第九章 方差分析

第九章方差分析

講授內(nèi)容

方差分析的基本思想及應(yīng)用條件完全隨機設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析重復(fù)測量資料的方差分析多個樣本均數(shù)間的多重比較基本思想及應(yīng)用條件1、基本思想：根據(jù)資料設(shè)計的類型及研究目的，可將總變異分解為兩個或多個部分，每個部分的變異可由某因素的作用來解釋。通過比較可能由某因素所至的變異與隨機誤差，即可了解該因素對測定結(jié)果有無影響。2、應(yīng)用條件：1）各樣本是相互獨立的隨機樣本2）各樣本來自正態(tài)總體3）各處理組總體方差相等，即方差齊基本思想及應(yīng)用條件

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

一、完全隨機設(shè)計完全隨機設(shè)計：(completelyrandomdesign)是采用完全隨機化的分組方法，將全部試驗對象分配到g個處理組（水平組），各組分別接受不同的處理，試驗結(jié)束后比較各組均數(shù)之間的差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，推論處理因素的效應(yīng)。

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

例1某醫(yī)生為研究一種四類降糖新藥的療效，以統(tǒng)一的納入標準和排除標準選擇了60名2型糖尿病患者，按完全隨機設(shè)計方案將患者分為三組進行雙盲臨床試驗。其中，降糖新藥高劑量組21人、低劑量組19人、對照組20人。對照組服用公認的降糖藥物，治療4周后測得其餐后2小時血糖的下降值(mmol/L)，結(jié)果如表9-1所示。問治療4周后，餐后2小時血糖下降值的三組總體平均水平是否不同？

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

分組方法：先將60名糖尿病患者從1開始到60編號；從隨機數(shù)字表（附表15）中的任一行任一列開始，依次讀取三位數(shù)作為一個隨機數(shù)錄于編號下；然后將全部隨機數(shù)從小到大編序號(數(shù)據(jù)相同的按先后順序編序號)，將每個隨機數(shù)對應(yīng)的序號記錄；規(guī)定序號1-21為甲組，序號22-40為乙組，序號41-60為丙組。

完全隨機設(shè)計資料的方差分析二、變異分類與表達完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料在進行統(tǒng)計分析時，需根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特征選擇方法，對于正態(tài)分布且方差齊同的資料，常采用完全隨機設(shè)計的單因素方差分析(one-wayANOVA)或成組資料的t檢驗（g=2）；對于非正態(tài)分布或方差不齊的資料，可進行數(shù)據(jù)變換或采用Wilcoxon秩和檢驗。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析記總均數(shù)為，各處理組均數(shù)為，總例數(shù)為N＝nl+n2+…+ng，g為處理組數(shù)。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析1.總變異60名2型糖尿病患者的餐后2小時血糖Xij大小各不相同，與它們的總均數(shù)(overallmean)也不相同，這種變異稱為總變異(totalvariation)。該變異既包含了隨機誤差(即2型糖尿病患者的個體差異和測量誤差)，又包含了三組用藥即處理的不同，其大小用所有數(shù)據(jù)(N=60)的方差即均方MS(meansquare)來表示。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析1．總變異

全部測量值大小不同，這種變異稱為總變異。總變異的大小可以用離均差平方和(sumofsquaresofdeviationsfrommean，SS)表示，即各測量值Xij與總均數(shù)差值的平方和，記為SS總。總變異SS總反映了所有測量值之間總的變異程度完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析2．組內(nèi)變異

在同一處理組中，雖然每個受試對象接受的處理相同，但測量值仍各不相同，各組內(nèi)2型糖尿病患者的餐后2小時血糖Xij大小各不相同，與本組的樣本均數(shù)也不相同，這種變異稱為組內(nèi)變異（誤差）。組內(nèi)變異可用組內(nèi)各測量值Xij與其所在組的均數(shù)的差值的平方和表示，記為SS組內(nèi),表示隨機誤差(含個體差異和測量誤差)的影響。又稱誤差變異

