基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課件-8第八章-生命體征的觀察與護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.解釋體溫過高、稽留熱、弛張熱、間歇熱、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸及呼吸困難。2.熟記體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值范圍及生理性變化。3.復(fù)述異常脈搏、呼吸、血壓患者的護(hù)理措施。4.應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，為高熱患者制定護(hù)理措施。5.能夠規(guī)范、準(zhǔn)確地測(cè)量生命體征，體現(xiàn)尊重和關(guān)愛患者。學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.解釋體溫過高、稽留熱、弛張熱、間歇熱、脈搏短絀本章主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理本第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)呼患者丁某，女性，45歲，持續(xù)高熱2天入院，護(hù)士上午測(cè)體溫持續(xù)在39.0℃，下午測(cè)39.9℃。思考：1.該患者屬于何種熱型？2.護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？案例8-1案例8-1

一、正常體溫及其生理變化

二、異常體溫的觀察與護(hù)理

三、體溫的測(cè)量

主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理一、正常體溫及其生理變化二、異常體溫的觀察與護(hù)理（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程：細(xì)胞新陳代謝，化學(xué)方式，肝和骨骼肌散熱過程：物理方式，皮膚，主要有：輻射---主要散熱方式，電磁波，不接觸傳導(dǎo)---接觸，與導(dǎo)熱性能、接觸面積和溫差有關(guān)對(duì)流---氣體或液體的流動(dòng)

蒸發(fā)---液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)(一)體溫的形成一、正常體溫及其生理變化（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程：細(xì)胞新陳代謝，化學(xué)方式，肝和骨骼肌生理性調(diào)節(jié):調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦

（三）體溫的調(diào)節(jié)行為性調(diào)節(jié)：

人類有意識(shí)的行為活動(dòng)。如增減衣物、開關(guān)門窗、冷暖空調(diào)生理性調(diào)節(jié):下丘腦（三）體溫的調(diào)節(jié)行為性調(diào)節(jié)：（四）正常體溫及生理變化正常體溫：健康人不同部位的平均溫度

℃=（℉-32）×5/9℉=℃×9/5+32

平均范圍口溫

37℃（36.3℃～37.2℃）腋溫

36.5℃(36.0℃～37.0℃)直腸

37.5℃(36.5℃～37.7℃)（四）正常體溫及生理變化正常體溫：健康人不同部位的平均溫度晝夜：年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？性別：女>男活動(dòng)藥物其他：情緒、環(huán)境溫度等

體溫的生理變化清晨2～6時(shí)最低，午后2～8時(shí)最高晝夜：體溫的生理變化清晨2～6時(shí)最低，午后2又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。1.定義二、體溫異常的觀察與護(hù)理（一）體溫過高2.發(fā)熱程度

以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱37.3℃～38℃如：結(jié)核病◎中等熱38.1℃～39℃如：一般感染◎高熱39.1℃～41℃如：急性感染◎超高熱41℃以上如：中暑又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗畏寒3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高3.發(fā)熱過特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：熱性面容皮膚潮紅、灼熱呼吸和心率加快頭痛、頭暈甚至驚厥、昏迷3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)→高熱持續(xù)期體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)→高3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)→高熱持續(xù)期→體溫下降期體溫上升期特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱

體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：大量出汗皮膚溫度降低3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)→高熱持續(xù)期→體溫下降期體溫上升期將體溫繪制在體溫單上所構(gòu)成的體溫曲線。（1)稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍<1℃。常見于急性傳染病，如傷寒、肺炎等。（2)弛張熱：體溫持續(xù)高于正常，但波動(dòng)幅度大，24h體溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。4.熱型將體溫繪制在體溫單上所構(gòu)成的體溫曲線。4.熱型3)間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，然后又迅速下降至正?；蛘Ｒ韵?，間隔數(shù)小時(shí)或數(shù)日不發(fā)熱，經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替有規(guī)律出現(xiàn)。常見于瘧疾等。4)不規(guī)則熱：是一種常見熱型，體溫變化無規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒，腫瘤患者發(fā)熱等。3)間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，5.體溫過高患者的護(hù)理（1）觀察（2）降溫（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分（4）保持清潔與舒適：

①做好口腔護(hù)理，

②加強(qiáng)皮膚護(hù)理③臥床休息（5）注意安全：（6）心理護(hù)理：（7）健康教育：5.體溫過高患者的護(hù)理由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍體溫不升：體溫在35℃以下1.定義疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境藥物中毒（二）體溫過低由于各種原因引起的1.定義疾病或創(chuàng)傷（二）體溫過低輕度：32.1-35.0℃中度：30.0-32.0℃重度：30.0℃以下可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23.0-25℃3.臨床表現(xiàn)：

