本科教材糖尿病課件

2021/3/301第八篇代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病

第二章糖尿?。―iabetesMellitus)2021/3/301第八篇代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病第二章糖尿病2021/3/3021．掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。

2．了解糖尿病的分類。

3.了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義。

4．掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則

5．掌握口服降糖藥和胰島素的使用

6．掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。學(xué)習(xí)目的和要求2021/3/3021．掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表2021/3/303講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療2021/3/303講授主要內(nèi)容概述2021/3/304概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗）,導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。2021/3/304概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特2021/3/305流行病學(xué)

糖尿病是常見病、多發(fā)病,隨生活水平提高,生活方式改變,人口老化,診斷技術(shù)的進(jìn)步,患病人數(shù)增多?；疾÷?

DMIGT1980年0.61%1994年2.51%3.2%1996年3.21%4.76%2010年1.8億人9千萬2021/3/305流行病學(xué)糖尿病是常見病、多2021/3/3062021/3/3062021/3/307糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997,ADA建議）（一）1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞,胰島素絕對(duì)不足）

1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）2021/3/307糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類（19972021/3/308

其他特殊類型糖尿病

1

B細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

（2）線粒體基因突變糖尿病

2

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3

胰腺外分泌疾病

4

內(nèi)分泌疾病

5

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6

感染

7

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體

8

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

2021/3/308其他特殊類型糖尿病2021/3/309

妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素,不論分娩后是否持續(xù),均可認(rèn)為是GDM。妊娠結(jié)束6周后,復(fù)查并按血糖水平分類:

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者2021/3/309妊娠（期）糖尿病（GDM）2021/3/3010病因和發(fā)病機(jī)制

2021/3/3010病因和發(fā)病機(jī)制2021/3/30112021/3/30112021/3/30122021/3/30122021/3/3013一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)（一）

第１期遺傳學(xué)易感性（二）

第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（三）

第３期免疫學(xué)異常（四）

第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（五）

第５期臨床糖尿?。?/p>

第６期胰島B細(xì)胞完全破壞,糖尿病臨床表現(xiàn)明顯2021/3/3013一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及2021/3/3014（一）

遺傳學(xué)易感性

1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)

Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高,B7出現(xiàn)頻率低

Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān)

DQB57非門冬氨酸

DQA52精氨酸

2021/3/3014（一）

遺傳學(xué)易感性2021/3/30152021/3/30152021/3/30162021/3/30162021/3/3017（二）

環(huán)境因素

1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng),進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。

2.化學(xué)物質(zhì)

3.飲食因素2021/3/3017（二）

環(huán)境因素2021/3/3018（三）自身免疫

胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體2021/3/3018（三）自身免疫2021/3/3019二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)階段（一）

遺傳易感性（二）

高胰島素血癥和／或胰島素抵抗（三）

糖耐量減低（IGT）（四）

臨床糖尿病2021/3/3019二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)2021/3/3020（一）遺傳因素

1.B細(xì)胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低

(3)線粒體缺陷

(4)胰島素原加工障礙

(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常

(6)胰淀粉樣肽

2021/3/3020（一）遺傳因素2021/3/30212.胰島素抵抗致胰島素抵抗的主要遺傳因素有:（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰島素受體2021/3/30212.胰島素抵抗2021/3/3022（二）環(huán)境因素老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

2021/3/3022（二）環(huán)境因素2021/3/3023病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少,肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少,脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下,游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對(duì)缺乏時(shí),脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體,導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱,分解加速,負(fù)氮平衡2021/3/3023病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足2021/3/3024臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

2021/3/3024臨床表現(xiàn)2021/3/3025多尿多飲多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群2021/3/3025多尿一、代謝紊亂癥候群2021/3/30262021/3/30262021/3/30271型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外,視力下降,皮膚瘙癢等均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖2021/3/30271型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2021/3/30282021/3/30282021/3/30291.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥2021/3/3029二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥2021/3/30302021/3/30302021/3/3031（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌病（三）神經(jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥2021/3/3031三、慢性并發(fā)癥2021/3/3032（一）

大血管病變

1．動(dòng)脈粥樣硬化2021/3/3032（一）

大血管病變2021/3/3033冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化2021/3/3033冠狀動(dòng)脈冠心病2021/3/3034(二)微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。2021/3/3034(二)微血管病變2021/3/30351．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大,腎小球?yàn)V過率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病,微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病,AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降,浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥2021/3/30351．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化2021/3/30362．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤,出血

Ⅱ期微血管瘤,出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成,玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離,失明2021/3/30362．糖尿病性視網(wǎng)膜病變2021/3/3037單純型

