中醫(yī)方劑學(xué)第講 瀉下劑

中醫(yī)方劑學(xué)第講瀉下劑第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義：凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便，瀉下積滯，攻逐水飲等作用，治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。屬“八法”中的“下法”。三、適用范圍：便結(jié)不通與水飲內(nèi)停所致的里實(shí)證。如：熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)等。二、立法依據(jù)：《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其下者，引而竭之”“其實(shí)者，散而瀉之”概述第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月寒下—里熱積滯實(shí)證。溫下—里寒積滯實(shí)證。潤下—腸燥便秘。逐水—水飲壅盛于里的實(shí)證。攻補(bǔ)兼施—里實(shí)積滯而正虛者。四、分類：第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1、用于表證已解，里實(shí)已成。若表證未解，里實(shí)已成，則應(yīng)視表里證的輕重，先表后里，或表里雙解。五、使用注意：5、注意飲食，油膩及不易消化的食物，不宜早進(jìn)，以免重傷胃氣。4、瀉下劑多為苦寒之品，易傷胃氣，中病即止，慎勿過劑。3、瀉下劑除潤下劑外，均屬峻猛，多年老體弱，新產(chǎn)血虧，病后傷津以及血虧者，慎用或先補(bǔ)后攻，或攻步兼施。孕婦忌用。2、兼有血瘀、蟲積或痰飲，分別配伍相應(yīng)藥物治之。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月寒下第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

大承氣湯《傷寒論》

組成：大黃15g厚樸12g枳實(shí)9g

芒硝6g

方歌：

大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)；

痞滿燥實(shí)四癥見，峻下熱結(jié)第一方。趣味記憶：小黃識譜。

（芒硝，大黃，枳實(shí)，厚樸）

用法：先煮枳樸，大黃后下，芒硝溶服。痞—自覺胸脘有悶塞壓重感；滿—脘腹脹滿，按之有抵抗感；燥—腸有燥糞，干結(jié)不下；實(shí)—腹痛拒按，大便不通；第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月里熱熾盛，傷陰化燥，燥屎內(nèi)結(jié)于腸中—濁氣填塞，腑氣不通—熱在陽明，旺于申酉時(shí)—熱擾心神—陽明主四肢，熱迫津液外泄里熱熾盛，熱盛傷津，燥熱內(nèi)結(jié)之體征—實(shí)熱與積滯互結(jié)腸中一、陽

明

腑

實(shí)

證大承氣湯主治大便不通脘腑痞滿腹痛拒按按之堅(jiān)硬有塊甚或潮熱譫語手中戢然汗出舌黃燥起刺或焦黑燥裂脈象滑實(shí)第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2、熱結(jié)旁流下利清水，色純青其氣臭穢臍腹疼痛按之堅(jiān)硬有塊熱厥痙病發(fā)狂3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病、發(fā)狂腑熱熾盛，積滯內(nèi)結(jié)不出，迫腸中津液從旁而出里熱津傷，燥屎積于腸中?！盁岱e滯閉阻于內(nèi)，陽氣被遏不達(dá)四肢—里熱傷津劫液，筋脈失于濡養(yǎng)—熱擾神明，心神浮越（通因通用）（異病同治）寒因寒用急下存陰第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月枳實(shí)—苦辛破結(jié)，導(dǎo)滯消痞，以消“痞”二者助硝黃推蕩積滯攻下熱結(jié)君大黃—苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃以祛“實(shí)”臣芒硝—咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤燥通便以祛“燥”二者相須為用，峻下熱結(jié)之力更強(qiáng)佐使厚樸—苦溫下氣，除滿消脹以除“滿”峻下熱結(jié)瀉有形之積滯消無形之痞滿第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月方名相同不同組成功效主治大承氣湯三方均用大黃蕩滌胃腸積熱，均可治療陽明腑實(shí)證。大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸大黃后下峻下熱結(jié)痞滿燥實(shí)俱備的陽明腑實(shí)重證。小承氣湯大黃、枳實(shí)、厚樸減枳樸量三藥同煎輕下熱結(jié)痞滿實(shí)而不燥的陽明腑實(shí)輕證。調(diào)胃承氣湯大黃、芒硝、甘草緩下熱結(jié)陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)而無痞滿之證。

