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文檔簡介

第三篇

病歷書寫

病歷的重要性病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容要真實2、格式要規(guī)范3、描述要精煉，用詞要恰當(dāng)4、書寫要全面住院期間病歷的形式包括完整病歷和人院記錄、病程記錄會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等完整病歷的內(nèi)容要求系統(tǒng)而完整。要求在病人人院后24小時內(nèi)完成，一般都由實習(xí)醫(yī)師書寫。常用醫(yī)療文件的書寫1、入院記錄為完整住院病歷的簡要形式，要求重點突出，簡明扼要，并且在人院24小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。2、病程記錄病程記錄是指病人在整個住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。3、首次病程記錄即人院后的第一次病程記錄，必須在病人人院后當(dāng)日(夜)接診醫(yī)師下班前完成。常用醫(yī)療文件的書寫4、會診記錄病人在住院期間發(fā)現(xiàn)有其他科情況或疑難問題時，需要有關(guān)科室醫(yī)師會診。5、轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，可轉(zhuǎn)入該科治療。6、出院記錄病人出院時需寫出院記錄，應(yīng)在病人出院前完成。常用醫(yī)療文件的書寫7、死亡記錄住院病人救治無效而死亡者，應(yīng)立即書寫死亡記錄。8、其他常用醫(yī)療文件還包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄等。9、再次住院病歷如果病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述本次人院前的病情演變與治療經(jīng)過詳細(xì)記人病歷中。門診病歷的書寫門診病歷的書寫應(yīng)簡明扼要，重點突出。門診診斷可在初診或復(fù)診時作出。急診病人就診時，應(yīng)記錄就診的時刻。還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過。如在急診搶救無效死亡者，還應(yīng)記錄死亡時間、診斷和原因。診斷步驟與方法一、步驟四個步驟：1.搜集臨床資料2.分析、評價、整理資料

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