出血性進(jìn)展性卒中

出血性進(jìn)展性卒中

胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展性卒中是指發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀在逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性卒中;甚至有人將進(jìn)展性卒中定義為入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,在發(fā)病后48～72h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化,加拿大卒中評分下降1分,頭顱CT檢查排除腦出血,并除外TIA和腦栓塞,進(jìn)一步把進(jìn)展性卒中限定在缺血性卒中的腦血栓范圍內(nèi)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中是否存在?這個(gè)問題很少有人提及。早在20世紀(jì)70年代有人對腦出血早期癥狀的加重認(rèn)為是小量緩慢出血所致。隨著近年神經(jīng)影像學(xué)的普及應(yīng)用,明確顯示在腦出血早期存在有血腫擴(kuò)大,存在有出血性卒中進(jìn)展,不應(yīng)再把進(jìn)展性卒中限定在缺血范圍,而應(yīng)視進(jìn)展性卒中既包括缺血性也包括出血性卒中胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中可分為：三種早發(fā)型：出血早期血腫擴(kuò)大晚發(fā)型：高血壓性腦出血張力性血腫慢性型：慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒早發(fā)型主要是指出血早期的血腫擴(kuò)大。圖1為07：00發(fā)病,意識清,CT示血腫量約10ml,輕微占位效應(yīng);圖2為同一病人,晚上昏迷,午夜發(fā)生腦疝,次日晨05∶00CT示出血量約54ml,占位效應(yīng)明顯

胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒在腦出血早期2次CT復(fù)查血腫增大多少屬擴(kuò)大,目前無明確定義。Brott認(rèn)為2次腦CT血腫體積之差>33%可確診。Kazui等用Roc曲線分析法認(rèn)為,第2、1次CT掃描血腫體積之差≥12.5cm3,即V2-V1≥12.5cm3或V2/V1介于1.4～2.5cm3之間可確診,其靈敏度為94.4%,特異度為95.8%。血腫擴(kuò)大發(fā)生率報(bào)告不一,從3%～36%不等胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒血腫擴(kuò)大的主要原因有兩種:一為繼續(xù)出血,指一次血管破裂出血后,出血處血管未閉,在一段時(shí)間內(nèi)血液從破裂處不斷滲漏出來,使血腫擴(kuò)大二為再出血,指一次出血血管已閉,出血停止,由于某種原因短期內(nèi)該處同一血管再次破裂而出血使血腫擴(kuò)大多數(shù)研究認(rèn)為起病后6h內(nèi)的血腫擴(kuò)大與繼續(xù)出血有關(guān),而6h后的血腫擴(kuò)大與再出血有關(guān)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒繼續(xù)出血或再出血的具體機(jī)制較復(fù)雜,可能有:1血壓升高2血管壁病損嚴(yán)重如合并淀粉樣血管病時(shí)3凝血機(jī)制異常4早期用大量脫水劑,導(dǎo)致血腫腔外彈性壓力低胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒預(yù)示血腫擴(kuò)大的因素有:1起病至入院時(shí)間短,首次作CT時(shí)間早,24h后再次CT檢查時(shí)血腫擴(kuò)大者多,因早期出血過程不穩(wěn)定,CT檢查所示的血腫大小不能說明血腫的最終實(shí)際大小2病前飲酒量:大量飲酒者依其量分小、中、大3組,血腫擴(kuò)大發(fā)生率分別為8.6%、15.3%、25.0%,且隨飲酒量增加而增加

胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒3血腫大小:在小、中、大、巨大血腫4組中,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率分別為6.5%、16.7%、21.4%、29.1%,且隨血腫量的增大顯著增加4血腫外形不規(guī)則:不規(guī)則的外形和圓形血腫比較分別為23.0%、10.4%,前者顯著高于后者,可能是多條動脈的活動性出血5纖維蛋白原水平低6其他:如早期不用止血藥、血壓過高[收縮壓≥200mmHg]和第一個(gè)48h內(nèi)血糖代謝紊亂[血糖≥7.83mmol/L,糖化血紅蛋白≥5.1%]等胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒出血性進(jìn)展性卒中的治療:1運(yùn)送病人要特別注意避免震動和顛簸;避免病人煩躁,必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥

