Game13未成年人用戶家長監(jiān)控服務申請書

Game13未成年人用戶家長監(jiān)控服務申請書北京金剛游科技有限公司：本人發(fā)現(xiàn)被申請人是北京金剛游科技有限公司（下稱“Game13”）運營的下列網(wǎng)絡游戲的用戶，請Game13按照國家新聞出版總署頒布的《網(wǎng)絡游戲未成年人防沉迷系統(tǒng)》對被申請人的下列游戲賬號實施限制措施：網(wǎng)絡游戲名稱游戲賬號游戲角色名稱經(jīng)常登錄地點常用IP地址（可選）□網(wǎng)吧□家□其他□網(wǎng)吧□家□其他□網(wǎng)吧□家□其他被申請人的其他情況（可選）申請人與被申請人關系：申請人（附件1）姓名性別民族聯(lián)系電話QQ號碼電子郵箱住所郵政編碼被申請人（附件2）姓名性別民族聯(lián)系電話QQ號碼電子郵箱住所郵政編碼雙方關系申請人是被申請人的家長，雙方是監(jiān)護人與被監(jiān)護人的關系（附件3）申請實施限制措施：□措施A根據(jù)監(jiān)護人意愿屏蔽相關游戲應用登陸。□措施B登錄、修改密碼等操作將發(fā)通知郵件至申請人電子郵箱：。本人承諾：本人將及時主動地按貴公司之需要向貴公司提供與被申請控制帳號（“被申請帳號”）有關的證據(jù)材料，并保證其真實有效性。若第三方對本人申請控制的帳號提出權屬異議，本人同意并授權貴公司向該第三方或法院提供本人提供給貴公司的材料。本人了解并承諾：貴公司對被申請帳號的調(diào)查和控制措施均是應本人申請所為，本人自愿承擔貴公司因?qū)Ρ簧暾垘ぬ柌扇〈胧┰馐艿娜魏螕p失（包括但不限于罰款、訴訟費用、民事賠償?shù)龋Ｌ卮松暾垺? 申請人(手寫簽名)： 年月日

附件1＊請將申請人的證件復印到此單元格(身份證及戶口本)

附件2＊請將被申請人的證件復印到此單元格(身份證及戶口本)

附件3監(jiān)護法律關系證明北京金剛游科技有限公司：姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號：。與姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號：。是關系，在法律上屬于監(jiān)護人與被監(jiān)護人的關系。如有疑問，請與我局（所）民警（姓名）聯(lián)系：警官證號：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：特此證明?！痢痢凉簿帧痢痢僚沙鏊ㄉw章）二○一○年月日申請人（手寫簽名）：被申請人（手寫簽名）：附件4賬號歸屬權聲明北京金剛游科技有限公司：姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號：。是北京金剛游科技有限公司（下稱“Game13”）運營的下列網(wǎng)絡游戲的用戶，賬戶信息屬實：網(wǎng)絡游戲名稱游戲賬號游戲角色名稱本人承諾上述信息一切屬實，且上述賬號確為申請人所監(jiān)護人所有或注冊，如因上述聲明虛假而導致北京金剛游科技有限公司遭受第三人投訴、追訴的，一切責任由申請人承擔。申請人（手寫簽名）：被申請人（手寫簽名）：二○一○年月日附件5授權書北京金剛游科技有限公司： 本人姓名：性別：民族：身份證號碼：，本人在此聲明：如貴公司按照本人申請要求對被監(jiān)護人姓名：性別：民族：身份證號碼：所使用的游戲帳號（“被申請帳號”）采取控制措施或其他調(diào)查措施后，一旦有第三人對貴公司的行為提出異議，本人同意并授權貴公司將本人的真實身份資