ACS溶栓及抗栓治療熱點(diǎn)回顧

ACS溶栓及抗栓治療熱點(diǎn)回顧對(duì)ACS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI，3例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意見(jiàn)不一抗栓治療未受重視70年代末心臟導(dǎo)管技術(shù)帶來(lái)對(duì)

ACS認(rèn)識(shí)的突破1980年Dewood等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章具有劃時(shí)代意義STEMI4h87%血栓閉塞12~24h65%血栓閉塞80年代早期逐漸對(duì)ACS發(fā)病機(jī)制有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視，展開(kāi)一系列試驗(yàn)研究80年代中期確立了

抗栓和溶栓治療在A(yíng)CS治療中的地位ISIS-2（17187例患者）試驗(yàn)為最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）80年代中期確立的ACS抗栓策略

影響至今盡早開(kāi)通閉塞血管：溶栓PCICABG抑制血栓延展、預(yù)防血管再閉：抗栓治療溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶60分鐘150萬(wàn)單位否無(wú)明顯未知未知鏈激酶30~60分鐘150萬(wàn)單位否有明顯5032阿替普酶90分鐘100mg是無(wú)輕度>8054瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無(wú)中度>8060替奈普酶30~50mg根據(jù)體重是無(wú)極小7563不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較直接PCI與溶栓療法的匯萃分析9%P=0.0002（n=7739）PCILytics7%7%5%總死亡(包括心源性休克)1%P=0.0003(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeley,etal.Lancet,2003,361:13-20（23個(gè)隨機(jī)研究）溶栓治療是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對(duì)于不能直接PCI達(dá)到理想再灌注的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇即使在歐美國(guó)家，AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009年更新版）選擇溶栓?PCI?易化PCI?0h1h2h3h4h5h6hTIMIⅢ

級(jí)開(kāi)通率發(fā)病時(shí)間直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治療的時(shí)間優(yōu)勢(shì)直接PCI的開(kāi)通優(yōu)勢(shì)院內(nèi)溶栓治療溶栓治療首選條件不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴(kuò)張的時(shí)間）2009急性ST段抬高心梗溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009）ACC/AHA2007&ESC2008指南

STEMI直接PCI建議ClassⅠ一般考慮發(fā)病12h之內(nèi)患者就診到球囊開(kāi)通血管時(shí)間<90min術(shù)者PCI手術(shù)量>75例/年導(dǎo)管室手術(shù)量>200例/年，直接PCI>36例/年有胸外科支持Circulation,2007,August10,114:671-719ACC/AHA2007&ESC2008指南

STEMI直接PCI建議ClassⅠ癥狀發(fā)作時(shí)間<3h，預(yù)計(jì)就診-球囊開(kāi)通血管時(shí)間（D-N）減去就診-開(kāi)始溶栓時(shí)間（D-B）<1h，直接PCI更好>1h，溶栓療法更好癥狀發(fā)作時(shí)間>3h，直接PCI更好Circulation,2007,August10,114:671-719AHA/ACC2007&ESC2008

Guideline

易化PCI低出血風(fēng)險(xiǎn)的高危STEMI患者，在不能立即行PCI時(shí)可采用異化PCI策略（ClassⅡb）CAPTIM最新隨訪(fǎng)結(jié)果隨機(jī)5000UIV肝素+250~500mg阿司匹林主要終點(diǎn)：5年隨訪(fǎng)中的死亡率BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009急性ST段抬高心?；颊咧苯有蠵CI（n=421）rt-PA異化PCI（n=419）（2009年）易化PCI降低5年全因死亡率患者癥狀發(fā)作6h內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率為9.7%vs12.6%BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009癥狀發(fā)作6h內(nèi)，P=0.18HR0.75（95%CI0.50-1.14）死亡風(fēng)險(xiǎn)25%CAPTIM：易化PCI降低5年全因死亡率5年全因死亡率（CAPTIM）癥狀發(fā)作2h內(nèi)，P=0.04HR0.50（95%CI0.25-0.97）癥狀發(fā)作2h內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率僅為單純PCI組的50%死亡風(fēng)險(xiǎn)50%5年全因死亡率BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009易化PCI降低5年全因死亡率（CAPTIM）2009ESC：NORDISTEMIObjective:Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimesA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservative,ischemia-guidedtreatmentHalvorsenS:PresentedinESC2009NORDISTEMI：試驗(yàn)設(shè)計(jì)BonnefoyE,etal,EuropeanHeartJournal,2009AcuteSTEMI<6hoursExpectedtimedelaytoPCI>90min300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel300mgA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservativeischemia-guidedtreatmentClinicalOutcomeat30daysConservativeInvasive21%4.5%9.8%10%Death,re-MI,strokeNewischemiaRR=0.49（0.27-0.89）P=0.003(%)EventsDeath,re-MI,stroke)Death2.2%2.3%BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009RR=0.45（0.16-1.14）P=0.1480年代中期確立了阿司匹林