三承氣湯比較表第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月邪熱與水飲結(jié)于胸中君大黃—苦寒峻下，蕩滌腸胃熱結(jié)臣芒硝—咸寒，潤燥軟堅(jiān)，助大黃破積散結(jié)，通腑瀉熱佐甘遂—苦寒尤善峻下瀉水逐飲并能泄熱散結(jié)與硝黃伍用以逐水瀉實(shí)熱，使結(jié)于胸中之水熱從二便而去瀉熱逐水大陷胸湯《傷寒論》心下痞滿而痛，甚則從心下至水熱互結(jié)水少腹硬滿而痛不可近氣不得通熱日哺小有潮熱—邪熱誤陷波及陽明，未達(dá)到腑實(shí)結(jié)短氣煩躁—邪熱擾及胸膈胸舌上燥而渴邪熱在胸，水飲證大便秘結(jié)互結(jié)津液不能敷布脈沉緊按之有力—邪盛于里而正不虛第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、本方為“急下存陰”之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點(diǎn)。2、可用于單純性的腸梗阻等病。3、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的比較：大承氣湯瀉下與行氣并重，主治痞滿燥實(shí)俱備的陽明腑實(shí)證。小承氣湯不用芒硝，枳實(shí)厚樸用量亦輕，其功輕下，主治痞滿實(shí)的陽明腑實(shí)輕證。調(diào)胃承氣湯其功緩下，主治陽明腑實(shí)證，燥實(shí)同見，而無痞滿之證者。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

溫下第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月大黃附子（細(xì)心）湯《金匱要略》組成：大黃9g附子9g細(xì)辛3g功用：溫陽散寒，通便止痛主治：寒實(shí)腹痛。猝然心腹脹痛，痛如錐刺，氣急，大便不通。方歌：大黃附子細(xì)辛湯，脅下寒凝疝痛方；

冷積內(nèi)停成實(shí)證，溫下寒實(shí)可復(fù)康。趣味記憶：

三物備急丸。

第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月寒脅下偏痛—虛寒之氣上逆里結(jié)積發(fā)熱—寒實(shí)內(nèi)結(jié)腸胃，陽氣內(nèi)郁寒陽腹腹痛便秘—里寒積滯內(nèi)結(jié)，陽氣不運(yùn)積氣痛手足不溫或厥逆—陽虛有寒不能達(dá)于四末滯不證苔白膩，脈弦緊—寒實(shí)內(nèi)結(jié)之體征內(nèi)運(yùn)溫通君附子—辛熱溫里，散寒止腹脅疼痛里便臣大黃—瀉下通便，蕩滌里實(shí)積滯散止佐細(xì)辛—辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒痛寒，合用以制大黃之寒性止痛第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月溫脾湯《備急千金要方》方歌：溫脾附子與干姜，甘草人參及大黃，寒熱并進(jìn)補(bǔ)兼瀉，溫通寒積振脾陽。用法：大黃后下。第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月溫脾湯《備急千金要方》便秘腹痛或久痢不止手足不溫脈沉弦脾陽不足，寒從中生，或喜食生冷致寒實(shí)冷積阻于腸間—寒主收引主痛—寒濕久留，冷積不化，損傷腸絡(luò)—脾陽不足不能達(dá)于四末—陽虛有寒，冷積內(nèi)停之體征冷積便秘證脾陽不足冷積內(nèi)停第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月使甘草—助人參補(bǔ)脾益氣；防大黃瀉下傷中；調(diào)和諸藥。溫補(bǔ)脾陽攻下冷積君附子—溫補(bǔ)脾陽，祛除寒邪大黃—瀉下攻逐積滯臣干姜—溫中助陽，助附子溫陽祛寒佐人參—甘溫，補(bǔ)脾益氣。與附子溫補(bǔ)陽氣以扶脾弱。助陽先益氣之意溫脾湯《備急千金要方》第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月潤下第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月麻子仁丸《傷寒論》組成：麻子仁15g

大黃12g

杏仁10g

枳實(shí)6g

厚樸9g

白芍9g組成：小承氣湯+麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜功用：潤腸瀉熱，行氣通便。主治：脾約證由于腸胃燥熱，脾津不足所致；脾為胃行其津液，胃中燥熱，脾受約束，津液不能四布，但輸膀胱故小便頻數(shù)；燥熱傷津，腸失濡潤，則大便秘結(jié)。腸胃燥熱，脾津不足，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)。方歌：麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍，

胃燥津枯便難解，潤腸瀉熱功效確。簡捷記憶：麻仁丸用小承氣，杏芍麻仁治便秘。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月麻子仁丸《傷寒論》—燥熱傷津，腸失濡潤胃中燥熱，脾受約束津液不布，但輸膀胱大便秘結(jié)小便頻數(shù)脾約證腸胃燥熱脾津不布腸失濡潤“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……是脾主為胃行其津液也。”

