2023年版：中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南

2023〔全文〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要由原發(fā)感染肺部的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血流播散至腦和脊髓實質(zhì)、腦脊膜及其鄰近組織形成病灶所致，假設(shè)病灶裂開導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌釋放到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室則引起腦脊髓膜炎，假設(shè)病灶逐步增大但并未破入蛛網(wǎng)膜下腔則形成結(jié)核瘤。結(jié)核病患者中約1%會發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病[1佳，早期識別和診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病格外困難，而診斷不準時又會延遲抗結(jié)核治療的時機，導(dǎo)致高病死率和高致殘率。鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診斷困難和預(yù)后不佳，國內(nèi)不同地區(qū)的診治現(xiàn)狀差異又較大，加上近年來結(jié)核病診斷技術(shù)的進展及治療治理證據(jù)的消滅，制訂和實施符合我國國情的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南，對標準和提高我國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診治水平至關(guān)重要。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核性腦膜炎專業(yè)委員會基于當(dāng)前的最正確證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的閱歷及國內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病臨床診治現(xiàn)狀的調(diào)研數(shù)據(jù)，制訂《2023中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》。本次指南撰寫委員會成員包括結(jié)核病學(xué)、感染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、臨床微生物學(xué)、艾滋病學(xué)和兒科學(xué)的專家，撰寫委員會圍繞調(diào)研形成的一系列重要的臨床問題，審查已發(fā)表的證據(jù)，判定臨床證據(jù)級別的凹凸，并結(jié)合中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診治現(xiàn)狀，制訂具體的推舉意見，其推舉強度和證據(jù)質(zhì)量的分級定義見1。1推舉意見的推舉強度和證據(jù)質(zhì)量的分級定義推舉意見的推舉強度和證據(jù)質(zhì)量的分級定義一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷(一)臨床特征(一)臨床特征推舉意見1應(yīng)盡可能獵取病原學(xué)依據(jù)進展確診(A，Ⅱ)。2：臨床特征以及腦脊液檢查可以幫助鑒別結(jié)核性腦膜炎與其他病因引起的腦膜炎，但對于無腦脊膜炎炎癥表現(xiàn)的結(jié)核瘤或脊髓結(jié)核，其診斷價值有限(A，Ⅱ)。病因引起的腦膜炎，但對于無腦脊膜炎炎癥表現(xiàn)的結(jié)核瘤或脊髓結(jié)核，其診斷價值有限(A，Ⅱ)。結(jié)核性腦膜炎常以非特異病癥起病，包括頭痛、發(fā)熱、畏寒、乏力、精神萎靡、惡心、嘔吐、食欲減退、體質(zhì)量下降等，起病急緩不一，以慢性及亞急性起病者居多。腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征象、癲癇、腦神經(jīng)受累、肢體運動障礙等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征均可消滅。腦脊液檢查通常消滅以下變化：①壓力增高，外觀澄清或呈毛玻璃樣；②白細胞計數(shù)為(100～500)×106/L，以淋巴細胞占多數(shù)，但疾病早期局部患者可以中性1～2g/L；④糖<2.2mmol/L，95%的患者其腦脊液糖/同步血糖<0.5[2]。