腦梗死、TIA、腦出血-2h

腦血管疾病腦血管疾病概述中風：是中醫(yī)學的一個病名，由于起病急驟、突然出現(xiàn)意識障礙或肢體運動感覺障礙、來勢兇猛且病情變化迅速、仿佛自然界的風一樣“善行數(shù)變”，在古代醫(yī)學家眼里認為是一個人中了邪氣所致的，所以叫中風。腦血管意外：由于它是腦血管的病變引起，且來得突然、發(fā)生得出人意料，西醫(yī)稱為腦血管意外。腦卒中：日本人將急性腦血管疾病稱為腦卒中。腦血管疾病防治的重要性中風病的最大特點是四高:發(fā)病率、復發(fā)率、死亡率、致殘率高中風病與惡性腫瘤、心血管病一起構成的人類死亡三個主要原因之一中國腦血管病的現(xiàn)狀

中國人第一大死因每年新發(fā)腦卒中患者200萬人每年死于腦卒中患者150萬人腦卒中存活病700萬人成人致殘的主要原因出院后需長期護理的主要疾病每年經(jīng)濟損失150億人民幣腦血管疾病的分類出血性中風：腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性中風：腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦的血液供應頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：主要分支有眼動脈（主要供應眼部血液）、脈絡前動脈（供應紋狀體、海馬、外側膝狀體、大腦腳、乳頭體和灰結節(jié)等）、后交通動脈（與椎一基底動脈系統(tǒng)連接組成Willis環(huán)）、大腦前動脈和大腦中動脈；供應眼部和大腦半球前3／5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。椎－基底動脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：供應大腦半球后2／5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理正常成人的腦重約為1500g，占體重的2%-3%，流經(jīng)腦組織的血液750－l000ml/min，占每分鐘心搏出量的20％腦組織耗氧量占全身耗氧量的20％－30％。能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感，如果腦組織的血液供應中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后出現(xiàn)腦功能的嚴重不可逆損傷

腦血管病的危險因素高血壓：最重要的和獨立的腦卒中危險因素。心臟?。盒陌昴ぜ膊　⒎秋L濕性心房纖顫糖尿?。阂鹞⒀?、大血管病變、高脂血癥。TIA和腦卒中史：約20％腦梗死病人有TIA史。吸煙和酗酒：腦卒中重要的危險因素。高脂血癥：增加血液粘滯度，加速腦動脈硬化。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指某種因素造成的一過性腦局部缺血表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時的局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體癥具有反復發(fā)作、癥狀相對刻板、一般持續(xù)10-20分鐘，多在１小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，CT、MRI無病灶。發(fā)病機制血液動力學說或低灌注學說微栓塞或血栓栓塞血液動力學說或低灌注學說在動脈硬化或血管狹窄的基礎上，低血壓或血壓波動（體位性低血壓）時，出現(xiàn)病變支配區(qū)域血流的顯著下降而表現(xiàn)出TIA的癥狀在低灌注的前提下，狹窄的血管相對地更加缺血微栓塞或血栓栓塞大動脈近端血管壁動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血、潰瘍、或血壓突然升高，使斑塊脫落，形成微栓子產(chǎn)生TIA栓子在短時間內(nèi)崩解，或變小行至終末小血管，癥狀和體征也隨之消失癥狀持續(xù)時間97%的TIA患者在3小時內(nèi)癥狀緩解3小時以外的TIA患者中有95%可有影像及病理學上的改變傳統(tǒng)TIA概念的發(fā)作時間應調(diào)整為3小時TIA的防治危險因素的干預：高血壓、糖尿病及高脂血癥、糾正不良的生活習慣，如抽煙、過量飲酒對已經(jīng)有過TIA的患者或?qū)賂IA的高危人群，應長期服用阿司匹林或波立維等抗血小板藥物對于頸內(nèi)動脈顱外段狹窄>70%,新近有癥狀的患者可考慮頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術腦梗死

