體液平衡失調

體液平衡失調第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月學習目標1．了解體液平衡的重要意義2．說出體液平衡失調的基本類型3．列出常見體液平衡失調的治療原則第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月體液平衡是指機體在生命活動過程中體液不斷變化更新，并在神經—內分泌的正常調節(jié)下，始終保持著動態(tài)平衡。體液平衡包括水、電解質、酸堿度和滲透壓四大平衡。臨床上各種創(chuàng)傷、手術及多種疾病都可引起機體體液平衡失調。嚴重體液平衡失調常導致機體組織器官、系統(tǒng)功能障礙，甚至休克死亡。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第1節(jié)概述(一)體液的組成與分布(二)正常體液平衡第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第2節(jié)水和鈉代謝紊亂(一)脫水類型

1．高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水，是指失水多于失鈉、血清鈉高于正常范圍（＞150mmol/L）、細胞外液呈現(xiàn)為高滲而造成以細胞內液減少為主的病理狀態(tài)。主要因進水不足(如食管癌攝水困難)或失水過多(如高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)所致。患者表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重增高等。第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水，是指失鈉多于失水、血清鈉＜135mmol／L，使細胞外液呈現(xiàn)為低滲而造成以細胞外液減少為主的病理狀態(tài)。主要見于慢性腹瀉、腸瘺以及大汗和利尿等失水后單純補水而未補鈉者。患者表現(xiàn)為乏力、食欲減退、皮膚彈性減退、直立性低血壓及休克等，但一般均無口渴感。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．等滲性脫水又稱混合性脫水，是指失水失鈉比例相當、血清鈉和細胞外液滲透壓均處于正常范圍，細胞內外液均減少的病理狀態(tài)。主要見于消化液急性喪失(如大量嘔吐、腹瀉)、大面積燒傷、急性腹膜炎等。患者表現(xiàn)既有缺水現(xiàn)象、又有缺鈉現(xiàn)象，但口渴不及高滲性脫水明顯，周圍循環(huán)衰竭比低滲性脫水出現(xiàn)晚。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)脫水程度1．輕度脫水患者僅有口渴，體重下降約2％～4％。2．中度脫水患者明顯口渴、皮膚干燥、眼窩凹陷、尿少而比重增高，體重下降約4％～6％。3．重度脫水患者極度口渴、驚厥、血壓下降甚至昏迷，體重下降＞6％。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月脫水補液的基本原則

1．缺什么，補什么；缺多少，補多少高滲性脫水以補水(5％葡萄糖液)為主，兼適量補鈉(平衡液或生理鹽水)；低滲性脫水以補鈉為主，兼適量補水；等滲性脫水則水鈉等比例補給。低鉀血癥補鉀。代謝性酸中毒補堿。代謝性堿中毒補酸。補充量依缺失程度而定。

2．先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補鉀先輸含鈉鹽液以恢復血容量，防治休克，然后輸入葡萄糖液，但高滲性脫水則先糖后鹽；先輸晶體液后輸膠體液，防止水分過多外滲；輸液起初速度較快，以后逐漸減慢，要結合心肺功能全面考慮，以防造成輸液過量、過速引起心衰和肺水腫；尿暢后才能開始補鉀，以防補鉀過早引起高鉀血癥。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月病案討論男性，35歲，腸梗阻已18天，近日惡心嘔吐加重，視力模糊，雙下肢抽搐，有直立性暈倒，食欲下降，口不渴，檢查神志不清，脈博100次／分，血壓10/6.7kPa(75/50mmHg)，皮膚彈性差，眼窩下陷，頸靜脈塌陷，血鈉117mmol/L，血鉀4.3mmol/L。該病人屬于哪種類型的脫水？如何補液？第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第3節(jié)低鉀血癥(一)病因低鉀血癥是指血清鉀＜3.5mmol／L。引起低鉀血癥的主要原因是：①攝入不足：如長時間禁食或食管癌等疾病造成進食困難；②失鉀過多：如嘔吐、腹瀉、腸瘺或長期使用排鉀性利尿劑等；③鉀向細胞內轉移：如堿中毒或大量輸注葡萄糖、氨基酸時。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)臨床表現(xiàn)

1．神經－肌肉興奮性降低。主要表現(xiàn)有：表情淡漠、腱反射減弱或消失、乏力、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻等。

2．心功能障礙。表現(xiàn)有心電圖見T波低平甚至倒置；ST段下降；Q－T間期延長及U波，重者出現(xiàn)嚴重的心律失常甚至心跳驟停等。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)治療