腦和脊髓實質(zhì)結(jié)核的神經(jīng)系統(tǒng)病癥取決于病灶的位置[3]，多數(shù)患者無神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征[4]。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥較少見，可消滅運動和小腦功能特別、腦垂體功能低下和腦干綜合征等[3]。(二)病原學(xué)診斷3：對于疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推舉進展腦脊液結(jié)核分枝桿菌快速核酸檢測、抗酸染色涂片及分枝桿菌培育。改進抗酸染色可提高抗酸桿菌的檢出率。對于不能明確診斷的患者，可行屢次檢查以提高陽性率(A，Ⅱ)。提高抗酸桿菌的檢出率。對于不能明確診斷的患者，可行屢次檢查以提高陽性率(A，Ⅱ)。4：腦脊液送結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測時，如標本量缺乏，優(yōu)先送快速核酸檢測(B，Ⅲ)。腦脊液抗酸染色是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的快速、簡便的方法，常將腦脊液離心沉淀后行齊-內(nèi)染色和金胺-羅丹明熒光染色。通過腦脊液?；交?TritonX-100)，提高細胞膜的通透性，進展改進抗酸染色可提5,6]，抗酸染色陽性時需留意應(yīng)排解奴卡菌及非結(jié)核分枝桿菌。臨床應(yīng)用中最為普遍的是羅氏培育法，通常分枝桿菌生長需4～8周，不利于早期確診。分枝桿菌生長指示管(Mycobacteriagrowthindicatortube，MGIT)培育法主要通過連續(xù)檢測接種標本培育基所顯示的熒光強度變化，來推斷是否有分枝桿菌生長，14.4d，最快10.0d，且操作簡潔。局部快速核酸檢測技術(shù)通過檢測結(jié)核分枝桿菌特有rpoB基因中的利福平耐藥相關(guān)片段核心區(qū)域，數(shù)小時內(nèi)可回報結(jié)果，在評估檢測效能后可考慮作為結(jié)核性腦膜炎確實診試驗[7]。抗結(jié)核治療后，抗酸染色、培育和核酸檢測陽性率顯著下降。(三)影像學(xué)/免疫學(xué)/病理學(xué)診斷5：對于疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推舉在治療開頭前或治療后48h內(nèi)行頭顱MRI增加或CT增加檢查，作為診斷疾病、評估手術(shù)適應(yīng)證和監(jiān)測治療應(yīng)答的依據(jù)(A，Ⅱ)。推舉意見6推舉意見6：推舉進展胸部CT及其他部位的影像學(xué)檢查以查找神經(jīng)系統(tǒng)以外的可疑活動性結(jié)核病灶，作為臨床診斷依據(jù)或作為進一步病原學(xué)診斷的采樣部位(A，Ⅱ)?；壮啬X膜強化、腦積水、腦梗死和結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的主要影像學(xué)特征[820%的患者因閉塞性血MRICT(diffusionweightedimaging，DWI)有助于覺察近的梗死，特別是基底節(jié)區(qū)的近梗死提示結(jié)核性腦膜炎。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)雖然對缺血灶顯示更清楚，但是非急性期的梗死對結(jié)核性腦膜炎的早期診斷無明顯幫助[9感染者顱底強化少見。脊膜炎和脊髓蛛網(wǎng)膜炎的表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎幾乎完全一樣，MRI檢查是診斷脊髓蛛網(wǎng)膜炎的首選檢查，特征包括腦脊液增多、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔閉塞和硬腦膜粘連，以T2加權(quán)序列顯示最正確，在矢狀10]。腦實質(zhì)結(jié)核的表現(xiàn)包括結(jié)核瘤、腦膿腫、結(jié)核性腦病和結(jié)核性腦炎，其中結(jié)核瘤受累區(qū)域多為皮質(zhì)、髓質(zhì)交界區(qū)和腦室四周區(qū)域，常合并結(jié)核性腦影像學(xué)表現(xiàn)取決于結(jié)核瘤的分期。結(jié)核性脊髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)與腦炎相像[10]。治療1周后，T2W圖像上的脊髓炎病灶高信號范圍縮小，增加后T1W結(jié)核瘤開頭形成[10T2W上的特別信號可在幾周內(nèi)消退，但增加后病灶的特別強化仍會持續(xù)數(shù)月。外周血γ介苗，故γ干擾素釋放試驗診斷活動性結(jié)核的價值優(yōu)于結(jié)核菌素皮膚試驗[11]，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷中存在確定的假陽性[12]。