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析3．組間變異

各處理組由于接受處理的水平不同，各組的樣本均數(shù)

(i＝1，2，…，g)也大小不等，三組2型糖尿病患者餐后2小時血糖的樣本均數(shù)各不相同，它與總均數(shù)也不相同，這種變異稱為組間變異。其大小可用各組均數(shù)與總均數(shù)的離均差平方和表示，記為SS組間，它反映了三組用藥不同的影響(如處理確實有作用)，同時也包括了隨機誤差

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析各組均數(shù)之間相差越懸殊，它們與總均數(shù)的差值越大，SS組間就越大,反之SS組間越小。SS組間反映了各間的變異程度。存在組間變異的原因有：①隨機誤差(包括個體變異和測量誤差)②處理的不同水平可能對試驗結(jié)果的影響。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析基本思想：完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析變異程度除與離均差平方和的大小有關(guān)外，還與其自由度有關(guān)，將各部分離均差平方和除以相應(yīng)自由度，其比值稱為均方差，簡稱均方(meansquare，MS)。

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析如果各組樣本的總體均數(shù)相等（H0：…），即各處理組的樣本來自相同總體，無處理因素的作用（處理效應(yīng)），則組間變異同組內(nèi)變異一樣，只反映隨機誤差作用的大小。組間均方與組內(nèi)均方的比值稱為F統(tǒng)計量

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析F值（Fisher）接近于l，就沒有理由拒絕H0；反之，F(xiàn)值越大，拒絕H0的理由越充分。數(shù)理統(tǒng)計的理論證明，當(dāng)H0成立時，F(xiàn)統(tǒng)計量服從F分布。F分布有兩個自由度，分子自由度為1，分母自由度為2，記為F~

。

完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析通過上述變異的分解，可以看出，方差分析的基本思想就是根據(jù)試驗設(shè)計的類型，將全部測量值總的離均差平方和及其自由度分解為兩個或多個部分，除隨機誤差作用外，每個部分的變異可由某個因素的作用(或某幾個因素的交互作用)加以解釋，如組間變異SS組間可由處理因素的作用加以解釋。通過比較不同變異來源的均方，借助F分布做出統(tǒng)計推斷，從而推論各種研究因素對試驗結(jié)果有無影響。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析應(yīng)用條件：1）各樣本是相互獨立的隨機樣本2）各樣本來自正態(tài)總體3）各處理組總體方差相等，即方差齊完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析分析步驟

(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準

H0：三個總體均數(shù)全相等，即μ1=μ2=μ3

H1：三個總體均數(shù)不全相等，亦即至少有兩個總體均數(shù)不等。即μ1≠μ2≠μ3或μ1=μ2≠μ3或μ1=μ3≠μ2或μ2=μ3≠μ1

α=0.05完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析完全隨機設(shè)計資料的方差分析

(2)計算檢驗統(tǒng)計量

可根據(jù)下表的公式和前面表9-1下半部分數(shù)據(jù)來計算。也可用統(tǒng)計軟件包如SAS或SPSS等進行計算，直接獲得表9-4的方差分析表。

完全隨機設(shè)計資料的方差分析本例的資料是按完全隨機設(shè)計方法獲得的試驗結(jié)果,可將總變異分解成組間變異和組內(nèi)變異,并列方差分析表.完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析按表中的公式計算各離均差平方和SS、自由度、均方MS和F值。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析(3)確定P值，作出推斷結(jié)論以求F值時分子的自由度ν1=ν組間、分母的自由度ν2=ν組內(nèi)查附表3的F界值表得P值。若F≥Fα(ν1,ν2)，則P≤α，按α水準，拒絕H0，接受H1，有統(tǒng)計學(xué)意義。本例：ν1=3?1=2，ν2=60?3=57。因附表3中ν2無57，故取最接近者ν2=60,得P<0.01。按α=0.05水準，拒絕H0，接受H1，有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢哉J為2型糖尿病患者經(jīng)藥物(新藥和標準藥物)治療4周，其餐后2小時血糖的總體平均水平不全相同，即三個總體均數(shù)中至少有兩個不同。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

