第四章臨床常見功能障礙的康復(fù)護理四課件

第四章

臨床常見功能障礙的康復(fù)護理（四）衡陽市中醫(yī)醫(yī)院肖振華第九節(jié)皮膚的康復(fù)護理【概述】（一）概念

壓瘡（pressuresores）身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel

壓瘡（pressuresores）指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。故又名“壓力性潰瘍”（二）病因常見病因

壓力因素

潮濕等刺激

營養(yǎng)狀況年齡因素

其他因素1.壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮2.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。3.營養(yǎng)狀況營養(yǎng)攝入不足蛋白質(zhì)↓脂肪↓肌肉萎縮皮下脂肪↓血液循環(huán)障礙壓瘡壓力4.年齡因素年齡增加皮膚松弛皮下脂肪萎縮彈性減退皮膚變薄皮膚易損性↑壓瘡壓力【評定】正常皮膚組織學(xué)壓瘡的臨床分期NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期（淤血紅潤期）：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期（炎性浸潤期）：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期（淺度潰瘍期）：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期（壞死潰瘍期）：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。可疑的深部組織損傷

患者照片階段Ⅰ(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態(tài)”。Ⅰ期壓瘡剖面圖和圖片階段Ⅱ(StageⅡ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片階段Ⅲ(StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不明確分期的患者照片壓瘡的評定1.美國壓瘡學(xué)會分類分類表現(xiàn)Ⅰ度壓瘡局部皮膚紅斑，皮膚完整Ⅱ度壓瘡皮膚損害涉及表皮或真皮層，可見皮損或水泡Ⅲ度壓瘡皮膚損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界組織，可見較深創(chuàng)面Ⅳ度壓瘡損害廣泛，涉及肌肉、骨骼和結(jié)締組織2.壓瘡的局部評估（1）壓瘡的大小及深度測量表面最寬、最長處身體縱向為長，橫向為寬。測量傷口：

記錄：

長×寬×深cm（2）傷口潛行的測量：潛行----指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴。（1）測量方法：同深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如3～6點間2cm潛行。（3）壓瘡的滲出液評估（一）量的評估無滲出：24小時更換的紗布是干燥的。少量滲出：24小時滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：

24小時滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：

24小時滲出量＞10ml，每日更換紗布＞3塊。（二）滲液顏色澄清：通常被認為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物灰色或藍色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)（4）壓瘡基底組織的評估1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。過長：高出皮膚平面（4）壓瘡基底組織的評估2腐肉：松散，呈黃色，失去活力3壞死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色記錄：百分比25%、50%、75%、

100%（5）傷口周圍皮膚情況1.水腫2.傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。3.傷口周圍的組織硬度4.周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著（6）疼痛疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇础ｉL期，偶爾，換藥時，從不。（7）傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛?

肉芽易破碎、流血?

肉芽組織停止生長?

滲液增加?

氣味惡臭?

皮膚周圍可有濕疹?