腦脊液樣本中的淋巴細胞數(shù)常凹凸不一，腦脊液γ干擾素釋放試驗診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的靈敏性和特異性均受到影響[11]，應(yīng)慎重對待其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診斷中的關(guān)心作用。其他抗原、抗體檢測的靈敏度和特異度均不抱負，尚不適合作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷和排解依據(jù)[2]。結(jié)核瘤的本質(zhì)是慢性增生性肉芽腫。典型的結(jié)核瘤中心常為干酪樣壞死，四周為放射狀排列的上皮樣細胞，其外周為浸潤的淋巴細胞及纖維結(jié)締組織形成的包膜。如有時機取得腦和脊髓實質(zhì)占位的穎標本進展活組織檢查，可通過病原核酸檢測獲得確診結(jié)核病的依據(jù)。(四)臨床診斷與鑒別診斷7：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病在缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)的狀況下，推舉綜合臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和其他部位結(jié)核的依據(jù)，通過評7：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病在缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)的狀況下，推舉綜合臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和其他部位結(jié)核的依據(jù)，通過評分進展臨床診斷(C，Ⅲ)。8：對于疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推舉常規(guī)行腦脊液革于常規(guī)病原體篩查陰性或治療效果不佳的患者，應(yīng)依據(jù)地域、季節(jié)等特點進展少見病原體的篩查(B，Ⅱ)。常規(guī)病原體篩查陰性時，可進一步行腦蘭染色、墨汁染色、隱球菌莢膜抗原、細菌和真菌培育、梅毒、囊尾蚴蟲、布魯菌血清學(xué)試驗、腦脊液細胞形態(tài)學(xué)等檢查幫助鑒別診斷(A，Ⅱ)。對于常規(guī)病原體篩查陰性或治療效果不佳的患者，應(yīng)依據(jù)地域、季節(jié)等特點進展少見病原體的篩查(B，Ⅱ)。常規(guī)病原體篩查陰性時，可進一步行腦脊液病原學(xué)二代測序等技術(shù)檢查以提高病原學(xué)檢出率(B，Ⅱ)。分期，以評估病情的嚴峻程度及預(yù)后(A，Ⅰ)。9：應(yīng)對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者進展改進的英國醫(yī)學(xué)爭論委員會(BritishMedicalResearchCouncil，MRC)結(jié)核性腦膜炎分期，以評估病情的嚴峻程度及預(yù)后(A，Ⅰ)。獲得結(jié)核分枝桿菌的傳統(tǒng)微生物學(xué)或核酸擴增試驗陽性證據(jù)可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。在缺乏顱內(nèi)病原學(xué)診斷依據(jù)的狀況下，臨床上消滅發(fā)熱、嘔吐、易激惹、腦膜刺激征、抽搐、局灶性神經(jīng)損傷、意識狀態(tài)轉(zhuǎn)變中的一項或多項表現(xiàn)，符合診斷評分標準的相應(yīng)分值(表2),可診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。評分≥12分或≥10分(無法進展影像學(xué)檢查時)為高度疑似病例，評分在6～11分或6～9分(無法進展影像學(xué)檢查時)為疑似病例[13]。由于臨床表現(xiàn)和腦脊液細胞學(xué)、生物化學(xué)等檢查難以區(qū)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病和下述疾病，所以臨床評分為高度疑似病例和疑似病例時，需結(jié)合年齡、機體免疫狀態(tài)，以及地理位置、季節(jié)進展鑒別診斷，盡可能排除以下疾病：治療不徹底的化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜顎口線蟲、弓蛔蟲、囊尾蚴)引起的或嗜酸細胞性腦膜炎、腦弓形體病和細菌性腦膿腫(腦成像表現(xiàn)為占位性損傷)、惡性腫瘤(如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、淋測序在診斷病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染方面具有確定的優(yōu)勢，常規(guī)方法未檢測到病原體且疑心為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，行二代測序檢測可進一步提高病原學(xué)檢出率。