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文檔簡介

不良事件魚骨圖分析不良事件原因分析在這次不良事件中，我們發(fā)現(xiàn)有多個(gè)因素導(dǎo)致了患者的血管被損傷。其中包括認(rèn)知因素、病人因素和護(hù)士因素等多個(gè)方面。認(rèn)知因素方面，護(hù)士評估患者血管知識缺乏，缺乏靜脈使用紅霉素的注意事項(xiàng)知識，這導(dǎo)致了護(hù)士在操作過程中出現(xiàn)了錯(cuò)誤。病人因素方面，患兒有外院住院史，病程較長，血管難扎，患兒腦發(fā)育不良，不會哭鬧，且易動，不易固定穿刺處，這些都增加了操作的難度。護(hù)士因素方面，護(hù)士思想不重視，未及時(shí)巡視病房，靜脈留置針穿操作過程中未注意紅霉素為高刺激藥物，未嚴(yán)格按照使用紅霉素等高刺激藥物的使用流程，刺技術(shù)不熟練，工作強(qiáng)度大等因素都導(dǎo)致了操作錯(cuò)誤的發(fā)生。針對這些因素，我們提出了PDCA循環(huán)分析的措施。在計(jì)劃階段，我們修訂了查對制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案，要求護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%，嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程，不允許實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作，完善PDA程序，提高PDA使用率。在實(shí)施階段，我們要求護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥，嚴(yán)格按照治療流程正確給藥，依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況，實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)，科室配備PDA，執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格使用PDA進(jìn)行核對。在檢查階段，我們要求護(hù)士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況，護(hù)士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致，護(hù)士長檢查護(hù)士交接班流程是否規(guī)范，護(hù)士長督導(dǎo)檢查PDA的使用情況，護(hù)理部、科護(hù)士長不定期抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況、PDA使用情況。最后，在處理階段，我們要求護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員分析討論會，不斷改進(jìn)工作方法，防止用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)

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