《素問?經(jīng)脈別論》第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月君麻子仁—質(zhì)潤多脂，滋脾潤腸，潤燥通便臣杏仁—利肺降氣，潤燥通便白芍—養(yǎng)陰斂津，柔肝理脾佐大黃—苦寒瀉熱，攻積通便

枳實(shí)—下氣破結(jié)以加強(qiáng)降泄涌便之力

厚樸—行氣除滿使蜂蜜—潤燥滑腸，調(diào)和諸藥潤腸瀉熱，行氣通便第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月津大便干燥津枯腸失濡潤津腸枯艱澀難出大腸傳導(dǎo)失司枯傳便年老或產(chǎn)后津虧血少腸導(dǎo)秘血虛便秘腸失濡潤燥失證大司君杏仁—滋腸燥，降肺氣而利大腸臣桃仁—潤燥滑腸，以助杏仁之力潤柏子仁—性多潤滑，潤肺治燥，治虛秘腸佐郁李仁—質(zhì)潤性降，潤滑腸道通專治腸胃燥熱，大便秘結(jié)便松子仁—潤五臟，治虛秘佐陳皮—理氣行滯，使氣形則大腸得以運(yùn)化使蜂蜜—助潤下之功五仁丸

《世醫(yī)得效方》第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月君肉蓯蓉—溫腎益精，暖腰潤腸溫潤臣當(dāng)歸—養(yǎng)血潤腸腎腸牛膝—補(bǔ)腎壯腰，善于下行益通枳殼—寬腸下氣而助通便精便佐升麻—清宣升揚(yáng)使清陽升而濁陰自降使?jié)蔀a甘淡泄?jié)?，入腎補(bǔ)虛配合枳殼使?jié)彡幗?，則大便得通濟(jì)川煎

《景岳全書》腎大便秘結(jié)，小便清長腎虛津虧，開合腎腸虛失司，腸失濡潤虛失便腰膝酸軟—腎虛失養(yǎng)骨髓不充津濡秘頭目眩暈—腎虛腦髓空虛虧潤證舌淡苔白，脈沉遲—腎虛之證第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月逐水第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月十棗湯《傷寒論》方歌：十棗逐水效堪夸，大戟甘遂與芫花，懸飲內(nèi)停胸脅痛，水腫腹脹用無差。四飲：痰飲—飲留胃腸懸飲—飲停胸脅溢飲—飲溢肌膚支飲—支撐胸膈第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月咳唾胸脅引痛心下痞硬干嘔短氣頭痛眩暈甚則胸背掣痛不得息舌苔滑，脈沉弦十棗湯《傷寒論》—水停胸脅，氣機(jī)被阻—水飲內(nèi)停氣結(jié)于胸—水飲內(nèi)結(jié)犯胃，胃氣上逆—水飲上迫于肺，肺失宣降—水飲內(nèi)結(jié)，泛溢上攻—清陽受阻，不能上升于頭—為飲為痛之體征1、懸飲2、實(shí)水一身悉腫，尤以下半身為重腹脹喘滿二便不利水停脘腹，氣機(jī)不利—水飲泛溢肌膚水飲壅盛于里

第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月攻逐水飲甘遂—苦寒有毒，善行經(jīng)遂絡(luò)脈之水濕大戟—苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪芫花—辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖三藥合用攻逐水飲之功甚著大棗—益脾緩中，防止逐水傷及脾胃；并緩和諸藥毒性，使邪去而不傷正使用注意：1、三藥為散，棗湯送服；2、從小量開始，清晨空腹服，服后下少明日加量；3、服藥得快利后，糜粥以保養(yǎng)脾胃。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月君甘遂峻下逐水，攻逐胸脅君臣相配大戟脘腹經(jīng)遂之水濕使水熱之邪行芫花從二便分消氣臣大黃、黑丑—蕩滌腸胃，瀉水泄熱逐青皮—疏肝氣而破氣散結(jié)水陳皮—行肺脾之氣而暢胸膈使氣暢水行腫消佐檳榔—下氣利水而破堅(jiān)使木香—疏利三焦而導(dǎo)滯輕粉—走而不守，逐水通便，協(xié)助諸藥分消下泄舟車丸《丹溪心法》水腫鼓脹，腹大水熱內(nèi)壅，氣機(jī)阻滯，二便水氣腫二便不利俱閉，水熱壅盛，無從走泄熱機(jī)水口渴氣粗—水熱內(nèi)壅，氣逆不下，津液不布內(nèi)阻脹脈沉數(shù)有力—水熱壅結(jié)于里，正氣不虛壅滯證第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月攻補(bǔ)兼施第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月自利清水或大便秘結(jié)