I期

微血管瘤2021/3/3037單純型I期

微血管瘤2021/3/3038出血增多黃白色硬性滲出單純型

II期2021/3/3038出血增多單純型II期2021/3/3039單純型

III期黃白色棉絮樣軟性滲出2021/3/3039單純型III期黃白色2021/3/3040增殖型ⅣⅤ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫2021/3/3040增殖型ⅣⅤ期

新生血管2021/3/3041增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離2021/3/3041增殖型ⅣⅤⅥ期

新生血管2021/3/30423.其他糖尿病性心肌病

2021/3/30423.其他2021/3/3043（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常2021/3/3043（三）糖尿病神經(jīng)病變2021/3/3044（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變,下肢供血不足,細(xì)菌感染、外傷等因素,引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽2021/3/3044（四）眼的其他病變2021/3/30452021/3/30452021/3/30462021/3/30462021/3/3047

2021/3/30472021/3/3048實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒:血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷:血滲透壓2021/3/3048實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定2021/3/3049一、尿糖測(cè)定腎糖閾二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)葡萄糖氧化酶法靜脈血血漿、血清毛細(xì)血管全血2021/3/3049一、尿糖測(cè)定腎糖閾二、血葡萄糖（2021/3/3050三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中,5分鐘內(nèi)飲完,2小時(shí)后再測(cè)血糖。兒童1.75g/kg,總量不超過75g。2021/3/3050三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGT2021/3/3051四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

2021/3/3051四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖2021/3/3052

胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰,為基礎(chǔ)的5～10倍,3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍五、血漿胰島素和C肽測(cè)定2021/3/3052五、血漿胰島素和C肽測(cè)定2021/3/30532021/3/30532021/3/3054診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))2021/3/3054診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/30552.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)2021/3/30552.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2h2021/3/30563.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。癥狀不典型者,需另一天再次證實(shí)。2021/3/30563.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/3057鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別2021/3/3057鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽性2021/3/3058（一）其他原因所致的尿糖陽性1.腎性糖尿2.腸道吸收過快甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽性2021/3/3058（一）其他原因所致的尿糖陽性2021/3/3059（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3內(nèi)分泌疾病

4應(yīng)激和急性疾病時(shí)

5藥物2021/3/3059（二）繼發(fā)性糖尿病2021/3/30601型2型

起病年齡及峰值<30歲,12～14歲>40歲,60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”癥群典型不典型,或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%,主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴,敏感不依賴,抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別2021/3/30602021/3/3061治療治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、個(gè)體化治療治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ),根據(jù)病情予以藥物治療2021/3/3061治療治療目標(biāo)消除癥狀、2021/3/30622021/3/30622021/3/3063一、糖尿病教育對(duì)象包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)2021/3/3063一、糖尿病教育2021/3/3064二、飲食治療

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上,配合胰島素治療,控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者,飲食治療有利于減輕體重,改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓,減少降糖藥物劑量2021/3/3064二、飲食治療2021/3/3065（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時(shí)25～30kcal/kg/日輕體力勞動(dòng)30～35kcal/kg/日中度體力勞動(dòng)35～40kcal/kg/日重體力勞動(dòng)40kcal/kg/日以上2021/3/3065（一）制訂總熱量2021/3/3066（二）碳水化合物約占總熱量的50%～60%2021/3/30662021/3/3067（三）蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%,至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/kg/日兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/kg/日伴糖尿病腎病腎功能正常者,0.8g/kg/日血BUN升高者,0.6g/kg/日2021/3/3067（三）蛋白質(zhì)2021/3/3068(四)脂肪約占總熱量的30%,0.6～1.0g/kg/日飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例為1:1:12021/3/3068(四)脂肪2021/3/3069

(五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸

(六）合理分配

(七）隨訪根據(jù)情況調(diào)整2021/3/3069

(五）其他

纖維素、微量2021/3/3070三、體育鍛煉

1型在接受胰島素治療時(shí),常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過多之間。胰島素不足時(shí),肝葡萄糖輸出增加,血糖升高,游離脂肪酸和酮體生成增加。胰島素過多時(shí),運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加,肝葡萄糖生成降低,血糖降低甚至發(fā)生低血糖。2021/3/3070三、體育鍛煉2021/3/30712型尤其是肥胖的2型糖尿病患者,運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性,改善血糖和脂代謝紊亂。2021/3/30712型2021/3/3072糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證:（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下,尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定,餐后進(jìn)行,時(shí)間不宜過長(zhǎng),餐前胰島素腹壁皮下注射2021/3/3072糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證:2021/3/3073不宜進(jìn)行體育鍛煉者:（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等2021/3/3073不宜進(jìn)行體育鍛煉者:2021/3/3074四、自我監(jiān)測(cè)尿糖血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2～3月