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的嚴峻程度與最終病死率和致殘率親熱相關(guān)[14]，診斷時應(yīng)以改進的MRC結(jié)核性腦膜炎分期標準(表3)進展分期以評估預(yù)后，MRCⅢ期患者的病情嚴峻，預(yù)后最差。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的臨床診斷評分標準中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的臨床診斷評分標準33結(jié)核性腦膜炎的改進的英國醫(yī)學(xué)爭論委員會分期標準二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的治療(一)抗結(jié)核治療推舉意見10：全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的強化期療程不少于2個月，全1212(B,Ⅱ)。推舉意見11：強化期的抗結(jié)核治療方案應(yīng)包括不少于4個有效的抗結(jié)核藥物(A，Ⅰ)，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺被推舉作為優(yōu)先選擇的抗結(jié)核藥物(A，Ⅰ)，乙胺丁醇、二線注射類藥物為可選的初始抗結(jié)核藥物(B，Ⅱ)。推舉意見12推舉意見12：穩(wěn)固期的抗結(jié)核治療方案包括不少于2個有效的抗結(jié)核藥物，推舉使用異煙肼和利福平(A，Ⅰ)。推舉意見13胺(靜脈使用)和氟喹諾酮，可能使重癥患者獲益(B，Ⅱ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的化學(xué)治療遵循肺結(jié)核的化學(xué)治療模式，分為強化期和穩(wěn)固期，但又與肺結(jié)核不同，最正確的藥物治療方案和各階段的最正確持續(xù)時間尚無定論。異煙肼的血腦屏障通透性好且具備很強的早期殺菌活性[15,16,17]，推舉作為聯(lián)合化學(xué)治療方案的根底用藥，但大劑量異煙肼的臨床獲益尚不精準[18,19,20]；利福平的血腦屏障通透性較差，但對利福平耐藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的預(yù)后明顯更差，同時使用含高劑量利福平方案結(jié)核性腦膜炎患兒的病死率低于同期系統(tǒng)綜述中報道的平均病死率[14]，提示利福平在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療中應(yīng)居重要地位，適合作為強化期的根底用藥。一項隨機比照爭論顯示，靜脈使用利福平劑量增加到600mg/d加[21]；隨后更大樣本量的爭論承受口服高劑量利福平(15mg/kg)，但未過600mg/d)以增加早期抗結(jié)核治療效果。吡嗪酰胺的口服吸取率高，易透過血腦屏障，對結(jié)核分枝桿菌持留菌有殺滅作用，在多項結(jié)核性腦膜炎的隨機比照爭論中均作為治療方案的組合藥物[19,20,22,23]。爭論提示，在結(jié)核性腦膜炎患者早期腦膜炎癥明顯時聯(lián)合使用喹諾酮類藥物能獲益[20,24用利奈唑胺可獲益[25,26]。乙胺丁醇可能誘發(fā)視神經(jīng)炎，劑量為15～20mg/kg時的發(fā)生率近3%，可能加重或混淆中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的疾病表27/丙硫異煙胺的血腦屏障通透性較好[28]。兩項隨機比照爭論提示，結(jié)核性腦膜炎患兒承受乙硫異煙胺強化抗結(jié)核治療可降低病死率[29,30穿插耐藥，血腦屏障通透性較好，但要留意該藥可引起局部神經(jīng)、精神相關(guān)不良反響，包括頭痛、眩暈、抑郁、特別精神行為等，嚴峻者可能產(chǎn)生沖動，既往有精神疾病或心理障礙患者慎用。二線注射類藥物卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素的血腦屏障通透性較差，在早期腦膜炎癥較明顯時可作為替代藥物選擇。少數(shù)病例報道的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，氯法齊明病中的獲益依據(jù)。具體推舉的藥物劑量和抗結(jié)核藥物的血腦屏障通透性見4和5。