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死約占全部腦卒中的80%。腦梗死的病因

大約4／5的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，發(fā)生于椎一基底動脈系統(tǒng)者僅占1／5。腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷腦血流數(shù)秒鐘腦代謝即會發(fā)生改變，l分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，腦動脈閉塞致供血區(qū)缺血超過5分鐘后即可出現(xiàn)腦梗死。腦梗死的病理分期超早期（1一6小時）：病變區(qū)腦組織常無明顯改變，可見部分血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞和星形膠質(zhì)細胞腫脹，線粒體腫脹空化；急性期（6一24小時）：缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細胞、星形膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞呈明顯缺血性改變；壞死期（24－48小時）：可見大量神經(jīng)細胞消失，膠質(zhì)細胞壞變，中性粒細胞。單個核細胞、巨噬細胞浸潤，腦組織明顯水腫；

腦梗死的病理分期軟化期（3天一3周）：病變區(qū)液化變軟；恢復期（3一4周后）：液化壞死的腦組織被吞噬、清除，膠質(zhì)細胞增生，毛細血管增多，小病灶形成膠質(zhì)疫痕，大病灶形成中風囊，此期可持續(xù)數(shù)月至2年。如梗死區(qū)繼發(fā)出血稱為出血性梗死，風濕性心臟病伴發(fā)的腦梗死、接近皮質(zhì)的腦梗死容易繼發(fā)出血。臨床表現(xiàn)完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（＜6h)達到高峰進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復頸內(nèi)動脈閉塞綜合征病灶側單眼一過性黑蒙對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等主側半球受累可有失語癥可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。

大腦中動脈閉塞綜合征三偏癥狀，病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等?？捎胁煌潭鹊囊庾R障礙。主側半球受累可出現(xiàn)失語癥。大腦前動脈閉塞綜合征發(fā)生于前交通動脈之前，因?qū)却鷥斂蔁o癥狀。發(fā)生于前交通動脈之后可有：①對側中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；②尿滯留或尿急（旁中央小葉受損）；③精神障礙如淡漠、反應遲鈍、欣快、始動障礙和緘默等，常有強握與吸吮反射（額葉病變）。椎－基底動脈閉塞綜合征

主干閉塞：常引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征

又稱延髓背外側（Wallenberg）綜合征，是腦干梗死中最常見的類型。主要表現(xiàn)：①眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）②交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損）③同側Horner征（交感神經(jīng)下行纖維受損）④吞咽困難和聲音嘶啞（舌咽、迷走神經(jīng)受損）⑤同側小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦受損）腦梗死的研究進展

急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemicpenumbra）組成缺血半暗帶：治療時間窗缺血半暗帶該理論于1977年由Abtrup提出。當腦血流中斷時，其中心區(qū)域腦組織很快死亡（10-60分鐘），由于側支循環(huán)的存在，中心區(qū)周圍部份的血流量相對較多，能勉強維持代謝功能，其腦細胞并未真正死亡，這部份腦組織稱為缺血半暗帶治療時間窗

由于腦梗死中心壞是不可逆的，而缺血半暗帶尚可挽救，及時阻止缺血半暗帶向壞死區(qū)演變成了治療的關鍵所在，于是就提出了“治療時間窗”的概念。一般定在6小時以內(nèi)，而現(xiàn)在似乎比較重視治療時間窗的個體化。溶栓治療的藥物第一代：鏈激酶、尿激酶。外源性、作用較強、缺乏特異性，前者還易引起過敏反應。第二代：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、單鏈尿激酶。通過基因工程獲得、特異性較強、無過敏反應。第三代：尚處于開發(fā)階段。如嵌合型、導向型等。溶栓治療尿激酶：在我國應用最多，常用量25－100萬u，加入5％葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘一2小時滴完，也可采用DSA監(jiān)視下超選擇性介入動脈溶栓重組的組織型纖溶酶原激活劑rt－PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，與血栓中纖維蛋白形成復合體后增強了與纖溶酶原的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成的部位；每次用量為0.9mg／kg，總量＜90mg，rt－PA溶栓治療宜在發(fā)病后4.5小時內(nèi)進行溶栓治療適應征年齡18-80歲無意識障礙腦CT排除顱內(nèi)出血，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對應的低密度影溶栓治療應4.5內(nèi)小時內(nèi)進行患者本人或家屬簽字同意

