣管的壓迫。無(wú)法行床旁止血者，應(yīng)立即送往手術(shù)室，徹底查找出血點(diǎn)并結(jié)扎。如清除血腫后病人呼吸仍不能改善，應(yīng)快速行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，挽救病人生命。出血作為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，一旦引流不暢會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的危害。推薦19：甲亢手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)需要精細(xì)操