4中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療藥物的常規(guī)劑量推舉中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療藥物的常規(guī)劑量推舉5抗結(jié)核藥物的血腦屏障通透性[33](二)抗炎治療及宿主導(dǎo)向治療推舉意見14：推舉中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者尤其是重癥患者，以及抗結(jié)核治療中消滅沖突現(xiàn)象推舉意見14：推舉中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者尤其是重癥患者，以及抗結(jié)核治療中消滅沖突現(xiàn)象(paradoxicreaction)、有脊髓壓迫病癥的患者接受關(guān)心糖皮質(zhì)激素治療(A，Ⅰ)。推舉地塞米松每日劑量從0.3～0.4mg/kg4～8B，Ⅱ)。腦內(nèi)結(jié)核瘤患者承受關(guān)心糖皮質(zhì)激素治療可能獲益，療程可酌情延長(B，Ⅲ)。結(jié)核性腦膜炎患者常伴有明顯的腦脊液炎癥反響。糖皮質(zhì)激素作為抗結(jié)核治療的關(guān)心藥物，可以緩解蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥，減輕腦和脊髓水腫，降低顱內(nèi)壓力，減輕小血管炎癥，從而削減血流減慢對腦組織的損傷。但糖皮質(zhì)激素同時也會抑制免疫，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌負荷增加，腦膜炎癥減輕后會造成局部抗結(jié)核藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔的力氣減弱，并引起胃腸道出血、電解質(zhì)失衡、高血糖和真菌或細菌感染。隨機雙盲比照爭論臨床試驗HIV陰性結(jié)核性腦膜炎患者的短期病死率[16,34,35]。抗結(jié)核治療啟動后，腦脊液炎癥反響連續(xù)加重或顱內(nèi)結(jié)核球擴大繼發(fā)的病癥加重，被稱為沖突現(xiàn)象[36,37繼發(fā)的急性脊髓壓迫癥患者亦可能通過糖皮質(zhì)激素治療獲益[38]。既往有病例報道顯示，抗結(jié)核藥物和大劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效的結(jié)核瘤和視穿插結(jié)核患者使用沙利度胺會獲益[39]，但目前支持其作為常規(guī)治療手段的依據(jù)尚不充分。(三)并發(fā)癥治理推舉意見15:疑心顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)盡早進展腦影像學(xué)檢查，以確定是否存在局灶性腦損傷和腦積水；建議定期行腰椎穿刺監(jiān)測腦脊液壓力，并盡早確定治療方案(B，Ⅲ)。否存在局灶性腦損傷和腦積水；建議定期行腰椎穿刺監(jiān)測腦脊液壓力，并盡早確定治療方案(B，Ⅲ)。推舉意見16：發(fā)生低鈉血癥時，對低血容量患者通過鈉和水的替換緩慢訂正，對高血容量患者通過液體限制訂正(B，Ⅲ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、腦積水、腦梗死、低鈉血癥。癲癇發(fā)作可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病累及腦實質(zhì)、嚴峻的顱內(nèi)壓上升和低鈉血癥等引起，也可能因抗結(jié)核藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響引起，如環(huán)絲氨酸、氟喹諾酮類和異煙肼。消滅癲癇發(fā)作時，應(yīng)準時予抗癲癇藥物終止發(fā)作，同時排查導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素，并進展血鉀、鈉、鎂和氯化物等電解質(zhì)檢測，必要時行神經(jīng)影像學(xué)與腦電圖等檢查。靜脈注射地西泮主要用于把握急性發(fā)作，常用口服抗癲癇藥物包括卡馬西平、丙戊酸、左乙拉西坦和苯妥英鈉。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療期間，神經(jīng)功能惡化的最常見緣由是并發(fā)顱內(nèi)壓增高、腦梗死和腦積水。結(jié)核性腦膜炎感染中的腦梗死、血管炎和血管痙攣可能導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎患者的不良預(yù)后，可通過神經(jīng)影像學(xué)檢查診80～150mg治療2～3個月在削減并發(fā)的腦梗死方面有潛在獲益[40,41]，但尚待高質(zhì)量爭論證明顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)包括頭痛惡心、嘔吐，嚴峻者可消滅抽搐、意識障礙或腦疝的征象。