FA3周每年1～2次全面復(fù)查,包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況2021/3/3074四、自我監(jiān)測(cè)2021/3/30752021/3/30752021/3/3076五、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1磺脲類

2非磺脲類（格列奈類）

(二)雙胍類

(三)a-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

2021/3/3076五、口服降糖藥物2021/3/30772021/3/30772021/3/3078（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制:磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。2021/3/3078（一）促胰島素分泌劑2021/3/3079

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間2021/3/3079磺脲類藥的種類、2021/3/3080

適應(yīng)證:（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制,如已用胰島素,日用量在20～30U以下。（2）肥胖的2型DM,用雙胍類控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰島素不敏感,日用量>30U,可加用磺脲類藥物。2021/3/3080適應(yīng)證:2021/3/3081磺脲類不適用于:（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

2021/3/3081磺脲類不適用于:2021/3/30822.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP,模擬生理性胰島素分泌,主要用于控制餐后高血糖。種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈2021/3/30822.非磺脲類2021/3/3083(二)雙胍類作用機(jī)制:促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類:二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)2021/3/3083(二)雙胍類2021/3/3084

適應(yīng)證:肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證:

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

2021/3/3084適應(yīng)證:2021/3/3085(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制:抑制α-葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖種類:阿卡波糖伏格列波糖2021/3/3085(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑2021/3/3086適應(yīng)證:

2型DM,單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用2021/3/3086適應(yīng)證:2021/3/3087禁忌證:（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等2021/3/3087禁忌證:2021/3/3088(四)噻唑烷二酮類作用機(jī)制:作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族,被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá),抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng),被視為胰島素增敏劑。2021/3/3088(四)噻唑烷二酮類2021/3/3089種類:羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。2021/3/3089種類:羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮2021/3/3090不宜用于:

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用:水腫、肝功能不良。2021/3/3090不宜用于:2021/3/30912021/3/30912021/3/3092

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病2021/3/3092

六、胰島素治療2021/3/30932021/3/30932021/3/30942021/3/30942021/3/30952021/3/30952021/3/3096（二）制劑類型來源:人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物濃度:40U/ml、100U/ml

起效和維持時(shí)間:短效、中效、長(zhǎng)效

(預(yù)混30R、50R)2021/3/3096（二）制劑類型2021/3/30972021/3/30972021/3/30982021/3/30982021/3/3099（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量,監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量,注意低血糖。

2021/3/3099（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)2021/3/30100全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/kg/天,不超過1.02型0.2U/kg/天中長(zhǎng)效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%2021/3/30100全胰切除40～50U2021/3/30101空腹高血糖的原因:（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象清晨升血糖激素分泌過多（3）Somogyi現(xiàn)象2021/3/30101空腹高血糖的原因:2021/3/30102胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生2021/3/30102胰島素副作用2021/3/30103七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

2021/3/30103七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植2021/3/30104八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病

ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足2021/3/30104八、慢性并發(fā)癥的治療2021/3/30105糖尿病酮癥酸中毒

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高,引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。2021/3/30105糖尿病酮癥酸中毒胰2021/3/30106誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等2021/3/30106誘因2021/3/30107DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥,也多見于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間發(fā)病者。是臨床上最常見、最重要、但經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1:12。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%,發(fā)明胰島素以后降至5—15%;在非專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。其造成死亡的原因?yàn)?低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。2021/3/30107DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥,也多2021/3/30108病理生理一、酸中毒乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞,引起呼吸改變。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。2021/3/30108病理生理一、酸中毒2021/3/30109

二、嚴(yán)重失水1.血糖、血酮升高,血滲透壓升高,細(xì)胞內(nèi)脫水,滲透性利尿2.大量酸性代謝物的排除3.酮體從肺排除4.厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過多中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少,皮膚干燥、眼球下陷等;脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭,如血壓下降、心率加速,重者可危及生命。2021/3/30109

二、嚴(yán)重失水2021/3/30110三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移,血鉀正?；蚱?。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后,嚴(yán)重低血鉀。低血磷2021/3/30110三、電解質(zhì)平衡紊亂2021/3/30111四、攜氧系統(tǒng)失常糖化血紅蛋白含量增加,2,3-二磷酸甘油酸減少,血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時(shí),pH下降,血紅蛋白與氧的親和力下降2021/3/30111四、攜氧系統(tǒng)失常2021/3/30112五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