抗凝治療目的在于防止血栓擴展和新血栓形成。治療期間應監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等桔抗劑，以便處理可能的出血并發(fā)癥低分子肝素常用量0.4ml，bid腹部皮下注射降纖治療

降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（Defibrase）巴曲酶（Batroxobin）安克洛酶（Ancro）蚓激酶腦出血腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血占全部腦卒中20％－30％高血壓是腦出血最常見的原因發(fā)病機制發(fā)病機制并不完全清楚，目前多認為長期高血壓可導致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，血液進入腦組織形成血腫腦出血

好發(fā)部位腦出血的

病理血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍水腫，炎癥細胞浸潤頭顱CT對腦出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)有穩(wěn)定性和活動性兩種，20％－40％患者在病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生在50－70歲，男性略多見冬春季發(fā)病較多大部分患者有高血壓病史通常在活動和情緒激動時發(fā)生，大多數(shù)病例病前無預兆基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70％殼核出血：系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側同向凝視不能，主側半球可有失語丘腦出血：由丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。除表現(xiàn)突發(fā)內(nèi)囊性三偏癥狀外意識障礙多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強直等中線癥狀腦橋出血約占腦出血的10％，基底動脈腦橋支破裂大量出血（血腫＞5ml）累及雙側被蓋和基底部，常破人第四腦室，患者迅速進入昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等，多在48小時內(nèi)死亡小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核問性眼肌麻痹小腦出血約占腦出血的10％由小腦齒狀核動脈破裂所致。表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓是常見的臨床特點輕癥者表現(xiàn)出一側肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓重癥者可有吞咽及發(fā)音困難，四肢錐體束征，病側或?qū)y瞳孔縮小、對光反應減弱，晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡輔助檢查CT：可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療MRI：受血腫所含血紅蛋白量的變化影響，血腫及周圍腦組織MRI表現(xiàn)較復雜，急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT腦脊液：腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險，僅在不能進行頭顱CT檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行；懷疑小腦出血禁行腰穿診斷及鑒別診斷50歲以上中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)一般治療保持安靜，臥床休息，減少探視嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化保持呼吸道通暢，使動脈血氧飽和度維持在90％以上加強護理，保持肢體的功能位有意識障礙、消化道出血宜禁食24－48小時，然后酌情安放胃管降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫

約在48h達到高峰，維持3－5d后逐漸消退，重癥持續(xù)2－3周或更長。是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素甘露醇：用藥20－30分鐘后ICP開始下降，可維持4－6小時；通常用20％甘露醇125－250ml，每6－8h一次，療程7－10d利尿劑：速尿較常用，每次20-40mg，每日2一4次，靜脈注射甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉期使用20％血清白蛋白：50－100ml，每日1次，靜脈滴注調(diào)整血壓血壓升高是對ICP增高情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量（CBF）的腦血管自動調(diào)節(jié)反應當血壓≥200/110mmHg時，應使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當血壓≤180/105mmHg時，可觀察而不用降壓藥急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應進行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平急性期血壓驟然下降提示病情危篤，應及時給予多巴胺、阿拉明等腦出血的外科治療尚有爭議，手術宜在超早期（發(fā)病后6－24h內(nèi)）進行下列情況可考慮手術：基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核≥30ml，丘腦≥15ml），小腦≥10ml，重癥腦室出血開顱血腫清除術鉆孔擴大骨窗血腫清除術錐孔穿刺血腫吸除術立體定向血腫引流術腦室引流術用于腦室出血

休息十分鐘MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用117預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用118需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用124術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用126ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好128六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加