視乳頭水腫體征有助于診斷顱內(nèi)壓上升。格拉斯哥昏迷評分是評估腦損傷嚴峻程度的牢靠的量表指標格拉斯哥昏迷評分小于8分提示嚴峻的顱內(nèi)病灶和可能的顱內(nèi)壓增高。疑心顱內(nèi)壓增高時應(yīng)盡早進展頭顱CT或MRI檢查，以明確是否存在腦積水、腦組織移位，甚至腦疝。頑固顱內(nèi)壓增高者應(yīng)檢查磁共振靜脈造影(magneticresonancevenogram,MRV)排解顱內(nèi)靜脈竇血栓正確診斷顱內(nèi)壓增高的最正確方法是直接測量顱內(nèi)壓力[42]。顱內(nèi)壓治理的主要目標應(yīng)是維持顱內(nèi)壓低于 20mmHg(1mmHg＝0.133kPa，約270mmH2O)。使用滲透劑(如甘露醇)和利尿劑是降低顱內(nèi)壓增高的常用內(nèi)科治療方案。急性顱內(nèi)壓增高可行腰大池引流，降低腦疝風(fēng)險。由于體溫上升會加重顱內(nèi)壓增高，所以應(yīng)樂觀治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病相關(guān)的發(fā)熱。低鈉血癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病常見的并發(fā)癥之一，嚴峻的低鈉血癥(血清鈉<120mmol/L主要由于抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretionSIADH(cerebralsaltSIADH血容量通常減低。液體限制對腦性鹽耗綜合征患者有害，對SIADH患者有益，因此應(yīng)親熱監(jiān)測低鈉血癥患者的電解質(zhì)和容量負荷，需明確病因，并承受不同訂正措施[5,34]。推舉意見17：通過內(nèi)科治療未能把握的交通性腦積水患者(B，Ⅱ)以及非交通性腦積水患者(A，Ⅱ)，應(yīng)考慮盡早行腦脊液引流，并適時行腦室分流手術(shù)干預(yù)。交通性腦積水患者(A，Ⅱ)，應(yīng)考慮盡早行腦脊液引流，并適時行腦室分流手術(shù)干預(yù)。腦積水是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者需要神經(jīng)外科干預(yù)最常見的緣由，其中交通性腦積水占70%～80%[43]，腦積水可以無明顯臨床病癥而僅在頭顱影像學(xué)檢查中被覺察。腦脊液循環(huán)堵塞時的早期影像學(xué)表現(xiàn)可能是正常的。非交通性腦積水患者應(yīng)盡早考慮腦室-腹腔分流治療[44,45,46]，內(nèi)鏡下第三腦室引流可作為替代方案[47,48,49,50中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，當(dāng)其正在承受或已經(jīng)承受了恰當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核治療，并且實行保守療法仍無法把握顱內(nèi)壓增加時，則考慮放置永久性腦室2膿腫發(fā)生的可能性很小，但必要時需手術(shù)治療[51]。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治理的特別問題(一)閱歷性抗結(jié)核治療推舉意見18：疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者應(yīng)開頭閱歷性抗結(jié)核治療。一旦啟動閱歷性抗結(jié)核治療，除非診斷變更，否則建議完成整個抗結(jié)核治療療程(B，Ⅲ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者延遲抗結(jié)核治療會大幅度增加死亡風(fēng)險和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病時通常需要閱歷性治療。迄今尚鮮見爭論明確啟動或停頓閱歷性治療的時機。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療后可能消滅沖突現(xiàn)象，腦結(jié)核瘤更需數(shù)月時間才能有明顯的影像學(xué)改善，關(guān)心使用的糖皮質(zhì)激素也會導(dǎo)致病癥有所改善。因此，短期的臨床表除非考慮診斷變更，否則建議完成整個抗結(jié)核治療療程。(二)抗結(jié)核藥物鞘內(nèi)注射推舉意見19：不推舉常規(guī)進展抗結(jié)核藥物鞘內(nèi)注射〔B，Ⅱ〕。早期鏈霉素主要通過鞘內(nèi)注射的方式治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。