皮膚蒼白冰冷、血壓下降、呼吸和心率減慢、脈搏細(xì)弱、尿量減少、嗜睡、重者可出現(xiàn)昏迷2.體溫過低的程度。輕度：32.1-35.0℃2.體溫過低的程度。4.體溫過低患者的護(hù)理（1）環(huán)境：提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22～24℃。（2）保暖：給予棉被、電熱毯、熱水袋，增添衣物等，防止體熱散失，給予熱飲料，提高機(jī)體溫度。新生兒置恒溫箱內(nèi)。（3）觀察：加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，至少每小時(shí)測(cè)量1次肛溫，直至體溫恢復(fù)到正常且穩(wěn)定，同時(shí)注意病情變化。（4）去除病因：（5）健康教育：4.體溫過低患者的護(hù)理(一)體溫計(jì)的種類三、體溫的測(cè)量(一)體溫計(jì)的種類三、體溫的測(cè)量可棄式化學(xué)體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)

可用于測(cè)量口溫、腋溫。

感溫膠片

只能用于判斷體溫是否在正常范圍，適用于新生兒和幼兒。紅外體溫監(jiān)測(cè)儀可棄式化學(xué)體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)可用于測(cè)量口溫、腋溫。（二）體溫計(jì)的清潔消毒消毒液：70%～75%乙醇、1％過氧乙酸或其他用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，用手或離心機(jī)將水銀甩至35℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷開水沖洗，消毒紗布擦干存于清潔盒內(nèi)。（二）體溫計(jì)的清潔消毒（三）體溫計(jì)檢查法

體溫計(jì)甩至35℃以下，同時(shí)放入40℃的溫水中，3min取出檢視。相差0.2℃以上或汞柱裂隙不再使用。（三）體溫計(jì)檢查法目的：1．判斷體溫有無異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，判斷熱型。2．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估計(jì)劃1.護(hù)士2.患者3.用物4.環(huán)境三、測(cè)量體溫的方法目的：三、測(cè)量體溫的方法1.操作要點(diǎn)(1)口腔測(cè)溫法部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時(shí)間：3min(2)腋下測(cè)溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min(3)直腸測(cè)溫法部位：肛門內(nèi)3～4cm；時(shí)間：3min實(shí)施1.操作要點(diǎn)實(shí)施注意事項(xiàng):1.測(cè)量體溫前，檢查體溫計(jì)是否完好；甩動(dòng)體溫計(jì)時(shí)要用腕部力量；切忌將體溫計(jì)放入熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。2.嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌測(cè)口溫；直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。3.運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲或面頰部冷熱敷、坐浴或灌腸后，應(yīng)間隔30min再測(cè)量。注意事項(xiàng):1.測(cè)量體溫前，檢查體溫計(jì)是否完好；甩動(dòng)體溫計(jì)時(shí)要4.為嬰幼兒、危重病患者、躁動(dòng)者測(cè)溫時(shí)，應(yīng)有專人守護(hù)，以防發(fā)生意外。5.測(cè)口溫時(shí)，囑患者勿用牙咬體溫計(jì)，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食道、胃腸道黏膜；宜口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收；若病情允許，可服粗纖維食物，以加速汞的排出。6.如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在患者身旁重新測(cè)量，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。4.為嬰幼兒、危重病患者、躁動(dòng)者測(cè)溫時(shí)，應(yīng)有專人守護(hù)，以防發(fā)患者孫某，女性，51歲，因房顫入院。查體：脈搏90次/分，心率110次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律完全不規(guī)則。思考：1.對(duì)該患者如何測(cè)量脈搏?2.如何記錄測(cè)量結(jié)果?案例8-2案例8-2

一、正常脈搏及其生理變化

二、異常脈搏的觀察與護(hù)理

三、脈搏的測(cè)量

主要內(nèi)容第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理一、正常脈搏及其生理變化二、異常脈搏的觀察與護(hù)理在每個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積發(fā)生周期性的變化，引起動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)。

正常時(shí)脈率=心率。

什么是脈搏？脈搏是怎樣形成的？在每個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）正常情況下，脈率和心率是一致的正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分脈率受諸多因素影響而引起變動(dòng)脈率：脈律是指脈搏的節(jié)律性它反映了左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等不規(guī)則的脈律稱為心律不齊觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺脈搏的強(qiáng)弱與心搏量、脈壓差等有關(guān)正常情況下每搏強(qiáng)弱相同觸診時(shí)可感覺到的動(dòng)脈壁性質(zhì)正常動(dòng)脈管壁直、光滑、柔軟、有彈性一、正常脈搏及其生理變化脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率二、異常脈搏的觀察與護(hù)理（一）脈搏異常有四大類：⑴脈率異常⑵節(jié)律異常