完全隨機設(shè)計資料的方差分析注意：方差分析的結(jié)果若拒絕H0，接受H1，不能說明各組總體均數(shù)兩兩間都有差別。如果要分析哪些兩組間有差別，要進行多個均數(shù)間的多重比較（見本章第六節(jié)）。當(dāng)g=2時，方差分析的結(jié)果與兩樣本均數(shù)比較的t

檢驗等價，有。完全隨機設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計隨機區(qū)組設(shè)計(randomizedblockdesign)又稱為配伍組設(shè)計，是配對設(shè)計的擴展。具體做法是：先按影響試驗結(jié)果的非處理因素（如性別、體重、年齡、職業(yè)、病情、病程等）將受試對象配成區(qū)組(block)，再分別將各區(qū)組內(nèi)的受試對象隨機分配到各處理或?qū)φ战M。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析與完全隨機設(shè)計相比，隨機區(qū)組設(shè)計的特點是隨機分配的次數(shù)要重復(fù)多次，每次隨機分配都對同一個區(qū)組內(nèi)的受試對象進行，且各個處理組受試對象數(shù)量相同，區(qū)組內(nèi)均衡。在進行統(tǒng)計分析時，將區(qū)組變異離均差平方和從完全隨機設(shè)計的組內(nèi)離均差平和中分離出來，從而減小組內(nèi)平方和（誤差平方和），提高了統(tǒng)計檢驗效率。若將區(qū)組作為另一處理因素的不同水平，隨機區(qū)組設(shè)計等同于無重復(fù)觀察的兩因素設(shè)計。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析例9-2為探索丹參對肢體缺血再灌注損傷的影響，將30只純種新西蘭實驗用大白兔，按窩別相同、體重相近劃分為10個區(qū)組。每個區(qū)組3只大白兔隨機采用A、B、C三種處理方案，即在松止血帶前分別給予丹參2ml/kg、丹參1ml/kg、生理鹽水2ml/kg，在松止血帶前及松后1小時分別測定血中白蛋白含量(g/L)，算出白蛋白減少量如下表9-6所示，問A、B兩方案分別與C方案的處理效果是否不同？

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析方法:先將小白鼠的體重從輕到重編號，體重相近的3只小白鼠配成一個區(qū)組，共10個區(qū)組。在隨機數(shù)字表（附表15）中任選一行一列開始的2位數(shù)作為1個隨機數(shù)；在每個區(qū)組內(nèi)將隨機數(shù)按大小排序；各區(qū)組中內(nèi)序號為1的接受A方案、序號為2的接受B方案、序號為3的接受C方案.

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

符合隨機區(qū)組設(shè)計的資料在進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時也需根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特征選擇方法，對于正態(tài)分布且方差齊同的資料，應(yīng)采用兩因素方差分析(two-wayANOVA)或配對t檢驗（g=2）。當(dāng)不滿足方差分析和t檢驗條件時，可對數(shù)據(jù)進行變換或采用隨機區(qū)組設(shè)計資料的FriedmanM檢驗。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析變異分解為說明隨機區(qū)組設(shè)計方差分析的變異分解和計算分析過程，將按隨機區(qū)組設(shè)計的試驗結(jié)果用符號表示整理成表。將第j(j＝1，2，…，n)區(qū)組的受試對象隨機分配接受處理因素第i(i＝1，2，…，g)水平的處理，試驗結(jié)果用Xij表示，整理成表4-7形式。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析(1)總變異SS總：反映所有觀察值之間的變異，計算見公式（4-1）。(2)處理間變異：由處理因素的不同水平作用和隨機誤差產(chǎn)生的變異，記為SS處理，計算見公式（4-2）。（3)區(qū)組間變異：由不同區(qū)組作用和隨機誤差產(chǎn)生的變異，記為SS區(qū)組，計算公式為

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析(4)誤差變異：完全由隨機誤差產(chǎn)生的變異，記為SS誤差。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析分析步驟