在A(yíng)CS治療中的地位ISIS-2（17187例患者）試驗(yàn)為最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）隨后大量研究進(jìn)一步拓展了阿司匹林的應(yīng)用范圍

抗血小板治療對(duì)血管事件的影響AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ,2002,324:71–86血管事件=心肌梗塞、腦卒中或血管性死亡支持對(duì)照藥物支持抗血小板治療ATT匯總分析質(zhì)疑

阿司匹林一級(jí)預(yù)防效益AspirininPrimaryandSecondaryPreventionTrials（ATTMeta-Analysis）阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦內(nèi)容45~79歲的男子，在減少心肌梗死的獲益超過(guò)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林（A級(jí)推薦）55~79歲的婦女，在減少缺血性腦卒中的獲益超過(guò)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林（A級(jí)推薦）80歲以上老年人群，現(xiàn)有資料不足以評(píng)價(jià)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的效益與風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)程度高、出血風(fēng)險(xiǎn)大、如用先溝通）不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預(yù)防心肌梗死（危險(xiǎn)程度低、預(yù)期獲益?。║SPSTF2009新指南）AnnInternMed,2009,150:396-404阿司匹林何時(shí)獲益>出血風(fēng)險(xiǎn)男性女性年齡10年冠心病危險(xiǎn)年齡10年腦卒中危險(xiǎn)45~59歲≥4%55~59歲≥3%60~69歲≥9%60~69歲≥8%70~79歲≥12%70~79歲≥11%本表適用于不使用非甾體類(lèi)抗炎藥、且無(wú)胃腸道癥狀或潰瘍病史的成人獲益是指男性預(yù)防心肌梗死、女性預(yù)防腦卒中AnnInternMed,2009,150:396-404（USPSTF2009新指南）

穩(wěn)定冠心病患者阿司匹林的適宜劑量AdaptedwithpermissionfromtheBMJPublishingGroup.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86500~1500mg 34 19160~325mg 19 2675~150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AspirinDose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.TreatmenteffectP<0.0001.OddsRatio00.51.01.52.0AntiplateletBetterAntiplateletWorseACS急性期阿司匹林300mg/300mg或300mg/100mg氯吡格雷大劑量組氯吡格雷第1天600mg

第2到7天150mg每天

第8到30天75mg每天氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷第1天300mg

第2到7天75mg（＋安慰劑）每天

第8到30天75mg（＋安慰劑）每天隨機(jī)隨機(jī)ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天計(jì)劃行早期介入治療，有意盡早即不晚于隨機(jī)后72小時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI患者或STEMI患者隨機(jī)（Current試驗(yàn)設(shè)計(jì)）ASA大劑量組與常規(guī)劑量組對(duì)比