⑶強(qiáng)弱異常⑷動(dòng)脈壁異常二、異常脈搏的觀察與護(hù)理（一）脈搏異常有四大類：⑶強(qiáng)弱異常①速脈/心動(dòng)過速

成人安靜狀態(tài)脈率>100次/分常見的原因：高熱、甲亢、心衰、貧血、休克②緩脈/心動(dòng)過緩

成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分常見的原因：顱內(nèi)壓↑、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減異常脈搏－脈率異常①速脈/心動(dòng)過速異常脈搏－脈率異常①間歇脈

在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的P，其后有較正常延長(zhǎng)的間歇。這一較長(zhǎng)的間歇稱代償間歇。常見的原因：心臟器質(zhì)性病變?nèi)缧募〔?、心肌梗塞、洋地黃中毒異常脈搏－節(jié)律異常①間歇脈異常脈搏－節(jié)律異常異常脈搏－節(jié)律異常②絀脈/脈搏短絀

在單位時(shí)間內(nèi)脈率<心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見的原因：心房纖顫異常脈搏－節(jié)律異常②絀脈/脈搏短絀①洪脈

常見的原因:甲亢、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。正常情況下運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)也可出現(xiàn)洪脈異常脈搏－強(qiáng)弱異常②細(xì)脈/絲脈

常見的原因：大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、心功能衰竭③交替脈

常見的原因:是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心?、芩疀_脈

常見的原因:甲亢、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大

①洪脈常見的原因:甲亢、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。異⑤奇脈

指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱成消失的脈搏是心包填塞的重要體征之一常見的原因心包積液、縮窄性心包炎異常脈搏－強(qiáng)弱異常⑤奇脈異常脈搏－強(qiáng)弱異常弦脈指動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上。常見的原因動(dòng)脈硬化異常脈搏－彈性異常弦脈異常脈搏－彈性異常異常脈搏的護(hù)理護(hù)理1.病情觀察2.休息與活動(dòng)3.氧療4.做好搶救的準(zhǔn)備5.健康教育異常脈搏的護(hù)理護(hù)理1.病情觀察三、脈搏的測(cè)量（一）部位三、脈搏的測(cè)量（一）部位目的：1.判斷脈搏有無異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟功能狀況。2.為診斷、治療、預(yù)防、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估計(jì)劃1.護(hù)士2.患者3.用物4.環(huán)境（二）測(cè)量脈搏的方法目的：（二）測(cè)量脈搏的方法實(shí)施

評(píng)估、準(zhǔn)備→核對(duì)、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動(dòng)脈→計(jì)數(shù)→記錄實(shí)施評(píng)估、準(zhǔn)備→核對(duì)、解釋→體位→以示指、中指、無名指的脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計(jì)時(shí)１min。

脈搏短絀測(cè)一分鐘脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由注意要點(diǎn)勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。為偏癱患者測(cè)脈搏時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。異常脈搏應(yīng)測(cè)1min，脈搏細(xì)弱難以觸到時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1min。注意要點(diǎn)勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的患兒王某，女，7歲，診斷：“喉頭異物”入院，查體：面色青紫，呼吸費(fèi)力，伴有明顯的三凹征。思考：1.該患者最可能出現(xiàn)哪種呼吸異常?案例8-3案例8-3

一、正常呼吸及其生理變化

二、異常呼吸的觀察與護(hù)理

三、呼吸的測(cè)量

主要內(nèi)容第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理一、正常呼吸及其生理變化二、異常呼吸的觀察與護(hù)理一、正常呼吸及其生理變化

呼吸過程一、正常呼吸及其生理變化呼吸過程呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞正常呼吸及其生理變化

正常呼吸頻率、節(jié)律均勻平穩(wěn)，呼吸無聲而不費(fèi)力，呼吸運(yùn)動(dòng)可受意識(shí)的控制成人呼吸頻率為16-20次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不力

呼吸的生理變化正常呼吸及其生理變化正常呼吸頻率、節(jié)律均勻平穩(wěn)，

生理變化年齡、性別、活動(dòng)、情緒、血壓、其他生理變化年齡、性別、活動(dòng)、情緒、血壓、其他二、異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分。多見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或缺氧等。

呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩。多見于呼吸中樞受抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒等。（一）異常呼吸的觀察--頻率異常二、異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深長(zhǎng)而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等患者。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死患者。（一）異常呼吸的觀察--深淺度異常深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深長(zhǎng)而規(guī)則的大呼吸。常見于糖潮式呼吸：又稱陳-施呼吸