(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準對于處理組，H0：三個總體均數(shù)全相等，即A、B、C三種方案的效果相同H1：三個總體均數(shù)不全相等，即A、B、C三種方案的效果不全相同對于區(qū)組，H0：十個總體均數(shù)全相等H1：十個總體均數(shù)不全相等均取α=0.05

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析(2)計算檢驗統(tǒng)計量

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

變異來源SSdfMSFP處理組13.701826.850932.639<0.01區(qū)組1.557790.17310.825>0.05誤差3.7790180.2099總19.038529

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析按水準，1=2、

2=18查附表3的F界值表，得F0.05(2，18)=3.55，F(xiàn)0.01(9，18)=3.60，F(xiàn)＝32.64＞F0.01(2，18)，P＜0.01。按a水準，拒絕H0，認為三種方案的處理效果不全相等，還不能認為十個區(qū)組的總體均數(shù)不全相同。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析注意：方差分析的結(jié)果拒絕H0，接受H1，不能說明各組總體均數(shù)間兩兩都有差別。如果要分析哪些兩組間有差別，可進行多個均數(shù)間的多重比較（見本章第六節(jié)）。當(dāng)g=2時，隨機區(qū)組設(shè)計方差分析與配對設(shè)計資料的t

檢驗等價，有。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析隨機區(qū)組設(shè)計確定區(qū)組因素應(yīng)是對試驗結(jié)果有影響的非處理因素。區(qū)組內(nèi)各試驗對象應(yīng)均衡，區(qū)組之間試驗對象具有較大的差異為好，這樣利用區(qū)組控制非處理因素的影響，并在方差分析時將區(qū)組間的變異從組內(nèi)變異中分解出來。因此，當(dāng)區(qū)組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義時，這種設(shè)計的誤差比完全隨機設(shè)計小，試驗效率得以提高。

隨機區(qū)組設(shè)計資料的方差分析

重復(fù)測量資料的方差分析

例9-4為研究減肥新藥鹽酸西布曲明片和鹽酸西布曲明膠囊的減肥效果是否不同，以及肥胖患者服藥后不同時間的體重隨時間的變化情況。采用雙盲雙模擬隨機對照試驗，將體重指數(shù)BMI27的肥胖患者40名隨機等分成兩組，一組給予鹽酸西布曲明片+模擬鹽酸西布曲明膠囊，另一組給予鹽酸西布曲明膠囊+模擬鹽酸西布曲明片。所有患者每天堅持服藥，共服藥6個月(24周)，受試期間禁用任何影響體重的藥物，而且受試對象行為、飲食及運動與服藥前的平衡期均保持一致。分別于平衡期(0周)、服藥后的8周、16周、24周測定肥胖患者的體重(kg)得表9-13的資料。受試對象j劑型k服藥后測定時間i(周)受試對象j劑型k服藥后測定時間i(周)0816240816241184.482.282.283.021264.461.461.862.021105.0100.897.496.622291.088.487.489.63163.862.061.660.423276.076.272.871.64186.285.583.081.824271.072.069.868.45175.673.474.073.025269.466.662.860.86161.260.460.860.226289.987.492.695.57167.866.063.463.627266.863.662.661.68177.273.672.672.028263.461.262.662.09173.272.272.274.629270.067.669.869.410165.463.662.660.830286.684.081.478.011180.077.072.469.431290.484.477.471.012174.477.075.277.432274.873.672.876.613182.680.481.279.633267.464.461.058.214168.665.063.263.434284.482.280.275.415179.077.073.872.535279.076.076.578.516169.466.864.460.836287.483.281.277.217172.671.068.270.237268.765.863.066.418172.472.672.872.638283.081.878.478.419175.673.473.472.239266.564.463.465.420180.078.076.474.840264.662.664.262.0重復(fù)測量資料和隨機區(qū)組設(shè)計資料的區(qū)別：(1)重復(fù)測量資料中同一受試對象(看成區(qū)組)的數(shù)據(jù)高度相關(guān)，無論哪位受試對象服用鹽酸西布曲明片劑或是膠囊，其服藥后8周、16周和24周的體重均和前面時間點(含服藥前的0周)的體重相關(guān)。表9-14為分不同劑型后使用統(tǒng)計軟件包計算得到的各時點簡單相關(guān)系數(shù)r，從中可以看出，不同時點間相關(guān)系數(shù)介于0.850~0.989之間，其P值全為0.000，均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同時點數(shù)據(jù)其相關(guān)性較強。重復(fù)測量資料的方差分析(k=1時)服藥后測定時間i服藥后測定時間i(周)(k=2時)服藥后測定時間i服藥后測定時間i(周)816248162400.9890.9710.93900.9890.9440.85080.9860.96680.9610.880160.985160.958(2)重復(fù)測量資料中的處理因素在受試對象(看成區(qū)組)間為隨機分配，但受試對象(看成區(qū)組)內(nèi)的各時間點往往是固定的，不能隨機分配；隨機區(qū)組設(shè)計資料中每個區(qū)組內(nèi)的受試對象彼此獨立，處理只在區(qū)組內(nèi)隨機分配，同一區(qū)組內(nèi)的受試對象接受的處理各不相同。本節(jié)主要介紹兩因素重復(fù)測量資料的單變量方差分析方法。重復(fù)測量資料的方差分析離均差平方和與自由度的分解