2023年曾報道耐多藥結(jié)核性腦膜炎患者鞘內(nèi)注射左氧氟沙星和阿米卡星取得較好的效果[52]。多個對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病有較明確治療獲益的藥物，(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者承受抗結(jié)核藥物治療發(fā)生不良反響的特別處理而腦膜炎癥時利福平、阿米卡星在腦脊液中的濃度增加，且反復(fù)鞘內(nèi)注射會增加醫(yī)源性感染風(fēng)險[53]，因此不推舉常規(guī)承受抗結(jié)核藥物鞘內(nèi)注射的方式治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者承受抗結(jié)核藥物治療發(fā)生不良反響的特別處理推舉意見20：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者因肝功能特別停用抗結(jié)核藥物時，推舉意見21：由于異煙肼和利福平是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療中的關(guān)鍵藥物，所以當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶降至正常水尋常應(yīng)親熱監(jiān)測肝功能，并將異煙肼和利應(yīng)承受肝損傷風(fēng)險較小的抗結(jié)核藥物來替代，以保證有效的抗結(jié)核治療 (B，Ⅲ)。推舉意見21：由于異煙肼和利福平是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療中的關(guān)鍵藥物，所以當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶降至正常水尋常應(yīng)親熱監(jiān)測肝功能，并將異煙肼和利福平漸漸添加到治療方案中(B，Ⅲ)。(四)耐多藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的處理推舉意見22：推舉承受快速核酸檢測或傳統(tǒng)藥物敏感試驗評估全部中樞肝功能損傷是抗結(jié)核藥物最常見的不良反響，假設(shè)僅消滅血清轉(zhuǎn)氨酶<3ofnormal，ULN)，并且患者無明顯病癥，無黃疸，可在親熱觀看下進展保肝治療，酌情停用肝損傷發(fā)生率高的抗結(jié)核ALT≥3ULN，或總膽紅素≥2ULN，應(yīng)停用有關(guān)抗結(jié)核藥物，進展保肝治療，并親熱觀看。ALT≥5倍ULN，或雖ALT<3倍ULN但伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等病癥，或總膽紅素≥3ULN，應(yīng)馬上停用全部抗結(jié)核藥。治療中斷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者死亡的獨立危急左氧氟沙星)進展替代治療?？菇Y(jié)核藥物的其他不良反響包括胃腸道反響、腎損傷、過敏反響、四周神經(jīng)病變和精神病癥等。關(guān)于抗結(jié)核治療中消滅的藥物不良反響及其相應(yīng)處理措施，請參見《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(202354(202355]。(四)耐多藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的處理推舉意見22：推舉承受快速核酸檢測或傳統(tǒng)藥物敏感試驗評估全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的耐藥風(fēng)險(B，Ⅲ)。推舉意見23：利福平單耐藥及耐多藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的抗結(jié)核820B，Ⅲ)。(五)兒童患者的特別治理無論是傳統(tǒng)藥物敏感試驗還是分子藥物敏感試驗證明的利福平單耐藥藥物。莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺可作為優(yōu)先選擇藥物替代利福平和(或)異煙肼。環(huán)絲氨酸、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、20856]。(五)兒童患者的特別治理HIV大齡兒童和成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病常以非特異性病癥起病，包括低熱、食欲減退、消瘦、睡眠擔(dān)憂、性情及精神轉(zhuǎn)變和神經(jīng)