組間主要結(jié)局無(wú)差異消化道出血有增加趨勢(shì)：30（0.24%）v47（0.38%），P=0.051

ASA75~100mgASA300~325mgHR95%CIPCV死亡/MI/卒中PCI（2n=17232）4.24.10.980.84~1.130.76非PCI（2n=7855）4.74.40.920.75~1.140.44總體（2n=25087）4.44.20.960.85~1.080.47支架血栓形成2.11.90.910.73~1.120.37TIMI大出血1.030.970.940.73~1.210.71CURRENT大出血2.32.30.990.84~1.170.90CURRENT嚴(yán)重出血1.71.71.000.83~1.211.00氯吡格雷腸道吸收，肝臟代謝，2.2%~2.4%尿中排泄半減期為7.2~7.5h75mg/d，4~5d達(dá)峰；300mg/d，4~6h達(dá)峰；600mg/d，2h達(dá)峰停藥后作用可延續(xù)到7~10到穩(wěn)定天，洗脫期長(zhǎng)（藥代動(dòng)力學(xué)）ACS急性期氯吡格雷300mg/75mg或600mg/150mg氯吡格雷大劑量組氯吡格雷第1天600mg

第2到7天150mg每天

第8到30天75mg每天氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷第1天300mg

第2到7天75mg（＋安慰劑）每天

第8到30天75mg（＋安慰劑）每天隨機(jī)隨機(jī)ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天計(jì)劃行早期介入治療，有意盡早即不晚于隨機(jī)后72小時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI患者或STEMI患者隨機(jī)（Current試驗(yàn)設(shè)計(jì)）氯吡格雷劑量加倍vs標(biāo)準(zhǔn)劑量主要結(jié)局天累積危險(xiǎn)比0.010.020.030.04036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷劑量加倍HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死亡，MI或卒中（PCI患者）波立維劑量加倍vs標(biāo)準(zhǔn)劑量出血

波立維危險(xiǎn)比95%CIP標(biāo)準(zhǔn)劑量n=8684加倍劑量n=8548TIMI大出血10.50.51.060.70~1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11~1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血30.81.11.391.02~1.900.034致死性0.150.070.470.18~1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30~6.040.69RBC輸注≥2U0.911.351.491.11~1.980.007CABG相關(guān)大出血0.10.11.690.61~4.70.311顱內(nèi)出血,血紅蛋白降低≥5g/dL(每輸注1URBC計(jì)算為血紅蛋白下降1g/dL)或致死性2嚴(yán)重出血+致殘或眼內(nèi)出血或需要輸血2~3U3致死性或血紅蛋白↓≥5g/dL,明顯低血壓+升壓劑/手術(shù),顱內(nèi)出血或輸血≥4U（PCI人群）急性冠脈綜合征抗栓治療阿司匹林低分子肝素/肝素阿司匹林肝素阿司匹林肝素抵克力得抵克力得GPIIb/IIIa1980-s1990-s2000-s阿司匹林低分子肝素/肝素抵克力得/氯吡格雷GPIIb/IIIa比伐盧丁急性冠脈綜合征抗栓治療（隨著ACS抗拴力度的增強(qiáng)血栓事件在減低而出血并發(fā)癥在增加）基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS–2及CURE研究（n=34146）EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險(xiǎn)5倍02468101214051015202530出血未出血累計(jì)事件發(fā)生率33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血(%)大出血患者院內(nèi)死亡率5.13.05.37.018.616.115.322.801020304050總體不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高型MIST段抬高型MI患者%未大出血大出血********P<0.001**MoscucciM,etal.EurHeartJ,2003,24:1815-1823研發(fā)中的抗栓藥物AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost,2005（理想的抗栓藥物）TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