兩因素重復(fù)測量資料的總變異包括兩部分：橫向分組的受試對象間(betweensubjects)的變異縱向分組的受試對象內(nèi)(withinsubjects)的變異。其中橫向分組受試對象間的變異又分為處理因素K(在此為劑型)的變異和個體間誤差的變異兩部分；而縱向分組受試對象內(nèi)的變異則可分為時間因素I的變異、處理K和時間I的交互作用(KI)以及個體內(nèi)誤差的變異三部分重復(fù)測量資料的方差分析重復(fù)測量資料方差分析的基本步驟重復(fù)測量資料的方差分析步驟仍為三步，本例如下：(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準對于處理因素K

H0：不同劑型(片劑和膠囊)的減肥效果相同

H1：不同劑型(片劑和膠囊)的減肥效果不同重復(fù)測量資料的方差分析對于時間因素I

H0：服用減肥藥前后不同時間體重的總體均數(shù)全相等

H1：服用減肥藥前后不同時間體重的總體均數(shù)不全相等對于交互作用KI

H0：藥物劑型K和時間I無交互效應(yīng)

H1：藥物劑型K和時間I有交互效應(yīng)均取α=0.05重復(fù)測量資料的方差分析(2)計算檢驗統(tǒng)計量使用統(tǒng)計軟件包SAS或SPSS等進行計算。對本例可得到表9-15的方差分析表

(3)確定P值，作出推斷結(jié)論以求F值時分子自由度ν1、分母自由度ν2查附表3的F界值表得相應(yīng)P值，或直接由計算機所給P值作出推斷結(jié)論。本例，按α=0.05水準，減肥藥劑型K(片劑和膠囊)，劑型K與時間I的交互效應(yīng)KI均不拒絕H0，無統(tǒng)計學(xué)意義，還不能認為鹽酸西布曲明不同劑型的減肥效果不同，也還不能認為劑型K與時間I間有交互效應(yīng)。而時間因素I拒絕H0，接受H1，有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為服用減肥藥鹽酸西布曲明前后不同時間(8周、16周和24周)的平均體重不全同。重復(fù)測量資料的方差分析變異來源SSdfMSFP(受試對象間)(13163.9810)(39)處理K5.929015.92900.0170.897個體間誤差13158.052038346.2645(受試對象內(nèi))(904.6500)(120)時間I384.53003128.176728.2130.000交互作用KI2.194030.73130.1610.922個體內(nèi)誤差517.92601144.5432總14068.631015988.4820重復(fù)測量資料方差分析的前提條件進行重復(fù)測量資料的方差分析，除需滿足一般方差分析的條件外(詳后)，還需特別滿足協(xié)方差陣(covariancematrix)的球形性(sphericity/circularity)或復(fù)合對稱性(compoundsymmetry)。Box(1954)指出，若球形對稱性質(zhì)不能滿足，則方差分析的F值是有偏的，因為它增大了第一類錯誤的概率。球?qū)ΨQ性通常采用Mauchly檢驗(Mauchly’stest)來判斷重復(fù)測量資料的方差分析