傷口細菌培養(yǎng)陽性全身癥狀：發(fā)熱、血白細胞數(shù)升高附：傷口記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．3.Shea分級①損害涉及表皮，包括表皮紅斑或脫落；②損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界組織；③損害涉及皮下脂肪和深筋膜；④損害涉及肌肉，深達骨骼；⑤損害涉及關(guān)節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰道或膀胱），形成竇道。4.壓瘡危險因素的評估項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法行動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。（1）Braden評分法（2）Norton評分法項目4分3分2分1分營養(yǎng)狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒冷漠模糊昏迷活動自由活動扶助行走依賴輪椅臥床不起運動完全自主輕度受限重度受限運動障礙排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁分數(shù)：5-20分：中度危險：12-14分；高度危險：12分以下；18~20分，提示發(fā)生壓瘡的危險性約為50%。適于老年人。【康復(fù)護理】（一）護理評估1.易患人群的評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者1肥胖患者2老年、體弱、營養(yǎng)不良患者33水腫患者41.易患人群的評估疼痛患者5石膏等固定患者6大、小便失禁患者37發(fā)熱患者8使用鎮(zhèn)靜劑的患者392.易患部位的評估仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱椎體隆突處、骶尾部、足跟部。2.易患部位的評估側(cè)臥位：耳、肩、大轉(zhuǎn)子、膝內(nèi)外側(cè)、踝內(nèi)外側(cè)。俯臥位：前額、下頜、肩、髂嵴、男性生殖器部位、髕骨、足背、趾坐輪椅：手（外傷或推輪椅時磨擦）、坐骨結(jié)節(jié)、腳后跟。（二）護理診斷/問題1.潛在的并發(fā)癥——壓瘡2.皮膚完整性受損（三）康復(fù)護理措施1.壓瘡的預(yù)防措施壓瘡要以預(yù)防為主，對皮膚情況有預(yù)見性?！绢A(yù)防原則】四勤原則①勤翻身②勤護理③勤減壓④勤整理合理飲食調(diào)節(jié)+（1）避免局部組織長期受壓①勤翻身②勤減壓+臥位一般2小時翻身一次，坐位15~30min做一次抬臀減壓動作。（示范）發(fā)紅要縮短變換時間。做好交班：時間、體位、皮膚情況、簽全名記錄在皮膚護理單。床上減壓輪椅減壓輪椅減壓（2）局部按摩按摩手法：變換體位后，護理人員使用大、小魚際肌緊貼患者受壓部位皮膚，用力適度，避免摩擦，每個部位按摩5~10min。出現(xiàn)反應(yīng)性皮膚充血（短時受壓）或持續(xù)性皮膚發(fā)紅（長時受壓，軟組織壞死）不按摩。（3）使用防護用具電動翻身床醫(yī)用氣墊床用于骨突部的氣圈用于臀部的氣圈（4）避免摩擦力與剪切力平臥位，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30°；半臥位時，為防止身體下滑移動，可在足底部放一木墊，并屈髖30°，于腘窩下襯墊軟枕；長期坐位，應(yīng)適當(dāng)約束，防止患者身體下滑；協(xié)助患者翻身、更換床單及衣褲時，必須抬起患者身體，避免拖、拉、拽等動作，避免形成摩擦力而損傷皮膚；使用便盆時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒以滑石粉，防止擦傷皮膚。（5）保護患者的皮膚保持患者皮膚清潔干燥保持床單和衣物的清潔干燥①每日清水清潔皮膚，避免使用刺激性強的清潔劑，且不可用力擦拭②易出汗部位如腋窩、腘窩、腹股溝等，可使用爽身粉③大小便失禁者，應(yīng)及時清洗干凈，局部涂以凡士林軟膏保護、潤滑皮膚④小孩要勤換尿片①內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；②床單整潔平整、無皺折、無碎屑③對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時更換衣服和床單（6）增進患者營養(yǎng)①高蛋白、高熱量、高維生素飲食②補充鋅、VitC③保持水電解質(zhì)平衡（7）鼓勵患者活動鼓勵患者積極主動活動，防止并發(fā)癥2.壓瘡的護理1積極治療原發(fā)疾病2增加全身營養(yǎng)3加強局部治療和護理壓瘡傷口愈合的過程傷口愈合主要由新生的毛細血管和纖維母細胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。壞死期清創(chuàng)期肉芽期表皮形成期傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點？傷口濕性愈合理論1962年創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍（濕性愈合理論和閉合性敷料）Lock(1979)證實保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，細胞的有絲分裂速度增加108%。傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉環(huán)境濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料壓瘡各期敷料的選擇清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉銀離子敷料泡沫敷料潰瘍貼、透明貼潰瘍貼、透明貼內(nèi)層敷料外層敷料可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。I期（淤血紅潤期）壓瘡處理1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。I期（淤血紅潤期）壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）Ⅱ期（炎性浸潤期）壓瘡的處理⒈保護皮膚，避免感染⒉正確處理水泡⒊消炎、促進血液循環(huán)⒋減少滲出，促進吸收Ⅱ期壓瘡—水皰的處理A、小水皰：＜5mm處理方案：保護皮膚，避免感染。應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時間：5~7天（無脫落、滲漏時）Ⅱ期壓瘡—水皰的處理B、大水皰：＞5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪一小缺口—涂皮維碘—優(yōu)拓—方紗/棉墊更換時間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時間：5~7天Ⅱ期壓瘡—滲出液的處理傷口滲液少----水膠體敷料

更換時間：5-7天傷口滲液多----藻酸鹽敷料、泡沫類敷料

更換時間2-7天Ⅲ期（淺度潰瘍期）-