Apixaban

LY517717

YM150DU-176b

PRT-054021Ximelagatran

Dabigatran口服制劑靜脈制劑DX-9065a

OtamixabanATAPCsTM(ART-123)TTP889HirudinBivalirudin

ArgatrabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenOASIS-5試驗(yàn)設(shè)計(jì)DesignMulticenter,multinational,randomized,double-blind,double-dummyPatients20,078patients,aged≥60years,withUAorMIwithoutpersistentSTelevation.Patientswithhemorrhagicstrokewithinthelast12months,previousrevascularizationandsevererenalinsufficiencyexcludedFollowupandprimaryendpointPrimaryendpoint:death,myocardialinfarctionorrefractoryischemiaat9days.Followupto6months.TreatmentFondaparinux2.5mgs.c.dailyorenoxaparin1mg/kgs.c.twicedaily,forameanof6daysOASIS-5–9天時(shí)療效和安全性Primaryefficacyendpoint:5.8%(fondaparinux)vs5.7%(enoxaparin)Majorbleeding:2.2%(fondaparinux)vs4.1%(enoxaparin)Death,MI,refractoryischaemiaMajorbleedingOASIS-5TrialGroupNEJM2006.AvailableatOASIS-5–30天時(shí)死亡情況OASIS-5–180天時(shí)結(jié)果新型抗血小板藥物ADP受體拮抗劑Prasugrel（TIMI38）Ticagrelor（PLATO）Cangrelor（CHAMPION-PCI）Prasugrel抑制P2Y12藥代動(dòng)力學(xué)迅速起效（≤2h）不可逆的結(jié)合與氯吡格雷激活的代謝途徑不同比氯吡格雷更有效的抑制ADP引起的血小板激活PrimaryEndpointat15Months%ofPatientsP<0.001DeathfromCardiacCauses,NonfatalMI,orNonfatalStrokeP=0.31P=0.93AllKaplan-MeierestimatesWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007,357:2001-2015P<0.001（TRITON-TIMI38）Safetyat15Months%EventsP=.03P<.001n=179n=189WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007,357:2001-2015（TRITON-TIMI38）TicagrelorCVdeathMIorstroke05101560120180240300360DaysafterrandomizationK-Mestimatedrate(%peryear)HR:0.84(95%CI=0.75–0.94),P=0.00259.0210.65ClopidogrelTicagrelorNo.atriskClopidogrelTicagrelor6,6766,7326,1296,2366,0346,1345,8814,8154,8893,6803,7352,9653,0485,972K-M=Kaplan-Meier;HR=hazardratio;CI=confidenceinterval（Primaryendpoint）Non-CABGandCABG-related

majorbleedingTicagrelorClopidogrelNSNSNS0K-Mestimatedrate(%peryear)PLATOmajorbleeding12345678910121113TIMImajorbleeding11.511.68.08.02.93.2GUSTOseverebleeding*4.74.12.82.31.91.7Non-CABGCABG*Preliminary–fromeCRFCHAMPION-PCICangrelorn=3889(%)Clopidogreln=3865(%)OddsratioPDeath/MI/ischemia-drivenrevascularization*7.57.11.050.59Majorbleeding,ACUITYcriteria3.62.91.260.06Majorbleeding,TIMIcriteria0.40.31.360.39Severe/life-threateningbleeding,GUSTOcriteria0.20.30.910.82（48h的主要結(jié)果）CHAMPION-PLATFORMCangrelorn=2654(%)Placebon=2641(%)OddsratioPDeath/MI/Ischemia-drivenrevascularization*7.08.00.870.17Death0.20.70.330.02Stentthrombosis0.20.60.310.02Majorbleeding,ACUITYcriteria5.53.51.61<0.001Majorbleeding,TIMIcriteria0.20.30.440.17Severe/life-threateningbleeding,GUSTOcriteria0.30.21.500.45（48h的主要結(jié)果）CHAMPION–PCI與CHAMPION-PLATFORM研究結(jié)論對(duì)于行PCI的穩(wěn)定型心絞痛及ACS患者手術(shù)期間靜脈應(yīng)用坎格雷洛其療效并不優(yōu)于安慰劑坎格雷洛并沒(méi)有減少PCI術(shù)后48h內(nèi)的死亡、再梗及緊急血運(yùn)重建率次要終點(diǎn)：全因性死亡、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率坎格雷洛組顯著降低兩組的輸血發(fā)生率相似，但坎格雷洛組的腹股溝血腫的發(fā)生率偏高該研究并未達(dá)到其預(yù)期的結(jié)果，或許應(yīng)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，注重遠(yuǎn)期效果，并對(duì)入選患者進(jìn)行亞組分析，尚有可能達(dá)到預(yù)期結(jié)果MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用132術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好136六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