血容量減少,酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭2021/3/30112五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙2021/3/30113六、中樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的個(gè)體差異較大,早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠,繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙,昏迷者約10%。2021/3/30113六、中樞神經(jīng)功能障礙

2021/3/30114臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水:皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少2021/3/30114臨床表現(xiàn)煩渴、多飲、多尿2021/3/30115實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿尿糖、尿酮強(qiáng)陽性可有蛋白尿2021/3/30115實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿2021/3/30116

二、血

血糖:16.7～33.3mmol/L>16.7mmol/L多有脫水,>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。

血酮體:血酮升高>1mmol/L,>5mmol/L(50mg/dl)時(shí)為高酮血癥。血酸度:酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi);失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。

血鉀:一般初期正常或低,但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。

BUNCr:尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1,提示血容量不足。

血漿滲透壓:一般在正常或輕度升高。但如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。

血象:紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高;白細(xì)胞在無感染的情況下可增高,提示了失水后血液濃縮。2021/3/30116二、血2021/3/30117診斷和鑒別診斷

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人,應(yīng)考慮DKA。對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者,立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者,無論既往有無糖尿病史即可診斷。

DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。2021/3/30117診斷和鑒別診斷對(duì)昏迷、酸中2021/3/30118DKA分級(jí)

碳酸氫鹽（mmol/L）pH輕度<20<7.35中度<15<7.20重度<10<7.052021/3/30118DKA分級(jí)2021/3/30119防治一、預(yù)防治療糖尿病,防治感染,避免其他誘因。二、搶救治療目標(biāo):降低血糖,消除酮體;恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用,以抑制脂肪酸過度的釋放;糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào),恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。治療原則:立即補(bǔ)充胰島素;立即補(bǔ)液,恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量;補(bǔ)鉀;糾正酸中毒;消除誘因;治療并發(fā)癥。2021/3/30119防治一、預(yù)防2021/3/30120（一）補(bǔ)液A.按體重的10%估計(jì)DKA時(shí)的失水量;B.根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計(jì)失水量;C.按血漿滲透壓計(jì)算失水量。公式:

血漿滲透壓-300（正常血漿滲透壓）失水量（L）=———————————————X體重（kg）X0.6

300

2021/3/30120（一）補(bǔ)液2021/3/30121失水達(dá)體重10%以上先快后慢為原則,最初2h內(nèi)1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克,快速輸液不能糾正,應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克對(duì)老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度。2021/3/30121失水達(dá)體重10%以上2021/3/30122（二）胰島素治療給藥途徑:持續(xù)靜滴,為目前首選。一律采用短效胰島素。小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)。

2021/3/30122（二）胰島素治療2021/3/30123第一階段如血糖>16.6mmol/L,予生理鹽水+胰島素。注意:胰島素劑量按小時(shí)計(jì)算,同時(shí)結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率?？上劝?-6u/h給予。每2小時(shí)或每瓶液末查血糖,然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整:（1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%,或平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度過慢（<30%）,則可加大胰島素劑量或加快液體靜點(diǎn)速度。（3）如血糖下降速度過快,或出現(xiàn)低血糖反應(yīng),需酌情處理:

A血糖下降過快（>5.6mmol/L）,可減慢液速,或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度,減少胰島素的輸入量。

B如血糖已<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng),可單予生理鹽水或葡萄糖液2021/3/30123第一階段2021/3/30124

第二階段當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L開始此階段治療。主要有2點(diǎn)變化:（1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由:可防止低血糖的發(fā)生;防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變;有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成;胰島素和葡萄糖同時(shí)滴注有助于胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖利用的恢復(fù)。（2）胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖:胰島素之比,一般為2-4:1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。此階段需依據(jù)病人血糖變化及時(shí)調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例,維持血糖在11.1mmol/L左右,直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。2021/3/30124

第二階段2021/3/30125第三階段:酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點(diǎn)胰島素前,不予皮下注射胰島素,可出現(xiàn)“胰島素間隙”,即血糖迅速升高,易導(dǎo)致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙,要求停輸胰島素前30-60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4-10u,注射后進(jìn)餐少許。如果酮體轉(zhuǎn)陰后,患者因某種原因不能進(jìn)食,不可皮下注射胰島素。此時(shí)應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況,酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點(diǎn),維持血糖在8.3mmol/L左右,直至患者恢復(fù)進(jìn)食。2021/3/30125第三階段:2021/3/30126（三）糾正電解質(zhì)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀時(shí)機(jī):如開始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L）,可暫不補(bǔ)鉀,但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)