藥房醫(yī)保刷卡申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
藥房醫(yī)保刷卡申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
藥房醫(yī)保刷卡申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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藥房醫(yī)保刷卡申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名：【】身份證號(hào)：【】聯(lián)系電話：【】所屬單位：【】就診人基本信息就診人姓名：【】就診人身份證號(hào)碼：【】就診人性別：【】就診人年齡：【】就診情況就診時(shí)間：【】就診醫(yī)院：【】就診科室：【】就診醫(yī)生：【】診斷結(jié)果：【】開(kāi)具藥品：【】醫(yī)保信息醫(yī)保卡號(hào)：【】醫(yī)保類(lèi)型：【】費(fèi)用清單項(xiàng)目數(shù)量單價(jià)（元）金額（元）【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】申請(qǐng)理由【】申請(qǐng)流程填寫(xiě)并提交本申請(qǐng)書(shū)。工作人員核實(shí)信息并辦理刷卡手續(xù)?？蛻舸_認(rèn)刷卡金額并簽字確認(rèn)。工作人員完成刷卡手續(xù)。注意事項(xiàng)提交申請(qǐng)書(shū)前，請(qǐng)確保所提供信息的準(zhǔn)確性和完整性。刷卡金額以實(shí)際消費(fèi)金額為準(zhǔn)，如有退費(fèi)，將按醫(yī)保規(guī)定辦理。若因信息填寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致刷卡失敗需要重新辦理的，將視情況收取相關(guān)手續(xù)費(fèi)。如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢藥房工作人員或撥打客服電話【】。

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