多個樣本均數(shù)間的多重比較

當(dāng)方差分析的結(jié)果為拒絕H0，接受H1時，只說明g個總體均數(shù)不全相等。若想進一步了解哪些兩個總體均數(shù)不等，需進行多個樣本均數(shù)間的兩兩比較或稱多重比較（multiplecomparison）。若用上一章的兩樣本均數(shù)比較的t檢驗進行多重比較，將會加大犯Ⅰ類錯誤（把本無差別的兩個總體均數(shù)判為有差別）的概率。

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

下面介紹三種多重比較方法：Bonfferonit檢驗

、Dunnett-t檢驗和SNK-q檢驗。Bonfferonit檢驗

(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準

H0：μA=μB，即任兩對比組的總體均數(shù)相等

H1：μA≠μB，即任兩對比組的總體均數(shù)不等

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

(2)計算檢驗統(tǒng)計量

(3)確定P值，作出推斷結(jié)論

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

兩均數(shù)之差標準誤對比組A與B(1)(2)(3)tP(4)(5)1與33.76521.24833.0160.002~0.0051與23.39521.26502.6840.005~0.012與30.37001.28000.289>0.50

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較Dunnett-t檢驗適用于g-1個實驗組與一個對照組均數(shù)差別的多重比較，檢驗統(tǒng)計量為t，亦稱t檢驗。計算公式為:ν=ν誤差

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較對例9-2資料，本例也可用LSD-t檢驗，但一般用Dunnett-t檢驗。(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準H0：μT=μC，即任一實驗組與對照組的總體均數(shù)相等H1：μT≠μC，即任一實驗組的總體均數(shù)低于對照組的總體均數(shù)α=0.05

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

(2)計算檢驗統(tǒng)計量

兩均數(shù)之差對比組T與C(1)(2)tDPA與C-1.5900-7.760<0.01

B與C-1.1940-5.827<0.01

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

(3)確定P值，作出推斷結(jié)論將表中tD取絕對值，并以計算MS誤差時的自由度ν誤差=18和實驗組數(shù)a=k?1=2(不含對照組)查附表5的Dunnettt界值表得P值，按α=0.05水準，A方案與C方案、B方案與C方案均拒絕H0，接受H1，有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢哉J為A方案與C方案、B方案與C方案大白兔血中白蛋白的減少量不同。第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較SNK-q檢驗

SNK（Student-Newman-Keuls）檢驗，亦稱q檢驗，適用于多個樣本均數(shù)兩兩之間的全面比較。檢驗統(tǒng)計量q的計算公式為:

ν=ν誤差

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較例9-5請對例9-1資料中治療4周后，餐后2小時血糖下降值的三組總體均數(shù)進行兩兩比較。(1)建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準H0：μA=μB，即任兩對比較組的總體均數(shù)相等H1：μA≠μB，即任兩對比較組的總體均數(shù)不相等

多個樣本均數(shù)間的多重比較

第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

(2)計算檢驗統(tǒng)計量首先將三個樣本均數(shù)由小到大排列，并編組次(3)確定P值，作出推斷結(jié)論組別高劑量組(i=1)低劑量組(i=2)對照組(i=3)9.19525.80005.4300組次123第六節(jié)

多個樣本均數(shù)間的多重比較

多個樣本均數(shù)間的多重比較

兩均數(shù)之差兩均數(shù)之差標準誤q對比組A與B(1)(2),(3)對比組內(nèi)包含組數(shù)aq臨界值P0.050.01(5)(6)(7)(8)1與33.76520.88274.26633.404.280.01~0.051與23.39520.89453.79622.833.76<0.012與30.37000.90510.40922.833.76>0.05MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用146需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好156六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→