1．積極去除引起低鉀血癥的病因。

2．積極治療原發(fā)病。

3．盡早恢復飲食或口服枸櫞酸鉀或氯化鉀片，此法安全、簡便、有效，是治療低鉀血癥的基本措施。

4.靜脈補鉀用于無法口服補鉀或嚴重低鉀血癥的患者，通常以10％氯化鉀加入液體稀釋后輸入。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈補鉀的原則

靜脈補鉀必須遵循的原則是：①低濃：每1000ml溶液加入10％氯化鉀＜30ml；②低速：靜滴速度應＜60滴/分；③低量：輕度低鉀補氯化鉀2～3g／d，中度補4～6g／d，重度補7～8g／d；④尿暢補鉀：尿量＞40ml/h后才能開始補鉀。遵循靜脈補鉀原則的目的是預防高鉀血癥的發(fā)生。因體內鉀98％分布于細胞內，血清鉀(細胞外鉀)所占比例極小，靜脈輸入的鉀需要一定時間(約15小時左右)才能緩慢移入細胞內。一旦發(fā)生高鉀血癥，容易引發(fā)心跳驟停。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第4節(jié)酸堿平衡失調

一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒是體內酸堆積或堿喪失過多，使血中碳酸氫鹽(HCO3

－)減少，剩余堿(BE)負值增大、pH下降為特征的酸堿平衡失凋。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)病因

1．排酸障礙見于腎功能不全、嚴重脫水患者，腎臟排泄H＋和回吸收HCO3－減少。

2．產酸增多組織缺血缺氧，如心跳呼吸驟停、休克時，使乳酸等酸性物質產生增多。

3．失堿過多如高位腸瘺，腸吸引，膽瘺等，使腸道HCO3－大量丟失。

第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)臨床表現(xiàn)最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼氣帶爛蘋果味(酮味)。面色潮紅，心率加快，血壓偏低。嚴重患者有疲乏，軟弱，嗜睡甚至昏迷等神經癥狀。實驗室檢查：pH、HC03－、BE和二氧化碳結合力(C02CP)均下降。第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)治療

1．輕癥患者僅需輸液和病因處理即可；重癥患者則可補堿治療。

2．臨床常用5％碳酸氫鈉溶液等堿性藥物糾正代謝性酸中毒，具體補堿量以C02CP的下降值估算。補堿治療中需注意，因酸中毒被糾正后，會因離子化的鈣減少而發(fā)生低鈣抽搐，故應注意補充鈣劑。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月二、代謝性堿中毒(一)病因

1．失酸過多幽門梗阻嘔吐，胃腸減壓導致胃酸和鉀離子的丟失。

2．攝堿過多如長期服用堿性藥物或靜脈輸堿過量等。

3．低鉀血癥低鉀時腎排H＋增加，還促進H＋向細胞內轉移。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)臨床表現(xiàn)可有呼吸變淺變慢，口周和四肢麻木、抽搐等，—般表現(xiàn)不明顯而多為原發(fā)病所掩蓋。實驗室檢查見pH、HC03－、BE和C02CP均升高。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)治療輕癥患者僅需對因治療、適量輸入生理鹽水和氯化鉀；重癥患者可補給

0．1mol／L稀鹽酸溶液治療。原則上不要求完全糾正，解除病因是治療的關鍵。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月小結本章重點討論了臨床常見體液平衡失調的基本知識。臨床常見類型有脫水(高滲、低滲和等滲性脫水)、低鉀血癥和代謝性酸中毒。診斷這些體液失調，需要病史資料(原發(fā)病史)、臨床體征結合實驗室檢查結果進行綜合分析。治療中要注意動態(tài)監(jiān)測，及時調整治療方案，不要矯枉過正，要充分考慮到機體自身的調節(jié)功能。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月目標檢測單項選擇題

1．正常成人每日水的生理需要量為：

A.3000～4000毫升B.1000～1500毫升

C.1500～2000毫升D.2000～2500毫升

E.500～1000毫升

2．高滲性與低滲性脫水早期的主要區(qū)別是

A.有無口渴B.血壓改變C.尿量變化

D.意識障礙E.皮膚彈性

3．低血鉀時何時補鉀合理

A.尿量＞20ml/小時B.尿量＞40ml/小時

C.尿量＞30ml/小時D.尿量＞35ml/小時

E.尿量＞50ml/小時第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月4．低血鉀時不出現(xiàn)

A.軟弱無力B.腹脹C.表情淡漠

D.心動過緩E.心動過速

5．神志淡漠、肌肉無力、腹脹、心律不齊的主要原因是

A.高滲性脫水B.低滲性脫水

C.低鉀血癥D.代謝性酸中毒

E.代謝性堿中毒第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月6．代謝性酸中毒最突出的臨床表現(xiàn)是：

A.疲乏、頭昏B.面潮紅