室性心律失常的管理及治療課件

室性心律失常的管理及治療室性心律失常的管理及治療寬QRS波心動過速的分類室性心動過速80%室上性心動過速20%伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴束支傳導(dǎo)阻滯伴預(yù)激旁路前傳SVTATAFLAfib旁路前傳型AVRT寬ＱＲＳ心動過速診斷未明,先假定其為ＶＴ(Ⅰ級,Ｃ-ＥＯ)ACC/AHA/ESC2017GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD寬QRS波心動過速的分類室性心動過速寬QRS心動過速的機制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速寬QRS心動過速的機制正常傳導(dǎo)惡性室性心律失常包括:1.頻率在230bpm以上的單形性室速2.心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室速和室顫的趨勢3.室速伴有血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或急性左心衰竭4.多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥5.特發(fā)性心室撲動或心室顫動惡性室性心律失常多伴有器質(zhì)性心臟病惡性室性心律失常包括:1.頻率在230bpm以上的單形性室速惡性室性心律失常病因：

一、器質(zhì)性心臟病

冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等）、心肌炎、瓣膜病、等二、無器質(zhì)性心臟病

LQTS、Brugada綜合癥、特發(fā)性室速、特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動等

惡性室性心律失常病因：室性心律失常的管理及治療課件室性心律失常的管理及治療課件室性心律失常的管理及治療課件支持室速的臨床線索（1）有器質(zhì)性心臟病史（2）寬QRS心動過速發(fā)作時伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者（3）室率相對緩慢，多<200次/min者（4）由于房室分離，在聽診時第一、第二心音強度變化，并可伴有心音分裂（5）采用增強迷走神經(jīng)張力的方法不能終止（6）采用快速靜注ATP或腺苷的方法無反應(yīng)者支持室速的臨床線索（1）有器質(zhì)性心臟病史支持室速的ECG特征房室分離特異性100%

心室奪獲室性融合波QRS波形態(tài)胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性

QRS波形態(tài)與竇律時室性期前收縮一致支持室速的ECG特征房室分離特異性100%VT時的心室奪獲和室性融和波

室速發(fā)作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。

FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFCVT時的心室奪獲和室性融和波室速發(fā)作時，室上性激動仍可室性心律失常的管理評估暈厥有ＶＡ或疑似原因為ＶＡ者,應(yīng)住院評估,監(jiān)護和處置(Ⅰ級,Ｂ-ＮＲ)。應(yīng)獲取發(fā)作時的１２導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅰ級,Ｂ-ＮＲ)。運動試驗有助于評估運動誘發(fā)的ＶＡ(Ⅰ級,Ｂ-ＮＲ)。動態(tài)心電圖有助于評估心悸、前兆暈厥、暈厥等癥狀是否由ＶＡ所致(Ⅰ級,Ｂ-ＮＲ)。ＶＡ已知或疑似有結(jié)構(gòu)性心臟病,或有猝死風(fēng)險者,推薦行超聲心動圖檢查,評估心臟結(jié)構(gòu)與功能(Ⅰ級,Ｂ-ＮＲ)。ＶＡ疑似有結(jié)構(gòu)性心臟病,心臟ＭＲＩ或ＣＴ有助于明確診斷及病變特點(Ⅱａ級,Ｃ-ＥＯ)。結(jié)構(gòu)性心臟病者,測量腦鈉肽和Ｎ末端腦鈉肽前體,在標(biāo)準(zhǔn)因素之外增加預(yù)測ＳＣＡ或ＳＣＤ風(fēng)險的信息(Ⅱａ級,Ｂ-ＮＲ)。ＳＣＡ生存者原因未明,冠狀動脈ＣＴ或介入造影可確診缺血性心肌病,指導(dǎo)再血管化治療(Ⅰ級,Ｃ-ＥＯ)。電生理檢查可評估持續(xù)性ＶＴ的風(fēng)險(Ⅱａ級,Ｂ-ＮＲ)。ACC/AHA/ESC2017GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD室性心律失常的管理評估暈厥有ＶＡ或疑似原因為ＶＡ者,惡性心律失常的處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療

——伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，應(yīng)強調(diào)原發(fā)病的治療

——急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴(yán)重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制

——某些誘因?qū)е滦穆墒С?，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正惡性心律失常的處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療惡性室性心律失常的處理射頻消融術(shù)非器質(zhì)性心臟病根治；對源于結(jié)構(gòu)異常的惡性心律失常，難以根治ICD可有效預(yù)防猝死，而無法控制心律失常發(fā)作抗心律失常藥物存在以下問題： --不能根治心律失常，甚至致心律失常 --有明顯心臟和/或心外副作用，尤其長期應(yīng)用 --除β阻滯劑外，I類和III類抗心律失常藥物

不能降低死亡率急性期處理：藥物治療、電復(fù)律惡性室性心律失常的處理射頻消融術(shù)非器質(zhì)性心臟病根治；對源抗心律失常藥物分類◆Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD和ERP。對靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。

（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復(fù)活時間常數(shù)>10s，減慢傳導(dǎo)性的作用最強。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等?！簪蝾惁率荏w阻滯藥，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。◆Ⅲ類延長動作電位時程藥，抑制多種鉀電流，藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等?！簪纛愨}通道阻滯藥，包括維拉帕米和地爾硫卓等。抗心律失常藥物分類◆Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，具有室性心律失常的管理及治療課件持續(xù)性單形室速:①在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。②有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應(yīng)立即進行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨后以0.5mg/min維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。持續(xù)性單形室速:②有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電①特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。室性心律失常的管理及治療課件室性心律失常的管理及治療課件治療建議：

通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治療。如心室率超過100次/min，且伴有血流動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理。

加速性室性自主心律治療建議：加速性室性自主心律室性心律失常的管理及治療課件診治要點：①預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律的心電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。②由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。房顫伴WPW診治要點：房顫伴WPW③預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想。應(yīng)使用電復(fù)律。④復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮。房顫伴WPW房顫伴WPW室性心律失常的管理及治療課件多形性室性心動過速

ACC/AHA/ESC2017GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD

I類：IIb類：持續(xù)的多形性VT伴血液動力學(xué)異常，推薦進行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C）

多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別：C）

多形性室性心動過速

ACC/AHA/ESC2017Gui室性心律失常的管理及治療課件多形性室速連續(xù)變化的QRS形態(tài)，節(jié)律不規(guī)整，頻率>200次/分一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆煌∫?，電生理基礎(chǔ)不同，治療不同血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為一般的多形性室速，常見于冠心病、Brugada、兒茶酚胺敏感性室速、極短聯(lián)律多形室速

多形性室速連續(xù)變化的QRS形態(tài)，節(jié)律不規(guī)整，頻率>200次/QT=400ms不伴QT延長的多形性室速伴QT延長多形性室速==尖端扭轉(zhuǎn)室速Q(mào)T=400ms不伴QT延長的多形性室速伴QT延長多形性室速Q(mào)T延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

——部分也與基因表達有關(guān)：hERG基因表達的抑制

QT延長的原因先天性QT延長綜合征尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：補鉀補鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級別：B級）無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要時可重復(fù)注射除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補鉀TdP患者，血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級別：C級）ACC/AHA/ESC2017GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：補鉀補鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（I尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：提高心率ACC/AHA/ESC2017GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD臨時起搏，頻率超過70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏

臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據(jù)），或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據(jù)）

在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦有起搏就停用

尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：提高心率ACC/AHA/ESC室性心律失常的管理及治療課件室顫/無脈搏的室速2016CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果 －胺碘酮（首選） －利多卡因（未確定類） －鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）室顫/無脈搏的室速2016CPR指南室速/室顫風(fēng)暴

室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群。患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。室速風(fēng)暴可見于各種類型的室速和室顫。室速/室顫風(fēng)暴診治建議：

①糾正誘因、加強病因治療。病因治療是及時終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時應(yīng)考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏。②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復(fù)律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進行合理的心肺腦