是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停（5～30s），又開始重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)如潮水漲退。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒等。（一）異常呼吸的觀察--節(jié)律異常潮式呼吸：又稱陳-施呼吸（一）異常呼吸的觀察--節(jié)律異常發(fā)生機(jī)制：●由于呼吸中樞的興奮性降低或嚴(yán)重缺氧時(shí)，血液正常濃度的C02不能通過化學(xué)感受器引起呼吸中樞興奮，使呼吸逐漸減弱以至?xí)和?。●?dāng)呼吸暫停時(shí)，血液中C02積聚，增高到一定程度后，通過頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，再次引起呼吸?！耠S著呼吸的進(jìn)行，C02的排出，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次變慢以致暫停，從而形成周期性呼吸異常發(fā)生機(jī)制：間斷呼吸奧呼吸又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生。間斷呼吸奧呼吸又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，是由聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難所至。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸：表現(xiàn)為患者呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。是由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積聚所致。多見于昏迷患者。（一）異常呼吸的觀察--聲音異常蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，是由聲帶附近胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，引起腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。（一）異常呼吸的觀察--形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎

呼吸困難是臨床常見癥狀及體征。

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。（一）異常呼吸的觀察—呼吸困難呼吸困難是臨床常見癥狀及體征。（一）異常呼吸的觀察—呼根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難

其特點(diǎn)是患者表現(xiàn)為吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹征（即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。常見于氣管異物、喉頭水腫等氣管阻塞患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為呼氣性呼吸困難

下呼吸道部分梗阻時(shí)，氣流呼出不暢，其患者呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣。多見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難

吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。多見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為呼氣性呼吸困難下呼吸道部分梗阻時(shí)，氣流呼（二）異常呼吸的護(hù)理

（監(jiān)察呼吸保持呼吸道通暢

吸入氧氣環(huán)境舒適補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效和副作用。心理護(hù)理

健康教育（二）異常呼吸的護(hù)理

（監(jiān)察呼吸三、測(cè)量呼吸的技術(shù)目的判斷呼吸有無異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能情況。為診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。

三、測(cè)量呼吸的技術(shù)目的操作步驟及要點(diǎn)

●觀察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30秒X2，為每分呼吸頻率●呼吸不規(guī)則或嬰幼兒應(yīng)測(cè)1分鐘●呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘●記錄呼吸值：次/分●男性多為腹式呼吸，女性多為胸式呼吸，同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音有無異常及呼吸困難的癥狀操作步驟及要點(diǎn)患者王某，女性，59歲，高血壓病史10年.思考：1.如何給患者正確測(cè)量血壓?案例8-4案例8-4

一、正常血壓及其生理變化

二、異常血壓的觀察與護(hù)理

三、血壓的測(cè)量

主要內(nèi)容第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理一、正常血壓及其生理變化二、異常血壓的觀察與護(hù)理血壓(bloodpressureBP)是指血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。一般指動(dòng)脈血壓。mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg血壓(bloodpressureBP)是指血管內(nèi)流影響血壓的因素心臟每搏輸出量心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容積

一、正常血壓及其生理變化影響血壓的因素心臟每搏輸出量心率一、正常血壓及其生理變正常血壓

血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍收縮壓：90～139mmHg

舒張壓：60～89mmHg

脈壓：30～40mmHg正常血壓血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡：(2)性別：(3)晝夜和睡眠：

(4)環(huán)境：(5)體型：高大、肥胖者血壓較高。(6)體位：立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位。(7)身體不同部位：一般右上肢高于左上肢；下肢血壓高于上肢。此外情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、劇烈運(yùn)動(dòng)等可使血壓升高。飲酒、吸煙、攝鹽過多、藥物等對(duì)血壓也有影響。生理變化(1)年齡：生理變化低血壓：收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg并且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)。生理性、病理性的脈壓異常：脈壓>40mmHg稱增大脈壓<30mmHg稱減小高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.二、異常血壓的觀察與護(hù)理低血壓：收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg并且有明脈壓異常

脈壓增大

常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)患者。脈壓減小常見于末梢循環(huán)衰竭、心包積液、縮窄性心包炎患者。脈壓異常脈壓增大常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、加強(qiáng)觀察環(huán)境適宜合理膳食休息與活動(dòng)健康教育

異常血壓的護(hù)理加強(qiáng)觀察異常血壓的護(hù)理水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)㈠血壓計(jì)的種類

三、血壓的測(cè)量㈡血壓計(jì)的構(gòu)造1.輸氣球和閥門2.袖帶3.測(cè)壓計(jì)水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)㈠血壓計(jì)的種類三、血壓㈢測(cè)量血壓的方法目的：1.判斷血壓有無異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。2.為診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估計(jì)劃1.護(hù)士2.患者3.用物4.環(huán)境㈢測(cè)量血壓的方法目的：1．核對(duì)解釋2．選擇體位3．纏繞袖帶4．平穩(wěn)充氣實(shí)施上