2急性期尤其在6h內(nèi)應(yīng)酌情脫水,不宜太劇烈,因顱壓太低血腫內(nèi)外壓力差大易出血。但如血腫大、顱壓高、威脅生命的爆發(fā)型腦出血應(yīng)積極脫水胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒

3早期尤其在6h內(nèi)血壓過高者應(yīng)酌情降壓,因血壓高易出血。關(guān)于降壓幅度有研究認(rèn)為,在發(fā)病3d內(nèi),平均動脈壓降低<5%的人其發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血機(jī)會大;但降壓>20%的人神經(jīng)功能恢復(fù)較差,說明又影響了腦灌注,所以認(rèn)為高血壓腦出血急性期平均動脈壓降低5%～20%為宜4急性期尤其在1周內(nèi),因出血機(jī)會多尤其對有出血傾向者長期飲酒、肝功異常、血腫不規(guī)則,可用止血劑或抗纖溶劑胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫定義：高血壓性腦出血張力性血腫是指高血壓性腦出血在病初出血量不大，但在保守治療過程中，患者臨床癥狀加重，經(jīng)腦CT復(fù)查，可見高密度血腫影像周圍出現(xiàn)一定范圍的環(huán)形低密度改變，并伴有明顯占位效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能的進(jìn)行性損害胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫臨床病例：如圖3～5為入院時(shí)CT顯示輕度占位效應(yīng),當(dāng)時(shí)病人淺昏迷,后經(jīng)治療轉(zhuǎn)清;第9d后意識障礙又加重,12d時(shí)發(fā)生腦疝,復(fù)查CT示出血無增加且有所吸收,但占位效應(yīng)明顯加重,中線右移明顯胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床中高血壓性腦出血張力性血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)：（1）多見于中老年患者，原發(fā)性腦出血診斷為高血壓性腦出血（2）出血量多小于30ml,部位在內(nèi)囊附近，占位效應(yīng)輕，臨床癥狀和體征較輕（3）經(jīng)脫水等治療,高顱壓癥狀緩解,而在吸收期，高顱壓癥狀及意識障礙又重新出現(xiàn)，呈漸進(jìn)性加重，再行脫水治療，癥狀不再緩解胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫（4）復(fù)查頭部CT，見原血腫的高密度影明顯縮小，密度降低，邊緣模糊，其周圍出現(xiàn)新低密度、等密度的血腫影，或?yàn)榇蠓秶幕祀s密度血腫影，體積明顯增大，占位效應(yīng)亦明顯增重。增強(qiáng)掃描，血腫周圍有環(huán)狀強(qiáng)化影，環(huán)影明顯大于原血腫范圍，環(huán)影內(nèi)為液化的低密度血腫，環(huán)外為水腫（5）MRI檢查可確定診斷；（6）保守治療效果較差胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫發(fā)病機(jī)制：①在血腫吸收過程中,形成了類包膜樣結(jié)構(gòu),限制了液化血腫的吸收,導(dǎo)致血腫腔內(nèi)膠體滲透壓增加,周圍腦組織的水分進(jìn)入血腫腔內(nèi),使血腫呈現(xiàn)稀釋性、高張力性逐漸增大②包膜內(nèi)含有豐富的新生肉芽腫組織毛細(xì)血管或包膜內(nèi)外小的異常血管,因管壁脆弱,可反復(fù)出血或滲血,使血腫逐漸增大胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫血腫腔外水腫加重是由于:①血腫腔擴(kuò)大壓迫周圍腦組織,加之降血壓治療,使腔周圍腦組織持續(xù)缺血缺氧,加重腦水腫持續(xù)性細(xì)胞毒性腦水腫②血腫內(nèi)血液成分外滲,腔周圍組織內(nèi)滲透壓增高,加之其毒性作用引起B(yǎng)BB開放,通透性增加,加重腦水腫〔持續(xù)性血管源性腦水腫〕胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫治療：主要為手術(shù)治療為主胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、A69-year-0ldwomanpresentedwithcomplaintsofheadache.CTdetectedalow-densitycysticlesionwiththinringlikeenhancementinthetemporallobin1995.[Fig.1Aleft,B].Neurologicalexaminationdemonstratenoabnormalityexceptfo0rintermittentheadache,whichlastedapproximately30minutes.Follow-upCTandMRIrevealedasmallamountofhemorrhageinthecystin1996[Figs.1Acenterand2left].Cerebralangiogaphydemonstratednovascularabnormality.Herheadachebecamesevereandshortmemorydisturbanceappearedin1998.CTandMRIrevealedexpansionofthelesionbyafreshclot[Figs1Arightand2right],promptingthedecisiontoperformsurgicalremoval.胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、199519961998胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、19961998胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、

