支氣管哮喘(講義)課件

支氣管哮喘（bronchialasthma）呼吸系統(tǒng)疾病

1由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬2支氣管哮喘(講義)課件3目的要求熟悉本病的發(fā)病原理，其發(fā)作與過敏因素、神經因素及某些誘發(fā)因素有重要關系.掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥.掌握本病的防治方法.要求目的要求要求4簡單概述——支氣管哮喘支氣管的慢性免疫性炎癥支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體增生分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細胞浸潤支氣管管腔狹窄氣流受阻哮喘(呼氣困難為主)簡單概述——支氣管哮喘5

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解定義

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、6一、病因

1.遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高2.環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運動

病因和發(fā)病機制一、病因病因和發(fā)病機制7

二、發(fā)病機制

不完全清楚1.氣道免疫炎癥反應2.氣道反應性增高3.神經因素相互作用

二、發(fā)病機制8免疫炎癥機制1.抗原T淋巴細胞Th2白介素4、5、10、13 B細胞IgE+肥大細胞嗜堿細胞白三稀、組織胺、緩激肽、5羥色胺、肝素支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細胞浸潤支氣管管腔狹窄哮喘。2.白介素激活中性粒細胞、肥大細胞、嗜酸細胞、肺泡巨噬細胞白三稀、組胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒樣物質、血小板活化因子、嗜酸細胞趨化因子、嗜中性粒細胞趨化因子加重氣道炎癥和損傷。

3.細胞因子、環(huán)境因素氣道上皮細胞內皮素、基質蛋白水解酶、活化各種因子氣道成纖維細胞、平滑肌細胞增生氣道重塑?？傊?，哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞、細胞因子、炎癥介質共同參與并相互作用的結果。

↑免疫炎癥機制1.抗原T淋巴細胞Th2白介素4、5、9哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

發(fā)作期--反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，預防發(fā)作哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

發(fā)作期--反復解痙治療10哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

感染性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變11氣道高反應氣道炎癥上皮損害、神經纖維外露氣道高反應遺傳氣道高反應氣道高反應12神經機制腎上腺素能神經受體功能低下膽堿能神經功能亢進非腎上腺素能神經非膽堿能神經功能失調神經機制腎上腺素能神經受體功能低下13

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞細胞因子炎癥介質相互作用神經調節(jié)失衡氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子氣道管腔狹窄哮喘發(fā)作發(fā)病機制

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞細胞因子神經調節(jié)失衡氣道炎癥14哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經細胞神經激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質釋放調節(jié)單核細胞哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病15

速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常

遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天速發(fā)性哮喘反應(immediateasthma16

早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖反復發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化病理早期肉眼可無異常病理17正常人哮喘病人病理正常人哮喘病人病理18Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢19一、癥狀反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)20

二、體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)二、體征211、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測實驗室和其它檢查1、血液檢查實驗室和其它檢查221.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主、呼氣相延長3.上述癥狀可經治療或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標準1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應23急性發(fā)作期非急性發(fā)作期分期分期24表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度25

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷27治療原則

1、急性發(fā)作期：緩解（終止）發(fā)作—氣道解痙劑及抗炎（糖皮質激素）2、非急性發(fā)作期：預防（避免）發(fā)作—以抗炎治療為主（長期應用糖皮質激素）脫離過敏原是支氣管哮喘有效治療的前提

治療治療原則治療28常用治療的藥物1、糖皮質激素—抗炎2、β2受體激動劑—氣道解痙3、茶堿—氣道解痙4、抗膽堿藥物—氣道解痙5、白三烯調節(jié)劑—抗炎6、其它（如變應原特異性免疫療法）常用治療的藥物29糖皮質激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首選途徑糖皮質激素最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首301.吸入給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應較少

支氣管哮喘(講義)課件312.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)的哮喘，吸入大劑量激素治療無效的患者2.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍32

3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或氫化可的松（80～500mg／d）3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松33β2受體激動劑—吸入、口服

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑治療哮喘β2受體激動劑—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受體34支氣管哮喘(講義)課件35舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用1、口服給藥：氨茶堿、控（緩）釋型茶堿：用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療2、靜脈給藥：氨茶堿+溶液中靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應輕茶堿茶堿36抗膽堿能藥物

降低迷走神經張力--舒張支氣管吸入劑：異丙托溴銨（短效）噻托溴銨（長效）

抗膽堿能藥物

降低迷走神經張力--舒張支氣管37

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化不能取代糖皮質激素

白三烯調節(jié)劑

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特白三烯調節(jié)劑

38

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應原特異性免疫療法（SIT）5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

其他治療哮喘藥物

其他治療哮喘藥物39

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

急性發(fā)作期治療40根據病情的分度進行治療

1.輕度

按需吸入、口服β2受體激動劑口服小劑量茶堿控釋片吸入糖皮質激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥2.中度規(guī)則吸入、口服β2受體激動劑氨茶堿靜滴吸入糖皮質激素加量(>600μg/d)或口服潑尼松根據病情的分度進行治療41

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿靜滴糖皮質激素持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥口服白三烯拮抗劑預防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣3.重度至危重度42

非急性發(fā)作期的治療

—規(guī)律長期抗炎治療（激素為主）制定長期的治療方案

非急性發(fā)作期的治療43哮喘控制水平分級任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內的一次惡化即可認為該周內哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006任意一周內出現(xiàn)1次?任意一周內出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預計值或個人的最佳值（如已知）1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上/周未控制

部分控制

(任意一周內滿足任一標準)正常無無(2次或2次以下/周)無無無(2次或2次以下