Whatisthediagnosis?Whatarethedifferentialdiagnosis?胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫1.概述慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫(chronicexpandingintracerebralhematoma，CEICH)是一種特殊類型的腦內(nèi)血腫,具有慢性進(jìn)展性發(fā)展的特性,臨床上多數(shù)以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)。1980年Reid等首次提出了慢性擴(kuò)展性血腫的概念’指出其是一種臨床病理的范疇。1981年Hirsh等首次報(bào)道了CEICH病例。隨著CT和MRI應(yīng)用的普及和對這一類型血腫認(rèn)識的提高，相關(guān)的報(bào)道也逐漸增多。有學(xué)者認(rèn)為CEICH的實(shí)際發(fā)病率應(yīng)該高于目前臨床的發(fā)現(xiàn)率胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫2.病因迄今為止，關(guān)于CEICH的病因有不同的觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隱匿性血管異常是CEICH發(fā)生的主要原因：這些異常包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈瘤、微小動脈瘤、血管淀粉樣變、動脈粥樣硬化以及不能分類的血管畸形，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷、高血壓、凝血機(jī)制異常和慢性炎癥也可引起CEICH，此外還有腦動靜脈畸形，伽瑪?shù)吨委熀笠约跋侔┠X轉(zhuǎn)移引起，也有部分病例沒有明確的病因依據(jù)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫3.病理特點(diǎn)大多數(shù)的CEICH中心為不同時(shí)期的出血，外周為厚度不均的完整包膜，少部分為單純的液化性出血ozzani等CEICH分為液化血腫型和包裹性擴(kuò)展型一般來說，病理檢查上可見包膜有兩層結(jié)構(gòu)：外層為膠原纖維及疏松結(jié)締組織；內(nèi)層為含有豐富毛細(xì)血管的纖維肉芽組織Terada等報(bào)告包膜可分三層：外層為薄層的纖維組織，中層為疏松的結(jié)締組織，內(nèi)層為含有小血管的肉芽組織胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫4.形成機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫和其代謝產(chǎn)物的持續(xù)刺激引起周圍腦組織的炎性反應(yīng)和膠質(zhì)增生，新生毛細(xì)血管和膠質(zhì)增生形成血腫的包膜，包膜中的新生血管，往往細(xì)胞連接的間隙較大，因而血液容易漏出血管進(jìn)入包膜或者血腫腔內(nèi)引起病灶擴(kuò)展性發(fā)展，同時(shí)業(yè)已存在的畸形血管也可以反復(fù)出血積聚于血腫腔內(nèi)形成擴(kuò)展性的特征，反復(fù)出血的刺激以及血液代謝產(chǎn)物的不斷刺激，使得血腫的包膜也變得越來越厚胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫5.臨床特征A.年齡和性別:CEICH可發(fā)生于任何年齡以中年和青年人多見,男性略多于女性,文獻(xiàn)上報(bào)道的CEICH最小為7個(gè)月,最大為72歲B.病程和起病方式:CEICH的病程相對較長,文獻(xiàn)上報(bào)告的病例病程為1周到10年,多數(shù)在3周以上,多數(shù)表現(xiàn)為緩慢加重的進(jìn)展性起病,當(dāng)發(fā)展到一定程度或者有新的出血時(shí),病情可突然加重胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫5.臨床特征C.好發(fā)部位:CEICH可發(fā)生在腦組織的任何部位,多發(fā)生于腦皮層下白質(zhì)內(nèi),以額葉,額頂葉最多見,其次為顳頂葉,頂枕葉,基底節(jié)區(qū),少數(shù)位于小腦半球和腦室內(nèi),腦干,也可為多發(fā)性D.臨床表現(xiàn):CEICH缺乏特征性的臨床表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)行性的顱內(nèi)壓升高,如頭痛,嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫等;癲癇發(fā)作也是常見的首發(fā)癥狀,少部分患者以偏癱,偏盲,精神癥狀,共濟(jì)失調(diào)等為首發(fā)表現(xiàn).臨床上CEICH的表現(xiàn)很象惡性腫瘤,容易誤診為膠質(zhì)瘤,顱內(nèi)腫瘤卒中壞死或者腦膿腫胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫6.影像學(xué)檢查A.CT掃描:CEICH在CT掃描上表現(xiàn)為圓形或者類圓形病灶,可以為高密度混合密度或者低密度影,增強(qiáng)掃描后病灶周圍可見類似于腦膿腫的環(huán)形強(qiáng)化病灶多數(shù)有明顯的占位效應(yīng),周圍的腦水腫程度依據(jù)病灶的大小和部位不同而有所差異,很容易診斷為膠質(zhì)瘤或者腫瘤卒中或者腦膿腫胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫6.影像學(xué)檢查B.MRI成像:1993年Roda等首次報(bào)道了CEICH的MRI表現(xiàn)出血性病灶由于時(shí)期不同,在MRI上也有不同的信號表現(xiàn),CEICH包膜內(nèi)多數(shù)為慢性出血,因此在T1+T2加權(quán)上都表現(xiàn)為高信號;如合并新鮮出血則可表現(xiàn)為等信號或者高等混雜信號;在T2加權(quán)上纖維性包膜表現(xiàn)為低信號或者無信號,增強(qiáng)掃描后,病灶內(nèi)部無強(qiáng)化表現(xiàn);血腫的包膜可有環(huán)形或者不規(guī)則的線形強(qiáng)化表現(xiàn)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫6.影像學(xué)檢查C.DSA:DSA檢查目的在于判斷有無血管畸形存在!CEICH在DSA上多數(shù)表現(xiàn)為無血管區(qū),而且存在的畸形血管也可能因?yàn)檩^小或者已經(jīng)被出血破壞或者血栓形成而不能顯示出來胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫7.治療和預(yù)后因?yàn)镃EICH可因包膜和或畸形血管的反復(fù)出血而表現(xiàn)為進(jìn)展性加重,因此只要患者的狀態(tài)允許確診后應(yīng)該積極開顱手術(shù)治療.手術(shù)不僅要清除血腫,而且要將包膜和可見到的隱匿性血管性病變也同時(shí)顯微切除,避免術(shù)后復(fù)發(fā)和再出血.Roda等指出術(shù)中還應(yīng)該對鄰近的腦組織仔細(xì)檢查.確認(rèn)有無畸形血管的存在,單純血腫穿刺治療不能解決包膜再出血的問題,因此目前已經(jīng)不作為手術(shù)治療的方法CEICH的治療效果并沒有預(yù)想的那么好胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用104預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用105需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好115六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2